张大爷病例分析

张大爷病例分析，包括体格检查、实验室检查、心电图检查、入院诊断、医嘱等内容，有需要的同学，可以收藏下哟。

张大爷

• 第三幕、第四幕
  • 体格检查
    • 体温36.1℃、脉搏78次/分，血压160/100mmHg，空腹血糖7.2mmol/L
    • 口无发绀，静脉无怒张，双肺未闻及干湿性罗音
    • 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心前区未触及震颤和心包摩擦感。
    • 腹平坦，腹壁软，肝脏未触及。双下肢无浮肿
  • 实验室检查
    • 肌钙蛋白Ⅰ：0.51ng/ml；总胆固醇：6.78mmol/L；甘油三酯：0.84mmol/L；K+：6.2mmol/L
      • 肌钙蛋白Ⅰ：0.51ng/ml；总胆固醇：6.78mmol/L；甘油三酯：0.84mmol/L；K+：6.2mmol/L
  • 心电图检查
    • 窦性心律，心率74次/分，电轴左偏，完全性右束支传导阻滞，ST段抬高，室性期前收缩
  • 入院诊断
    • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
    • 心肌梗死
    • 高血压病3级 极高危
  • 医嘱
    • 阿司匹林肠溶片 100mg qd po
    • 阿托伐他汀钙片 10mg qn po
    • 比索洛尔片 1.25mg qd po
    • 曲美他嗪片 20mg tid po
    • 苯磺酸氨氯地平片 1.25mg qd po
    • 氢氯噻嗪片 25mg bid po
    • 尼可地尔 24mg+5%葡萄糖注射液250ml qd ivgtt
    • 苦碟子注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml qd ivgtt
    • 冠心宁20ml+5%葡萄糖注射液250ml qd ivgtt
• 高血压3级 极高危
• 高血糖
• 指标异常
  • 肌钙蛋白升高：心肌损伤
  • 总胆固醇、甘油三酯升高：高血脂
  • 血K+升高：心肌收缩功能降低
• 心肌梗死