医学临床思维导图

医学临床之妇产科高血压思维导图，包括妊娠高血压疾病的分类、简介、诊断和治疗及预防等内容，适用于临床医学。

妊娠期高血压疾病

• 简介
  • 概念
    • 妊娠高血压疾病是指妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫（好发）以及妊娠合并慢性高血压和慢性高血压并发子痫前期
  • 发病情况
    • 妊娠高血压疾病的发生率为5%～12%，在世界范围内，10%～15%孕产妇因为直接产科因素引发的死亡与子痫前期/子痫有关。
  • 病因
    • 病因与发病机制不清楚，
    • 子痫前期-子痫的发病机制可能与以下因素有关
      • 子宫-胎盘结构发育异常
      • 炎症免疫过度激活
      • 血管内皮细胞受损
      • 遗传因素
      • 营养缺乏
  • 高危因素
    • 孕妇年龄小于18岁或大于40岁
    • 多胎妊娠
    • 体质指数（BMI）≥28 kg/m2
    • 妊娠期高血压疾病史及家族史
    • 存在内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括慢性高血压、慢性肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）
    • 初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年
    • 血栓疾病史
    • 体外受精胚胎移植受孕
    • 肥胖、营养不良
• 分类
  • 妊娠期高血压
    • 妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140 mm Hg 和（或）舒张压≥90 mmHg，在产后12周内可恢复正常尿蛋白检测阴性
    • 收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压
  • 子痫前期
    • 妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg（或）舒张压>90 mmHg
      • 伴有尿蛋白≥0.3 g/24小时，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白阳性（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）
      • 不伴有蛋白尿，但合并下列任何一项者： 血小板减少（血小板<100×109/L）；肝功能损害；肾功能损害；肺水肿；新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
    • 重度子痫前期
      • 收缩压≥160mmHg，或者舒张压≥110mmHg
      • 血小板＜100×10 9/L
      • 出现右上腹或者是上腹部疼痛，同时出现肝功能损害，转氨酶水平较正常值升高两倍以上
      • 出现肾功能损害
      • 胎盘功能异常，会导致胎儿生长受限
      • 肺水肿
      • 新发生的脑功能或者是视觉障碍，比如像头痛、视力模糊或者是重影、复视等
  • 子痫
    • 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。
  • 慢性高血压并发子痫前期
    • 慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，怀孕20周后出现尿蛋白
    • 妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加
    • 孕期血压进一步升高
    • 出现血小板减少<100×109/L
    • 出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。
  • 妊娠合并慢性高血压
    • 既往存在的高血压
    • 在妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，妊娠期无明显加重
    • 妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后
• 诊断
  • 病史
    • 怀孕前是否有高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病等病史
    • 怀孕后高血压、蛋白尿、头痛、视物模糊、上腹疼痛、少尿、抽搐等症状出现的时间，严重程度
    • 是否有妊娠期高血压疾病病史或家族史
  • 症状
    • 血压升高 同一手臂至少2次测量的收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，两次测量之间应休息间隔6小时以上。
    • 蛋白尿 在排除肾脏或自身免疫性疾病后，检查清洁中段尿标本时可发现尿蛋白阳性或24小时尿蛋白定量≥0.3g。
    • 重度子痫前期
      • 右上腹或上腹部疼痛
      • 头痛、视物模糊等
      • 贫血、黄疸
      • 肺水肿、心力衰竭
      • 羊水过少、胎儿窘迫、或胎死宫内
    • 子痫
      • 全身强直阵挛性癫痫或昏迷。发病时，患者突然意识丧失，常伴有尖叫。
      • 手臂、腿、胸部和背部的肌肉则变得僵硬。在肌肉强直期，患者可能开始出现嘴唇发紫。
      • 抽搐结束，患者进入发作后期，最后处于深睡眠，呼吸深，然后逐渐清醒
  • 辅助检查
    • 尿蛋白检测
    • 尿常规、尿比重检测
    • 血液检查
    • 肝功能测定
    • 肾功能测定
      • 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于与慢性高血压的鉴别诊断。
    • 子宫动脉多普勒血流检测
    • 产科超声检查
  • 鉴别诊断
    • 癫痫
    • 慢性肾炎
    • 脑炎
• 治疗及预防
  • 预防
    • 对于钙摄入低的人群(<600mg/d)，建议适当补钙(1.5~2.0g/d)以预防子痫前期~的发生
    • 在妊娠早中期(妊娠12~16周)开始服用阿司匹林，可维持到孕34周。
      • 对存在子痫前期复发风险如存在子痫.前期史(尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史)，有胎盘疾病史(如胎儿生长受限~、胎盘早剥病史等)，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者
    • 妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。
    • 娠前积极控制体重，BMI控制在18.5~25.0 kg/m2,以减小再次发病风险并利于长期健康
  • 治疗
    • 疗目的是控制病情，延长孕周，尽可能保障母子安全
    • 妊娠期高血压：一般采用休息、镇静、对症等处理，酌情给予降压治疗
    • 子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。
    • 子痫：需要及时控制抽搐的发作，防治并发症，经短时间病情控制后及早终止妊娠。
    • 妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生
    • 慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗
  • 严重并发症
    • HELLP综合征
      • 以溶血、肝酶水平升高及血小板减少为特点，典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体重骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型。确诊主要依靠实验室检查。
    • 早产
    • 胎盘早剥
    • 胎儿生长受限