13-3、血吸虫

《人体寄生虫学》人民卫生出版社 第9版 第十三章血吸虫

13-3、裂体吸虫（血吸虫）

• 形态
  • 成虫（雌雄异体）
    • 形状：圆柱形，似线虫，雄虫10-20mm,乳白色，背腹扁平，腹吸盘以下虫体两侧向腹面卷曲，卷曲形成的沟槽称抱雌沟。雌虫12-28mm圆柱形，前细后粗，常居住于抱雌沟中，与雄虫呈合抱状态，雌灰褐色
    • 吸盘：口、腹吸盘位于虫体前端，腹吸盘雌不如雄明显
    • 消化系统：口、食管、肠管等。肠在腹吸盘后缘水平处分2支，延伸至中部为单一的盲管
    • 生殖系统
      • 睾丸、输出管、输精管、储精囊和生殖孔（腹吸盘后）。睾丸7个，串珠样
      • 中部卵巢、输卵管、卵黄管、卵模、梅氏腺、子宫（开口于腹吸盘下方的生殖孔）
  • 虫卵
    • 淡黄色、椭圆形、卵壳厚薄均匀，无卵盖，卵盖一侧有逗点状小棘，内有毛蚴，毛蚴和卵壳间常见大小不等圆或椭圆形滴油状毛有分泌物。电镜下可见卵壳与外界相通
  • 毛蚴
    • 游动为长椭圆形、静止为梨形。腺体分泌物中含有中性黏多糖、蛋白质和酶等物质，为可溶性虫卵抗原（SEA）的主要成分，未孵出前可经卵壳的微孔释出
  • 尾蚴
    • 叉尾型，外被是一层多糖膜，称糖萼，腹吸盘位于体部后1/3、肌肉发达强吸附力。
    • 腹吸盘前2对为前钻腺，内含钙、碱性蛋白和多种酶类，具有粗大嗜酸性分泌颗粒；后为3对后钻腺，内含丰富的糖蛋白和酶，具较细嗜碱性颗粒
  • 童虫：尾蚴钻入宿主皮肤脱尾，进血移行至寄生部位
• 生活史
  • 卵、毛蚴、母胞蚴、子胞蚴、尾蚴、童虫、成虫6阶段
  • 宿主：终宿主：人或其他多种哺乳动物，中间宿主为淡水螺类
  • 寄生部位：成虫寄生于人和多种哺乳动物的门脉-肠系膜静脉系统，雌虫在肠系膜下层静脉末梢内产卵
  • 过程：随粪便排入水的卵→毛蚴孵出→钻螺孵出成千上万同性别尾蚴→皮肤接触入宿主→童虫→入血管或淋巴管→右心到肺→左心入体循环→肠系膜动脉穿毛细血管→肝门静脉→发育到性器官初步分化→雌雄合抱→肠系膜静脉及直肠静脉寄居、交配、产卵
  • 总结3阶段：皮肤到肺→肺到肝内门静脉→肝到肠系膜静脉
  • 内外环境：清水孵化
• 营养和代谢
  • 营养来源于宿主
  • 血吸虫的体壁和肠道是血吸虫吸收营养的两个界面
  • 吞食红细胞，血吸虫肠道内的棕黑色物质是红细胞消化后的残存物
  • 主要能量来源是依赖糖酵解，其次是三羧酸环有氧代谢
• 致病
  • 不同虫期释放的抗原均能诱发宿主产生一系列免疫病理变化
  • 尾蚴
    • 尾蚴性皮炎：入侵部位的小丘疹，伴有瘙痒，重复接触尾蚴反应渐严重，可伴有全身水肿及单核细胞浸润。Ⅰ、Ⅳ型超敏反应
  • 童虫
    • 穿破肺脏毛细血管→点状出血
    • 分泌物、排泄物引起的超敏反应：潮热、背痛、咳嗽、食欲减退甚至腹泻、白细胞特别是嗜酸性粒细胞增多等症状
  • 成虫
    • 寄生于血管、短距离移动：静脉内膜炎
    • 代谢物，分泌、排泄物和更新的标膜→免疫复合物→Ⅲ型超敏反应
  • 虫卵（主要的治病虫期）
    • 主要沉积在宿主的肝脏及肠壁等组织的小静脉内
    • 虫卵释放可溶性虫卵抗原→抗原呈递细胞→Th细胞→产生淋巴因子→淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、浆细胞趋向聚集在虫卵周围→虫卵肉芽肿（Ⅳ型超敏反应）称虫卵结节→反复炎症刺激→纤维化破坏肝肠组织结构→慢性血吸虫病
    • 急性期肉芽肿液化→嗜酸性脓肿，虫卵周围出现浆细胞伴以抗原-抗体复合物沉着，称何傅礼现象
    • 肝脏中虫卵沿门静脉分支（窦前静脉）分布→纤维组织沿周围伸展引起干线型肝纤维化
    • 窦前静脉的广泛阻塞→门脉高压→肝脾肿大，腹壁、食管及胃底静脉曲张，上消化道出血及腹水→肝脾型血吸虫病
• 临床表现
  • 急性血吸虫病
    • 常见于初次感染者，慢性再次大量感染尾蚴，大多于感染后5-8周出现症状（卵内毛蚴释放抗原进血循环）
    • 血清病样综合征
      • 抗原过剩→抗原抗体复合物
      • 畏寒、发热、淋巴结及肝肿大；脾肿大见于重症感染
    • 肠壁脓肿破溃
      • 腹痛、腹泻、粘液血便
    • 呼吸系统
      • 干咳、偶见血丝痰、气促、胸痛、X线可见点状、云雾状或雪花状浸润性阴影，月余出现2-3月消失
    • 除皮疹，还可能有荨麻疹（肺吸虫也有）
  • 慢性血吸虫病
    • 由于肠壁纤维化查粪便不易查到虫卵
    • 急性期症状消失而未经治疗、经反复轻度感染而获得免疫力的患者
    • 隐匿型间质性肝炎或慢性血吸虫性结肠炎
    • 隐匿型（无症状）：少数可有轻度的肝或脾肿大，肝功能正常
    • 有症状：慢性痢疾或慢性腹泻，间歇性出现，肝肿大常见，脾脏轻度
  • 晚期血吸虫病
    • 肝硬化后出现门脉高压综合征、严重生长发育障碍或结肠显著肉芽性增生的血吸虫患者
      • 干线型肝硬化
    • 分类
      • 巨脾型
      • 腹水型
        • 容易出现黄疸
      • 结肠增殖型
        • 可能并发结肠癌
      • 侏儒型
        • 罕见，肝吸虫也有
    • 主要并发症
      • 上消化道出血和肝性昏迷
      • 50%以上的死于上消化道出血：食管下段或胃底静脉
      • 中国并发乙型肝炎的比率较多
  • 异位血吸虫病
    • 常见肺和脑，其次为皮肤、甲状腺、心包、肾、肾上腺皮质、腰肌、疝囊、生殖器及脊髓等组织或器官
• 免疫
  • 抗原：排泄/分泌抗原来源活的虫体，是活虫体存在标志，可作为免疫诊断的生物标志物。血吸虫排泄/分泌抗原和抗循环抗原的短程抗体是血吸虫活动性感染诊断的重要靶标
  • 免疫应答
    • 固有免疫：ADCC的主要作用对象是幼龄童虫，因此再感染时童虫被清除的部位主要在皮肤和肺脏
    • 获得性免疫：对再次入侵的童虫具有一定的杀伤作用，而对原发感染的成虫不起杀伤作用。即原发感染继续存在，对再感染具有一定免疫力的伴随免疫
  • 免疫调节：Th2型免疫应答，从而造成宿主免疫下调，使感染出现慢性化
  • 免疫逃逸
• 实验诊断
  • 病原学检查
    • 粪便检查法：改良加藤法、尼龙袋集卵法
    • 毛蚴孵化法；直肠镜活组织检查
  • 免疫学检查(1) 环卵沉淀试验（COPT) (2)间接血凝试验（IHA) (3)酶联免疫吸附试验（ELISA) (4)间接荧光抗体实验（IFAT)
• 流行（地方性）
  • ①传染源：人、多种家畜及野生哺乳动物（病人和疯牛使最重要的传染源）； ②传播途径：3个重要环节---含有虫卵的粪便污染水体、水体存在钉螺、人群接触疫水； ③易感者：都易感，流行区再感染随年龄增加降低
• 防治
  • 控制传染源：吡喹酮为首选药
  • 切断传染途径：①灭螺②粪便管理③安全供水
  • 保护易感者