外科 第九章 损伤病人的护理

外科护理学第九章损伤病人的护理知识整理，主要包括总论、烧伤、创伤三大知识板块。

外科 第九章 损伤病人的护理

• 1. 总论
  • 损伤概念
  • 原因：①机械性因素：锐器切割②物理性因素：高温、激光③化学性因素：强酸④生物性因素：毒蛇
• 2. 创伤
  • 概念
  • 分类
    • 按伤后皮肤完整度：皮肤无破损称闭合伤；皮肤破损称开放伤
    • 按受伤部位
    • 按伤情轻重：轻、中、重
  • 病理生理局部反应
    • 局部反应：主要表现为创伤后炎症反应，3~5日消退。
    • 全身反应：非特异性应激反应。①神经-内分泌系统反应 保证重要脏器的灌输；②体温变化 发热；③代谢增强；④免疫反应 对感染的易感性增强
    • 组织修复和创伤愈合
      • 修复过程包括三个阶段，互相区分联系：①炎症反应阶段：立即发生，持续3~5日；②组织增生和肉芽形成阶段③组织塑性
      • 伤口愈合分为一级愈合、二级愈合。一级创伤程度轻、范围小、无感染；二级重、大、有。
      • 影响愈合的因素最主要的是感染，还有年龄、营养、大量使用增生抑制剂等。
  • 临床表现
    • 局部表现：①疼痛、②肿胀、③功能障碍、④伤口和出血
    • 全身表现
      • 体温升高，尿量减少
      • 全身炎症反应综合征（SIRS):创伤后释放的炎症介质、疼痛、精神紧张和血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和细胞等方面的异常。
        • 防御性应激过度“免疫亢进”转变为严重全身损害的的临床综合征（MODS)；创伤、感染、休克都可引起
        • 主要表现：①体温过高（＞38℃）或过低（＜36℃），②脉搏微弱、脉率过快、心率不齐，脉缩压和脉压过低，面色苍白或口唇、肢端发绀，③意识障碍，呼吸急促、困难。
  • 辅助检查：①实验室检查：血常规判断失血、感染；尿常规；血清电解质 ②影像学检查：X线有无骨折；③诊断性穿刺和导管检查。
  • 处理原则：现场急救，优先抢救生命
  • 护理诊断：
    • 体液不足 与伤后失液、失血有关。
    • 疼痛 与创伤和局部炎症反应、伤口感染有关。
    • 组织完整性受损 与组织器官受损、结构破坏有关。
    • 潜在并发症：休克、感染、挤压综合征。
  • 护理措施
    • 1.急救护理：优先抢救生命。（判断快、抢救快、转送快）
      • ①呼吸通气术：保持呼吸道通畅，清理口鼻，给氧；纠正呼吸紊乱。
      • ②心肺复苏
      • ③止血：手指压迫、止血带。恢复血循环，开放静脉通路，及时补液。
      • ④包扎：一般用无菌敷料或清洁布料包扎，如腹腔内脏脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，以防污染。
      • ⑤固定：就地取材，局部制动固定。（扭伤也应制动）
      • ⑥搬运：体位：半卧位/侧卧位，抬高患肢。
    • 维持有效循环血量：止血后尽快进行，开放2~3条静脉通路，补液、输血
    • 病情观察:生命体征是否平稳。
    • 缓解疼痛：制动，镇静、镇痛药物。
    • 妥善护理创面:
      • 开放性损伤
        • 清洁伤口：消毒后直接缝合
        • 污染伤口:清创术，清洗、扩创、缝合。清创时间越早越好，6~8h为最佳时间。
        • 污染伤口：引流，控制感染
      • 闭合性损伤：①抬高、放平患肢；②12h内冷敷，加压包扎，减少局部组织出血肿胀③12h后热敷、理疗、药物外敷，促进水肿炎症吸收。
      • 手术、创伤、感染后发生的一系列应激反应，特点：分解代谢增强、合成代谢降低
        • 1 、静息能量消耗增加 2 · 高血糖，伴胰岛素抵抗 3 、蛋白质分解加速 4 · 脂肪分解增加 5 、水、电解质及酸碱平衡失调
    • 并发症护理：观察伤口情况
      • 感染：抗生素
      • 挤压综合征：凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。又称Bywaters综合征。
        • 提示发生的表现：当局部压力解除后，出现肢体肿胀、压痛、肢体主动及被动牵拉活动引起疼痛、皮肤温度下降、感觉异常、弹性减弱，24h内出现茶褐色尿或血尿等改变
        • 处理：①早期患肢禁止抬高、按摩及热敷②切开减压，清除坏死组织③碱化尿液，应用碳酸氢钠及利尿药④肾衰竭进行透析
    • 心理护理及健康教育
• 3. 烧伤
  • 概念
  • 临床分期
    • 体液渗出期（休克期）：立即出现体液渗出，6~8h最快，8h达到高峰，易发生低血容量性休克。表现口渴、血压下降等。
    • 急性感染期（感染期)：渗出液回吸收开始（48h），坏死组织及渗出液中致病菌大量繁殖，引发局部或全身感染。表现：体温骤升骤降、呼吸急白细胞计数骤升骤降。
    • 创面修复期
    • 康复期
  • 伤情判断
    • 烧伤面积
      • 中国新九分法：大面积（三三三，五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一）
      • 手掌法：小面积。病人自己，五指并拢，单掌1%。
    • 烧伤深度：3度4分法
      • Ⅰ度及浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度为深度烧伤。
    • 烧伤严重程度判断：烧伤总面积计算不包括Ⅰ度烧伤
      • 轻度烧伤：Ⅱ°总面积＜10%
      • 中度：Ⅱ°11%~30%或Ⅲ°＜10%
      • 重度：总面积31%~50%或Ⅲ°11%~20%，或发生休克、吸入性损伤、复合伤。
      • 特重：总＞50%，或Ⅲ＞20%，或较重吸入性损伤、复合伤
    • 吸入性损伤（呼吸道烧伤):诊断依据：吸入火焰、蒸汽、化学性烟尘引起的呼吸系统疾病②现场封闭③口鼻颈常有深度烧伤④有呼吸道刺激症状：咳炭末样痰、呼吸困难、声音嘶哑、哮鸣音。
  • 处理原则：
    • 现场急救：①迅速脱离热源②保护创面③保持呼吸道通畅④现场输液，适量口服淡盐水或烧伤饮料，酌情使用镇静镇痛药物。
    • 防治休克：液体疗法--静脉补液。
      • 补液总量：（1）伤后第一个24h：（Ⅰ°+Ⅱ°）总面积*kg*1.5+2000；第二个24h：胶体液和电解质为第一个24h的一半。
      • 补液种类：胶：晶=1：2，大面积和小儿=1：1；胶体首选血浆，电解质溶液首选平衡溶液，生理需要量5%~10%葡萄糖注射液。
    • 处理创面:
      • 初期清创：清洗、消毒、清理。水疱抽吸
      • 包扎疗法：适用于小面积和四肢
      • 暴露疗法：头面、会阴、大面积、严重者
      • 手术疗法：深度烧伤；去痂（切痂、削痂）、植皮。
    • 防治感染:①改善机体防御功能，积极纠正休克；②正确处理创面③合理及早应用抗生素
  • 护理诊断
    • 有窒息的危险 与头面部、呼吸道、胸部烧伤有关。
    • 体液不足 与烧伤面渗出液过多，血容量减少有关。
    • 皮肤完整度受损 与烧伤导致组织破坏有关
    • 有感染的危险 与皮肤完整度受损有关
    • 悲伤 与烧伤后毁容、肢残与活动障碍有关
  • 护理措施
    • 维持有效呼吸
      • （1）保持呼吸道通畅：①及时清理呼吸道分泌物，鼓励病人深呼吸、用力咳嗽、咳痰；②对气道分泌物多者，定时帮助其翻身、叩背、改变体位，以利于气道分泌物排出;③必要时吸痰。④密切观察呼吸情况，若病人出现刺激性咳嗽、咳炭末样痰、呼吸困难、呼吸频率增快，血氧饱和度下降、血氧分压下降等表现时，应积极做好气管插管或气管切开术的准备，并加强术后护理。（2）给氧:一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度40%左右，氧流量4~5L/min。合并一氧化碳中毒，高溶度氧或纯氧。
    • 维持有效循环血量：（1）轻度：口服淡盐水或烧伤饮料；（2）中度：静脉输液：迅速建立静脉通道，遵循补液原则，观察液体恢复情况
    • 加强创面护理，促进愈合
      • 包扎护理：患肢抬高，敷料洁净，松紧适宜
      • 暴露疗法护理：严格消毒制度，室温28~32℃，定时翻身4~6h一次，适当约束肢体
      • 植皮手术护理；特殊部位护理
      • 防治感染：及早应用抗生素，正确处理创面，营养支持。
      • 心理护理及健康教育