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病理生理学
病理生理学思维导图，包括肾功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、应激、酸碱平衡紊乱等内容。
编辑于2021-10-23 10:03:07- 相似推荐
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病理生理学Pathophysiology
绪论
病理生理学
研究机能和代谢改变的规律及其机制，任务是阐明本质，目的是为防治提供依据
概念
研究疾病发生、发展过程中功能和代谢改变的规律及其机制的学科
特点
研究病人、机能代谢，揭示本质，为防、诊、治提供理论依据；
性质和特点
桥梁作用
主要内容
总论
疾病发生的普遍规律
病理过程pathological process
疾病过程中可能出现的共同成套功能、代谢和形态结构的变化
Pathological process means some shared series abnormal changes of function, metabolism and morphology presented in a group of diseases. For example, hypoxia, fever, shock and cellular apoptosis and so on are pathological processes
各论
各个系统器官许多疾病发生发展过程出现的常见共同的病理过程
研究方法
动物实验
临床观察
流行病学调查
发展简史
19世纪 Claude Bernard——实验病理学；20世纪50年代，我国诞生病理生理学科；
小结
2个概念
病理生理学
病理过程
3个内容
疾病概论
基本病理过程
各器官系统病理生理学
第二章 疾病概论
第一节 疾病相关的概念
健康health
健康不仅是没有疾病或衰弱现象，而且是躯体上、精神上和社会适应上的一种完好状态
Health is a state of complete physical, mental, and social well-being, not merely the absence of disease or infirmity.
强调身体与精神两方面。
亚健康subhealth
介于健康和疾病之间的一种生理功能低下状态，无明显明确疾病表现，却缺乏活力，对外界适应能力呈不同程度减退的一种不健康的生理状况
表现
疲乏无力、食欲缺乏、便秘或腹泻...
疾病disease
在一定病因作用下，机体稳态调节紊乱导致的异常生命活动过程。躯体、精神及社会适应的完好状态被破坏，机体进入内环境紊乱，与环境社会不相适应的过程
Disease is an abnormal life process under the action of certain cause and condition, with disturbance of function, metabolism and structure in the body which are manifested by a series of symptoms, signs and social behavior abnormity, loss of adaptation to surroundings.
基本特征
病因，自稳调节紊乱，生理、精神、社会适应
病理状态pathological state
疾病或病理过程结束后遗留的一种状态
第二节 病因学
etiology
主要研究疾病发生的原因和条件
Etiology is a science to study the factors that cause disease.
病因
概念
引起疾病必不可少的、赋予疾病特征或决定疾病特异性的因素
种类
生物性因素
病原微生物、寄生虫等
理化性因素
舞蹈病HD：纹状体发生损伤
MPTP：腹腔注射损伤黑质多巴胺神经元，导致帕金森氏病PD
营养性因素（机体必需物质的缺乏）
遗传型因素
基因突变：血友病、白化病
染色体畸变：先天性愚型、两性畸形等
遗传易感性：高血压病、糖尿病、精神分裂症
先天性因素
损害胎儿发育的因素，引起的疾病称为先天性疾病；有些可遗传，有些并不遗传
免疫性因素
变态反应、超敏反应，自身免疫病疾病，免疫缺陷病
精神、心理和社会因素
疾病发生条件
指能促进或减缓疾病发生的某种机体状态或自然环境或社会因素。
不是发生的必须因素，不决定疾病特异性，但可以影响病因对机体的作用，促进或阻碍疾病发生
诱因precipitating factor
能加强病因的作用而促进疾病发生发展的因素
Precipitating factor refers to the factors promoting the development of disease through strengthening the etiology
危险因素
病因、条件分不清时，笼统的将促进疾病发生发展的因素称为危险因素
第三节 发病学pathogenesis
研究疾病发生、发展过程中的一般（普遍）规律和共同机制的科学。
疾病发生发展的一般规律
稳态失衡
稳态指内环境的理化性质保持相对恒定状态；是自我调节的结果，生命活动所必需的
损伤与抗损伤
疾病中代谢、功能、结构变化等统称为病理变化，按生物学意义分为损伤性变化和抗损伤性变化
损伤性变化：原始病因、继发病因
抗损伤性变化：防御反应、代偿反应
因果交替
疾病发生过程由原始病因作用产生的结果可作为病因引起新的后果，原因结果交替不已，推动疾病发生发展
把握疾病发展趋势，找出疾病的核心关节、主导关节
局部与整体
局部的病变影响全身功能状态的改变，全身也会影响局部
疾病发生的基本机制
神经机制
体液机制
组织细胞机制
分子机制
分子病
由于DNA遗传性变异引起的一类以蛋白质异常为特征的疾病
第四节 疾病的转归
疾病的发展经过
潜伏期
前驱期
一般非特异性症状
明显症状期
明显特异性症状
转归期
康复recovery
完全康复
不完全康复
死亡death
传统死亡
濒死期
此时机体各系统的功能发生严重障碍，脑干以上的CNS处于深度抑制。主要表现意识模糊或丧失，各种反射迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性减弱。
临床死亡期
主要特征是心脏停搏，呼吸停止，反射消失，各种调节功能丧失，但组织细胞仍进行着微弱的新陈代谢活动。
生物学死亡期
组织器官的功能活动完全消失且其细胞的代谢过程也相继停止
现代死亡
脑死亡brain death
全脑功能（包括大脑、间脑和脑干）不可逆的永久性丧失以及机体作为一个整体功能的永久性停止
死亡的标准
枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准
判断标准
1、自主呼吸停止
2、不可逆性深昏迷
3、脑干神经反射消失
角膜反射
三叉神经眼支→脑桥→面神经核 ----眼轮匝肌作出反应
瞳孔反射
该反射的感受器为视网膜，传入神经为视神经，中枢为中脑的顶盖前区，效应器是虹膜。虹膜由两种平滑肌纤维构成，散瞳肌受交感神经支配，缩瞳肌受动眼神经中付交感纤维支配
4、脑电波消失
5、脑血液循环完全停止
其他概念
大脑死亡(cerebral death)
指大脑两半球死亡，脑干仍存活，尚维持心跳、呼吸、吞咽反射等基本功能。
皮层死亡(cortical death)
比大脑死亡更浅一层，仅仅存在大脑皮层死亡，意识丧失
植物状态(persistent vegetation state)
在临床上是活着的，但自己不能移动，不能进食，大小便失禁，可睁眼视物但不能识别，对指令无正确反应，能发音但语言无意义。具上述表现，经过治疗无效，病程超过3个月以上者，称为植物状态（有自主呼吸）。
第三章 水、电解质代谢紊乱
第一节 正常水、钠平衡
一、体液的容量与分布
体液约占体重60%
40%细胞内液、5%血浆、15%组织间液
二、体液中电解质成分
细胞外液主要阳离子是Na+，阴离子是Cl-，细胞内液主要的阳离子是K+。
三、体液的渗透压
体液渗透压主要靠无机电解质
血浆渗透压正常值为290~310mmol/L
血浆Na+浓度，正常值：135-150mmol/L
渗透压：溶液中溶质微粒对水的吸引力
四、水的生理功能和水平衡
生理功能：物质代谢、体温调节、润滑、结构组成
尿液、汗液：低渗；腹泻：等渗；5%葡萄糖：等张
五、电解质的生理功能与平衡
（一）电解质的生理功能
渗透压与酸碱平衡
电生理
代谢
结构组成
钾平衡
正常血浆钾浓度：3.5-5.5mmol/L
排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排。
钠平衡
排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃不排。
六、体液容量及渗透压的调节
被动调节
静水压和渗透压作用下体液的转移
主动调节
渴感的作用
下丘脑视上核侧面（感受Na+浓度升高）
抗利尿激素ADH
受多重因素刺激，通过调控水的重吸收稳定血容量
醛固酮
分泌部位：肾上腺皮质球状带
作用：促进远曲小管和集合管重吸收 Na+，排 H+ 、K+
促释放因素
(1) 肾素－血管紧张素系统兴奋
(2）血Na+降低
(3）血K+增高
保水保Na+，排 H+ ，排K+，稳定渗透压和血容量
心房钠尿肽ANP
分泌部位：心房肌细胞
促释放因素
血容量增加
血Na+增高
血管紧张素增多
保护心脏，减轻心脏前后负荷
第二节 水、钠代谢紊乱
一、脱水dehydration
脱水是指细胞外液明显减少（超过体重的2％），并出现一系列机能、代谢变化的一种病理过程。
高渗性脱水 hyper tonic dehydration
定义：失水多于失钠，血清钠浓度﹥150 mmol/L，血浆渗透压﹥310 mmol/L，细胞外液和细胞内液均减少。也称为低容量性高钠血症。
原因
饮水不足
失水过多
过度通气，皮肤失水，部分婴幼儿腹泻，经肾失水
对机体的影响
口渴感
失水＞失钠，细胞外液渗透压↑，渴觉中枢，渴感
尿量减少，尿比重高
早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少
细胞内液中的水向细胞外转移
脑细胞脱水
脱水热
脱水严重的病人，尤其是小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受到影响，引起的体温升高。
低渗性脱水 hypotonic dehydration
失钠多于失水，血清钠浓度﹤130 mmol/L，血浆渗透压﹤290 mmol/L，又称低血容量型低钠血症。
原因
丧失消化液、大汗后、大面积烧伤后只补充水，体液积聚在第三间隙后处理不当、肾脏失钠
对机体的影响
早期病人尿量不减少，严重脱水时少尿
肾外因素引起的低渗性脱水，尿钠少；肾性低渗性脱水，尿钠多
细胞外液向细胞内转移
低渗脱水时，组织间液减少最明显
等渗性脱水 isotonic dehydration
水、钠成比例丢失，血清钠浓度维持在130-150mmol/L，血浆渗透压保持在290-310mmol/L。
原因
（1）麻痹性肠梗阻
（2）新生儿消化道先天畸形。
（3）大量抽放胸、腹水，大面积烧伤，大量呕吐、腹泻，胃肠吸引。
对机体的影响
ADH和醛固酮↑
血容量↓，容量感受器→ADH和醛固酮↑，钠、水重吸收↑，尿量↓
血容量↓↓，血压↓，休克、肾衰
细胞外液↓
第三节 水中毒water intuxication
由于过多的低渗性液体在体内潴留造成细胞内水过多，并引起重要器官功能严重障碍。
原因和机制
1.水摄入过多:如用无盐水灌肠，肠道吸收水分过多、精神性饮水和持续性大量饮水等。
2.水排出减少
（1）ADH分泌过多:多见于急性肾功能衰竭
（2）肾排水功能不足
对机体影响
1.细胞水肿
2.脑神经细胞水肿和颅内压增高
脑症状出现较早且突出。
3.细胞外液增加，血液稀释
治疗原则
1.防治原发病
2.严格控制进水量
3.促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿：利尿剂
第四节 水肿edema
过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。
分类
范围
全身性
局部性
原因
心性、肝性、肾性、炎性、淋巴性、过敏性、特发性、营养不良性水肿
部位
皮下、喉头、视乳头、肺、脑水肿
喉头水肿——过敏，呼吸困难
视乳头水肿——失明
肺水肿——咳嗽，粉红色泡沫痰
发生机制
（一）血管内外液体交换失衡
组织液出来22.5，组织液入血管22，差的0.5由淋巴液补充
右心衰——肝、下身水肿，左心衰——肺水肿
（二）体内外液体交换失衡
肾小球滤过率↓
肾小管重吸收钠水增加
肾血流重分布
临床表现
体重增加
水肿的皮肤特征
凹陷性水肿
含水量不同
显性水肿
水肿特点
水肿液性质
水肿液含有血浆的全部晶体成分，根据蛋白含量的不同分为漏出液和渗出液。
①漏出液(transudate)
比重<1.015; 蛋白质的含量低于2.5g%; 细胞数少于500/100mL
②渗出液(exudate)
水肿液的相对密度高于1.018；蛋白质含量可达3g%-5g%；可见多数的白细胞。见于炎性水肿
全身性水肿分布特点
水肿出现的部位各不相同。
心性水肿首先出现在低垂部位；
肾性水肿先表现为眼睑或面部水肿；
肝性水肿则以腹水为多见。
水肿对机体的影响
有利因素
稀释毒素，运送抗体
有害因素
营养障碍
对器官组织功能活动的影响
第五节 钾代谢紊乱
正常钾代谢
人在食物和医疗介入摄入钾，通过汗液，消化道以及肾排出
血钾3.0-5.5mmol/L
含量：细胞内K+浓度达到98%，血钾占所有K+浓度的1.4%
浓度：细胞内：血液内=30：1
影响血K+浓度的机制
入
食物、饮食（断水断食）
静脉输入
消化道、体腔医疗介入
移
K+在细胞内外的转移
细胞膜的屏障作用（K+浓度差的重要基础）
挤压伤综合征（大量细胞坏死，屏障作用无用，血液内钾离子浓度大量增加）
血细胞溶血导致高钾
脓肿破裂导致高钾
细胞膜的离子通道
钠钾泵（缺氧、胰岛素）
耗能的主动转运
钠钾交换（水钠紊乱）
氢钾交换（酸碱平衡）
高钾酸中毒，低钾碱中毒
细胞外液K+高就往细胞内液走，细胞内液的H+会出来，所以酸中毒
物质代谢驱动
代谢增强也会导致钾离子转移到细胞内
低钾会导致横纹肌溶解
心肌等
急性血钾变化大，慢性波动不明显，血钾浓度的高低≠人体含钾量的多少
出
排汗
消化道
泌尿（90%）
肾脏排钾的特点
多吃多排，少吃少排，不吃也排
调节机制
远曲小管和集合管调节钾平衡的机制
主细胞保钠、排钾、泌氢
醛固酮调节
导致小管液流速增快
远端流速
K+积聚，浓度增多，抑制Na+/K+交换
酸碱平衡
低钾碱中毒，反常酸性尿
Na+/K+交换减弱，主要为Na+/H+交换。尿液中H+增多
高钾酸中毒，反常碱性尿
钾代谢紊乱
（一）两个定义（重点）
低钾血症(hypokalemia)：血清钾浓度低于3.5 mmol/L。
Hypokalemia is generally defined as a serum potassium level of less than 3.5 mmol/L.
高钾血症(hyperkalemia)：血清钾浓度高于5.5mmol/L
Hyperkalemia is generally defined as serum potassium level greater than 5.5 mmol/L
（二）血钾异常病因
低钾
长期禁食
消化道丢失
呕吐腹泻，瘘
肾丢失
利尿剂，碳酸酐酶抑制剂
皮肤丢失
大汗
家族周期性麻痹症
急性碱中毒
二氧化碳排出过多
戴口罩使二氧化碳聚集使碱中毒症状缓解
高钾
口服或V、库血
肾功能异常——肾衰
保钾性利尿剂——安体舒通、氨苯喋啶
醛固酮缺乏
家族高钾血症性周期性麻痹症
（三）血钾异常对机体的影响
1、影响细胞电生理
（1）急性变化电生理影响大，慢性不明显
影响静息电位
（2）影响可兴奋细胞的动作电位
对骨骼肌、平滑肌和神经细胞主要影响去极化
静息电位可影响动作电位
急性低钾
难以产生动作电位
肌无力，精神萎靡、淡漠，肠蠕动下降
急性高钾
轻度易激状态，严重时肌无力，精神萎靡、淡漠，肠蠕动下降
动作电位启动时需要有一个大离子的移动，严重高钾就没有了，就肌无力
对心肌细胞去极化、复极化和节律均有影响
低钾对心脏的影响
心肌兴奋性↑
急性低钾症→心肌细胞膜钾电导↓→钾外流↓→Em负值↓→Em-Et差值↓→兴奋所需的阈刺激↓→兴奋性↑
通透性降低
传导性↓
Em负值变小，0期Na+内流↓
0期去极速度减慢
传导性↓
自律性↑
心肌细胞膜钾电导↓
复极钾外流减慢
钠内流相对加速
4期自动除极化加速
收缩性
轻度是↑，严重是↓
轻度K+↓→2期Ca2+内流↑→收缩性↑
重度K+↓→心肌代谢障碍→收缩性↓
三高一低
心电图
P波（心房传导）：增宽；QRS波（心室传导）：增宽，幅减小；P-R间期：延长；ST段：压低；T波：低平；病理性U波：明显
心律失常：窦性心动过速、阵发性心动过速
对洋地黄毒性的敏感性增加
高钾对心脏的影响
兴奋性
血钾迅速轻度升高，心肌兴奋性升高
血[K+]↑ →细胞内外[K+]差↓→静息电位↓→与阈电位距离↓ →兴奋↑
血钾迅速显著升高，心肌兴奋性降低或消
血[K+]↑ →细胞内外[K+]差↓→静息电位↓→接近阈电位 →兴奋↓
传导性↓
高钾→静息电位负值↓→0期除极幅度小、速度慢→传导性↓
自律性↓
心肌细胞膜对钾的通透性↑→钾外流加速→Na+内流相对减慢→4期快反应细胞自动除极↓
收缩性↓
高钾对钙离子内流抑制性↑→2期钙内流↓→心肌收缩性↓
三低一高
心电图
(1) Ｔ波高尖：复极3期钾外流加速所致
(2) P波和QRS波幅降低，间期增宽
(3) 多种类型的心律失常：
自律性↓→窦性心动过缓
传导性↓→各种类型的传导阻滞、折返激动→室颤，心室停搏于舒张
主要危害：引起室颤和心跳骤停
2、与酸碱平衡互为因果
高钾酸中毒，反常性碱性尿
低钾碱中毒，反常性酸性尿
3、影响新陈代谢
糖原合成时有一定量钾进入细胞内，分解时则释出；蛋白质合成亦需一定量的钾。
（四）血钾异常的防治原则（了解）
低钾血症
病因处理
补钾＜40mmol(3g）/L
高钾血症
第四章 酸碱平衡紊乱
概念
酸碱平衡
体液pH相对稳定性的维持
酸碱平衡紊乱
各种原因引起的体液环境pH稳定性的破坏
第一节 酸碱平衡的调节
酸、碱概念
酸：能释放出H+的化学物质
碱：能接受H+的化学物质
体内酸碱物质的来源
酸
挥发酸
糖、脂肪、蛋白质等分解代谢中产生的CO2，与水结合生成H2CO3.H2CO3可以CO2的形式从肺排出
固定酸
主要包括硫酸、磷酸、尿酸等，不能以气体形式由肺呼出，只能通过肾脏由尿排出
肺对H2CO3排出量的调节（酸碱平衡的呼吸性调节）
肾对固定酸排出量调节称为（酸碱平衡的肾性调节）
碱base
体内物质代谢过程中也可产生碱性物质，如氨基酸脱氨基等
食物中的有机酸盐等
人体碱的生成量与酸相比要少得多(产酸>碱)。
机体对酸碱平衡的调节
血液的缓冲作用
缓冲作用强、迅速；受肾、肺调节
碳酸氢盐缓冲系统
最重要；含量最多占53%；开放性系统，[HCO3-]受肾脏调节，[H2CO3]受呼吸调节
可以缓冲所有固定酸，但不能缓冲挥发酸
pH=pKa+lg{[HCO3-]/[H2CO3]}
pKa为H2CO3解离常数的负对数，38℃时为6.1
磷酸盐缓冲系统
存在细胞内外液中，细胞内液及肾小管中发挥缓冲作用
NaH2PO4/Na2HPO4（血浆），KH2PO4/K2HPO4
蛋白质缓冲系统
存在于血浆及红细胞中，最后显现出来
主要在缓冲挥发酸中发挥作用
肺在酸碱平衡中的调节作用
肺调节酸碱平衡快而有效，10～30min发挥最大作用。
H+对外周化学感受器（主动脉体颈动脉体）和中枢化学感受器（延脑）的影响赖调节
代谢产生的CO2由肺排出，以维持酸碱平衡。
肺通过改变频率和幅度调节血CO2分压和H2CO3浓度
组织细胞对酸碱平衡的调节
能力虽强，作用较慢(约于2～4小时发挥作用)，副作用大→K+代谢紊乱，骨质疏松。
主要通过离子交换进行，骨骼也可以缓冲，磷酸钙
往往引起细胞外液离子浓度的改变
肾在酸碱平衡调节中的作用
肾脏是调节酸碱平衡的最终保证。
肾脏调节血液pH的作用缓慢而持久，一般在4～5h后开始发挥作用，4～5d后出现明显效果。
机制
近曲小管泌H+和对NaHCO3重吸收
85%-90%，近曲小管主动分泌H+同时从管腔中回收Na+
肾小管细胞内富含碳酸酐酶CA能催化H20和CO2结合生成H2CO3，并解离出H+和HCO3-
进入细胞内的Na+经基膜侧钠泵主动转运入血
H+的分泌就意味HCO3-的重吸收
远曲小管及集合管泌H+和对NaHCO3的重吸收
远曲小管H+的分泌和HCO3-的重吸收还受血[K+]、血[Cl-]及醛固酮的影响
远曲小管足细胞
闰细胞（泌氢细胞）借助H+-ATP酶的作用向管腔泌氢
HPO42-转变为H2PO4-的过程称为滴定
滴定会使尿液酸化，降为4.8左右
Na+-K+交换于H+-Na+交换有相互抑制现象
当机体酸中毒：泌H+增加，Na+-K+交换受到抑制——血中K+浓度增高
HPO4和HP2
NH4+的排出
铵生成和排出是pH依赖性，酸中毒越严重，尿排铵越多
近曲小管上皮细胞是产生NH4+的主要场所
谷氨酰胺酶
酸中毒严重时远曲小管和集合管也可分泌NH3
肾对酸碱平衡的调节主要通过肾小管上皮细胞的活动来实现。
上皮细胞中CA
近曲小管分泌H+，但小管液pH变化不大
远曲小管和集合管，NaH2PO4形成，尿pH下降
随着酸中毒加重，泌NH4+和NH3增加。
上皮细胞中的碳酸酐酶
第二节 酸碱平衡紊乱常用指标与分类
呼吸性酸中毒或碱中毒
由PaCO2原发性升高或降低引起的酸碱平衡紊乱
代谢性碱中毒或酸中毒
由[HCO3-]原发性增加或减少引起的酸碱平衡紊乱
pH和H+浓度
血浆[H+]负对数，即pH=-log[H+]。
正常成人动脉血的pH为7.35～7.45，平均是7.40。
低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒
本身不能区分酸碱平衡紊乱类型，不能判断是代谢性还是呼吸性
pH值正常时，可能正常，也可能是代偿性酸/碱中毒或某些混合性酸碱平衡紊乱
pH=pKa+log[HCO3-]/[H2CO3]
[H2CO3]=二氧化碳溶解度✖PaCO2（CO2分压）
若比值维持在20：1，则pH为7.4
动脉血二氧化碳分压PaCO2
指物理溶解在血浆中CO2分子所产生的压力(张力)
测PaCO2可了解肺通气量情况，通气不足，PaCO2↑；通气过度，PaCO2↓
正常值为33～46mmHg (4.39～6.25kPa)，平均为40mmHg (5.3kPa)。
PaCO2↑：CO2潴留，呼吸性酸中毒或代偿性代谢性碱中毒
PaCO2↓：CO2不足，呼吸性碱中毒或代偿性代谢性酸中毒
标准碳酸氢盐AB和实际碳酸氢盐SB
AB是隔绝空气的血液标本,在实际PaCO2和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-含量。
SB是全血在标准条件下所测得的血浆HCO3-含量。排除了呼吸因素的影响，是反映代谢性因素的指标
正常值：22～27mmol/L，平均24mmol/L
正常情况下： AB=SB
AB与SB的差值反映了呼吸因素对酸碱平衡的影响
AB>SB：表明有CO2滞留，可见于呼酸、代偿后的代碱
AB<SB：表明有CO2排出增多，见于呼碱、代偿后的代酸
缓冲碱BB
指血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和，包括HCO3-、Hb-、Pr-等。通常以氧饱和的全血在标准条件下测定。
正常值: 45～52mmol/L，平均48mmol/L
缓冲碱是反映代谢性因素的指标，PaCO2的高低对BB无明显影响
代酸时BB减少，代碱时BB增加
碱剩余BE base excess
是指在标准条件下,将1升全血或血浆滴定至pH7.4时所需的酸或碱的量。
如用酸滴定才能使血液pH达7.4，则表示被测血液的碱过多（碱剩余），BE用正值表示；如需用碱滴定，说明被测血液的碱缺失，BE用负值来表示。
正常值：0±3mmol/L
主要反映代谢性因素。
代碱时BE正值增加
代酸时BE负值增加
反应HCO3-含量
阴离子间隙AG
是指血浆中未测定的阴离子量减去未测定的阳离子量的差值
[NA+]-[HCO2-]-[Cl-]
140-24-104
Na+ 占血浆阳离子的90%，称为可测定阳离子。HCO3-、Cl-占血浆阴离子总量的85%，称为可测定阴离子
血浆中阳离子与阴离子总量相等，为151mmol/L，从而维持电荷平衡。
正常值：12±2mmol/L
动脉血的pH值取决于[NaHCO3]/[H2CO3]，
因此pH、PaCO2和HCO3-是决定酸碱平衡状态的三个基本指标
第三节 代谢性酸中毒metabolic acidosis
指血浆中HCO3-原发性减少而导致的酸碱平衡紊乱
H++HCO3-=H2CO3
代酸原因和机制
机体摄入酸过多
1．使用过多稀盐酸和含氯盐类药物:NH4Cl、盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸。
2．水杨酸中毒
[H+]↑
阿斯匹林引起胃炎，进食减少，酮体生成增加。
体内产酸过多
1．乳酸酸中毒：休克、贫血、肺水肿、心搏骤停、CO中毒和心衰
乳酸↑，HCO3-原发性↓
有氧代谢减少，无氧代谢增多
2．酮症酸中毒（keto-acidosis）:是临床最常见的代酸原因。见于糖尿病、饥饿和酒精中毒等。
肝是生成酮体的器官，但无利用酮体的酶系
糖利用减少，甘油三酯动员增加
肾脏排酸减少
慢性肾衰晚期和急性肾衰患者，非挥发性酸蓄积，引起代酸
慢性肾衰早期，GFR>25%，UA尚不潴留
肾小管细胞生NH3↓
肾小管排H+↓，Na+和HCO3-重吸收↓，引起代酸
肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis)
由于遗传性缺陷或重金属（汞、铅等）及药物（磺胺类等）的影响，使肾小管排酸障碍，而肾小球的功能一般正常，此时产生严重酸中毒而尿液却呈碱性或中性。
RTA-I：集合管泌H+障碍
RTA-Ⅱ：近曲小管重吸收HCO3-减少
RTA-Ⅲ：混合型，RTA-I + RTA-Ⅱ
RTA-Ⅳ：醛固酮分泌不足或肾小管反应性↓。
碳酸酐酶抑制剂的应用：乙酰唑胺
失碱过多
肠液中HCO3-含量高，丢失可引起代酸。
高血钾
反常性碱性尿
K+-H+交换增多，肾小管上皮细胞内H+浓度下降（远曲小管Na+-H+交换），碳酸酐酶、谷氨酰胺酶活性↓，肾泌H+↓，尿液呈碱性
代酸的分类
AG正常型（高氯性）代酸
Cl-增多
AG增大型（正常氯性）代酸
HCO3-减少
正常：Na+=AG+HCO3-+Cl-
代酸时机体的代偿调节
血液的缓冲作用
血液中的HCO3-与H+结合转化为H2CO3，强酸转为弱酸
肺的代偿调节
呼吸加深加快，CO2排除增多
肾脏代偿
重吸收HCO3-，磷酸盐排出酸化尿液、NH4+排出增加（最主要的）
代酸病人的尿液不一定都呈酸性，肾脏出问题的病人就不呈
组织细胞的缓冲作用
H+到细胞内液，细胞外液K+增高
骨骼的缓冲作用
骨质脱钙，溶解
通过上述代偿，如[NaHCO3]/[H2CO3]维持20:1，pH值可在正常范围内,称代偿性代酸；如不能维持，则pH降低，称失代偿性代酸。
代谢性酸中毒时，反映机体酸碱平衡状态的其它指标的变化是：血浆HCO3-原发性降低，故血浆SB、AB、BB均降低，AB<SB，BE负值增大，PaCO2代偿性降低。
代谢性酸中毒时，呼吸加快加深，CO2减少
因为PaCO2降低，导致H2CO3=H++HCO3-反应左移，所以AB↓＜SB
对机体的影响
心血管系统功能的改变
心律失常
高钾血症
心收缩力↓
H+↑，阻断Ad的作用，抑制兴奋收缩耦联，心肌能量代谢障碍，心缩力↓
影响肾上腺素与受体的结合能力
抑制Ca2+内流以及肌浆网中的释放
血管扩张
毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性↓，血管扩张，在外周淤积
呼吸功能的改变
呼吸加深加快
中枢神经系统功能改变
抑制，患者可有疲乏、感觉迟钝、嗜睡甚至神志不清、昏迷
骨骼系统功能改变
骨质钙盐不断溶解
防治原则
（一）积极防治原发病，同时注意纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，并注意血K+浓度的变化。
（二）应用碱性药物
第四节 呼吸性酸中毒
指血浆中H2CO3浓度或PaCO2原发性升高而导致的酸碱平衡紊乱
原因机制
呼吸中枢抑制
呼吸肌麻痹
胸廓与肺病变
呼吸道阻塞
吸入过多的CO2
呼酸时，肺通气障碍，呼吸不能发挥代偿作用，产生的H2CO3及H+也不能靠HCO3-缓冲，而由血浆中的非碳酸氢盐缓冲。但血浆中非碳酸氢盐含量较低，缓冲作用有限。故呼酸时，机体主要依靠以下两方面
（一）细胞内外离子交换和细胞内液缓冲作用
急性：PaCO2每升高10mmHg，血浆HCO3-增高0.7～1mmol/L
急性呼吸性酸中毒的主要代偿方式
（二）肾脏的代偿调节作用
慢性： PaCO2每升高10mmHg，血浆HCO3-增高3.5～4mmol/L
是慢性呼酸的主要代偿措施。慢性呼酸时，PaCO2和[H+]↑， ↑肾小管内CA和谷氨酰胺酶活性，使小管上皮排H+和NH4+↑，↑HCO3-重吸收
排氢保碱
PaCO2原发性升高，通过肾等代偿后，血浆HCO3-继发性升高，血浆SB、AB、BB均升高，AB>SB，BE正值增大。
二氧化碳分压增高导致HCO3-↑，所以实际比理想的大
对机体影响
（一）中枢神经系统功能改变
高碳酸血症可使精神神经功能异常，早期头痛、不安、焦虑，进一步发展可震颤、谵妄、精神错乱、嗜睡，甚至昏迷，临床称为肺性脑病（pulmonary encephalopathy）
（二）CO2直接舒张血管作用
CO2潴留可引起脑血管舒张，脑血流量增加，常引起持续性头痛，尤以夜间和晨起更严重。
防治原则
（一）积极防治原发疾病
（二）改善肺泡通气
是治疗呼酸的关键。对于肾代偿后HCO3-升高者，切忌过急地使用人工呼吸器，以免出现代碱和呼碱。
（三）碱性药物的应用
慎用碱性药物，特别是在通气尚未改善前，错误地应用碱性药物，能使患者PaCO2和血浆H2CO3浓度进一步升高。
第五节 代谢性碱中毒
指血浆中HCO3-原发性增多而导致的酸碱平衡紊乱。
正常情况下，肾具有迅速向尿中排出血浆中过多HCO3-的能力。因此，只有在肾排出HCO3-能力降低时才会引起血浆中HCO3- 增加
原因机制
有效循环血量减少
醛固酮增加
保钠保钾保水排氢，碳酸氢根重吸收过多
盐皮质激素增多
醛固酮增多
碱性物质摄入过多
肾功能受损时，误服，库存血
H+丢失过多
胃液丢失
胃腺壁细胞（碳酸酐酶将CO2和水结合生成H2CO3)吸收H+，血液中HCO3-含量增高
肠道分泌碳酸氢根，氢离子分泌到肠外
呕吐时，胃液、酸性物质排出、循环血量减少（醛固酮分泌增多）、血氯血钾降低
吃饭后，碳酸氢根分泌过多，餐后碱潮
经肾丢失
应用利尿剂
抑制肾髓袢升支对Cl-重吸收，对Na+重吸收减少，尿量增多
血氯↓
远端管Na+↑，Na+/H+,Na+/K+交换相互抑制
ECF↓，醛固酮↑，排钠保钾，血钾↓
盐皮质激素增多
原发性
继发性
有效血容量↓
缺钾
细胞中K+-H+交换，K+排出增加，细胞内H+增多
肾小管上皮细胞K+-Na+,H+-Na+交换相互影响，K+减少，H+排出增加，HCO3-重吸收增加
代碱时反常性酸性尿
缺氯
血浆HCO3-原发性升高，故血浆SB、AB、BB均升高，AB>SB，BE正值增大，PaCO2代偿性升高。
机体的代偿调节
血液的缓冲作用
OH-增高，被弱酸缓冲，将强碱变成弱碱
肺的代偿调节
代偿较快往往数分钟即出现
呼吸中枢受到抑制，呼吸变浅变慢，肺泡通气量减少，PaCO2增高
但很少能完全代偿。
PaCO2代偿性上升极限是55mmHg
细胞内外离子交换
H+/K+交换
肾脏代偿
发挥较晚
pH升高使CA和谷氨酰胺酶活性受抑，泌H+和NH4+减少，HCO3-重吸收减少。
肾代偿一般在3-5d内发挥最大效应。
对机体的影响
对神经肌肉的影响
pH↑，血Ca2+↓，肌肉应急症状
中枢神经系统功能紊乱
烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏迷
抑制性神经递质减少
低钾血症
肾远曲小管排H+↓排K+↑
细胞内外H+-K+交换
氧离曲线左移
防治原则
（一）给予0.9%生理盐水
盐水反应性碱中毒
胃液丢失及应用利尿剂，有效循环血量减少、缺钾和缺氯等影响HCO3-的排出
生理盐水含氯量高于血浆，通过扩充血容量和补充Cl-，使过多的HCO3-从肾排出。但对缺钾性碱中毒，在补充生理盐水同时，应补充氯化钾
盐水抵抗性碱中毒
原发性醛固酮增多症、全身性水肿和严重的低钾血症等
可给予醛固酮拮抗剂和碳酸酐酶抑制剂乙酰唑按。
（二）给予含氯药物
严重代碱患者，可给予少量含氯酸性药物，如NH4Cl或0.1mmol/L HCl，以消除碱中毒对人体的危害。
第六节 呼吸性碱中毒
指血浆中H2CO3浓度或（PaCO2）原发性减少而导致的酸碱平衡紊乱
原因和机制
肺通气过度是各种原因引起呼吸性碱中毒的基本发生机制
（一）低张性缺氧
（二）精神性通气过度
（三）机体代谢过盛、发热、甲亢
（四）呼吸中枢直接受到刺激，引起过度通气
（五）人工呼吸机使用不当
机体代偿调节
细胞内外离子交换和细胞内缓冲
急性：一般PaCO2每下降10mmHg，血浆HCO3-降低2mmol/L
血浆 [H2CO3]↓，[HCO3-]相对↑。H+与胞外K+交换，出胞的H+与HCO3-反应，使[H2CO3]有所↑。
出胞的H+来自胞内缓冲物，也来自细胞代谢产生的乳酸
肾脏代偿调节
慢性：一般PaCO2每下降10mmHg，血浆HCO3-降低5mmol/L
PaCO2↓使肾小管H+和NH3的排泌↓，HCO3-重吸收↓，随尿排出增多，使血浆中[HCO3-]代偿性↓
PaCO2原发性降低，通过肾等代偿后，血浆HCO3-继发性减少，血浆SB、AB、BB均降低，AB<SB，BE负值增大
对机体的影响
呼碱比代碱更易出现眩晕，四肢及口周围感觉异常，意识障碍及抽搐等。抽搐与低Ca+有关。
神经系统功能障碍
碱中毒损伤脑功能
低碳酸血症引起脑血管收缩，脑血流量减少
呼碱时，可因细胞内外离子交换和肾排钾增加而发生低钾血症；也可因血红蛋白氧离曲线左移使组织供氧不足。
防治原则
应首先防治原发病和去除引起通气过度的原因。
急性呼吸性碱中毒患者可吸入含5%CO2的混合气体，或用纸袋罩于患者口鼻使其再吸入呼出的气体，以维持血浆H2CO3浓度。
对癔病患者可用镇静剂，有反复抽搐的病例，可静脉缓慢推注钙剂
第七节 混合型酸碱平衡紊乱
呼酸呼碱不能同时存在，其他的都可以
第八节 分析判断酸碱平衡紊乱的病理生理基础
根据pH判定是酸中毒还是碱中毒
根据病史和HCO3-和PaCO2原发改变判断是代谢性还是呼吸性
根据代偿情况判断是单一性还是混合性
二者变化方向不一致，是混合型；
二者变化方向一致，观测代偿范围，在代偿范围是单纯型，否则是混合型
以AG值判断代酸的类型及混合性酸碱平衡紊乱
缺血再灌注损伤 Ischemia-Reperfusion Iujury
概论
概念
在缺血的基础上恢复血流后组织损伤反而加重，甚至发生不可逆性损伤的现象称为缺血-再灌注损伤 (ischemia-reperfusion injury，IRI)
原因
缺血+血流重新恢复
条件
缺血时间
影响IRI的首要因素。过长或过短不易发生
侧枝循环
形成越早、越丰富损伤越轻，侧枝循环好不易发生
需氧程度
需氧程度越高越容易发生
心、脑易发生
再灌注条件
重要因素
低压、低温、低pH、低钠、低钙液灌注可预防或减轻IRI
几个反常
氧反常(oxygen paradox)
发生机制
自由基的作用
概念
自由基(free radical)
在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称
化学性质活泼，易于失去电子(氧化)或夺取电子(还原)
氧化作用强，易引发强烈的氧化应激(oxidative stress)
类型
氧自由基
由氧诱发的自由基
超氧阴离子：O2‘-
氧失一个电子得到的
最活跃的，对机体危害最大
羟自由基： OH·
活性氧ROS
化学性质较基态氧活泼的含氧物质
氧自由基
非自由基含氧产物
H2O2本身不是自由基，但在Cu2+或Fe2+的作用下可生成OH·或通过均裂生成OH·
脂性自由基
氧自由基与多价不饱和脂肪酸作用后生成的中间代谢产物
分类
烷自由基(L·)
烷氧自由基(LO·)
烷过氧自由基(LOO·)
其他
氯自由基（Cl·）、甲基自由基（CH3·）
一氧化氮自由基
自由基的代谢
生成
线粒体氧单电子还原
生理情况下，98%的氧接受电子还原成水；
1－2％的氧经单电子还原生成超氧阴离子
清除
两大抗氧化系统
疾病导致自由基生成↑，消除↓，氧化应激，细胞损伤
IRI时自由基生成增多的机制
黄嘌呤氧化酶途径代谢增强
缺血时
次黄嘌呤↑
Ca2+泵功能障碍，胞内Ca2+↑
输氧
中性粒细胞聚集、激活
缺血时
趋化因子→PMN↑→氧自由基↑→细胞损伤
再灌注氧
呼吸爆发或氧爆发
再灌注期间组织重新获得氧，激活的中性粒细胞耗氧量显著增加，产生大量氧自由基，即呼吸爆发或氧爆发（Oxygen burst）
线粒体功能受损
生物氧化过程主要在线粒体的内膜上进行，内膜上分布着许多的酶和电子传递体，构成呼吸链。
缺血缺氧
线粒体Ca2+↑→磷酸钙沉淀↑→线粒体功能受损→细胞色素氧化酶系统功能失调
再灌注氧↑，Ca2+↑
氧自由基↑↑
儿茶酚胺增加和氧化
缺血缺氧→交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺分泌增多→产生氧自由基
氧自由基增多引出机体损伤的机制
自由基可与脂质、蛋白质、核酸发生氧化反应，导致细胞结构损伤和功能代谢障碍
膜脂质过氧化
细胞膜的正常结构破坏
脂质过氧化→膜不饱和脂肪酸↓→不饱和脂肪酸/蛋白质比例失调
膜流动性↓
膜通透性↑
Ca2+内流
钙超载
细胞器膜结构破坏
线粒体功能抑制
减少ATP生成
溶酶体破裂
细胞自溶和结构破坏
肌质网受损
钙转运失调
钙超载
脂质信号分子异常
促进自由基和其他生物活性物质生成
膜通透性改变、细胞器功能受损
蛋白功能抑制
自由基直接损伤蛋白
间接抑制膜蛋白功能
抑制酶活性、蛋白质变性、受体构型改变
破坏核酸及染色体
碱基羟化或DNA断裂，导致染色体畸变或细胞死亡
碱基修饰、突变
钙超载
各种原因引起的细胞内钙转运机制异常、钙含量异常增多，导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载
细胞内钙转运过程及调节因素
细胞膜钙通道
电压依赖性
受体操纵性
钙库释放通道
钙泵
Na+/Ca2+交换
钙渗漏
IRI引起钙超载的机制
Na+/Ca2+交换异常
Na+/Ca2+交换蛋白：双向转运
生理：正向转运，Ca2+出细胞
病理：反向转运，Ca2+入细胞
主要原因
发生机制
细胞内高Na+的直接激活
细胞内高H+的间接激活
PKC蛋白激酶活化的间接激活
磷脂酶C（PLC）↑
儿茶酚胺促进
钙库释放增加
儿茶酚胺激活IP3
线粒体mPTP开放---线粒体释放钙增加
钙通道激活
儿茶酚胺激活LTC（L型钙通道）
钙泵转运失调
能量代谢障碍（线粒体异常）
线粒体钙盐沉积
呼吸酶活性降低
线粒体膜损伤
钙转运失调
膜损伤
细胞膜
内质网
线粒体
钙渗漏增加
细胞膜损伤→外Ca2+内流↑
钙超载引起机体损伤的机制
线粒体损伤
糖酵解增强，乳酸增多导致酸中毒
钙依耐性蛋白酶激活
白细胞激活
(一)IRI时白细胞增多的机制
细胞因子、趋化因子生成增多
黏附分子生成增多
(二)白细胞激活引起机体损伤的机制
放大炎症，内皮损伤，管腔狭窄，阻塞性↑，血管压迫
微血管损伤
微血管内血液流变学改变
微血管口径改变
微血管通透性增加
无复流现象
细胞损伤
自由基
弹性硬蛋白酶、溶酶体酶
促炎细胞因子释放——瀑布反应
无复流现象(no-reflow phenomenon)
缺血组织再灌注时某些缺血区域并不能得到充分灌注的现象。
重要脏器的缺血再灌注损伤
心脏IRI损伤
心肌舒缩功能降低
心肌顿抑(myocardial stunning)：
缺血心肌在恢复血流灌注后一定时间内出现可逆性收缩功能降低的现象
发生机制
钙超载
兴奋-收缩耦联障碍
线粒体损伤
自由基
收缩蛋白损伤
炎症反应
无复流现象
再灌注性心律失常（室性为主）
心肌细胞损伤---动作电位时程不均一
钙超载---心肌动作电位后延迟后除极（一过性钙内流）的形成，自律性增高
自由基损伤---细胞膜损伤，离子通道（ATP敏感钾通道）异常
心肌代谢变化
ATP、磷酸肌酸含量降低
ATP合成的前体物质不足
缺血心肌对氧利用障碍
心肌超微结构变化
细胞膜破坏，细胞肿胀
肌原纤维结构破坏
线粒体损伤
脑IRI损伤
脑组织学变化
脑水肿
脑细胞坏死
发生机制
离子泵功能障碍
细胞酸中毒（乳酸）
兴奋性氨基酸毒作用（谷氨酸、天冬氨酸）
自由基作用
钙超载
炎症反应等
防治的病理生理基础
缩短缺血时间，尽早恢复血流
控制再灌注条件（低压、低温、低pH、低钠、低钙）
清除自由基
VitE/C；CAT；SOD；GSH-PX
减轻钙超载（钙拮抗剂）
中性粒细胞抑制剂的应用（ATP；环孢素A；阿昔单抗-糖蛋白Iib/IIIa抑制剂等）
补充能量及促进能量生成
激活内源性保护机制
缺血预适应IPC
预先反复短暂缺血再灌注可以提高心肌组织对随后持续缺血的耐受性，其保护作用包括缩小缺血再灌注后心肌梗死范围、减少恶性心律失常发生和促进心脏功能恢复等。
特点
有限记忆性：预处理间隔时间过长将丧失记忆性
呈双峰分布：
早期效应：间断性缺血后即刻出现，持续1h～3h
晚期效应：24h后重现保护作用，可持续72h
普遍性：普遍存在于不同种属、不同器官
非特异性： 预处理方法不同，产生的保护作用却十分相似
缺血后适应
缺血后再灌注的早期先进行多次短暂血管开放及再闭，随后恢复血流，可调动机体内源性保护机制，明显减轻再灌注损伤，获得与缺血预适应相同的效果。
远端缺血预适应/后适应
心外组织（肢体、肾脏、小肠等）的短暂缺血不仅能减轻局部器官和组织对随后长时间缺血的损伤，还对远端器官和组织，如心脏，产生明显的保护作用。
错题
休克微血管痉挛解除可引起缺血-再灌注损伤
所有缺血脏器在血流恢复后不一定都发生缺血-再灌注损伤
体外循环后会发生缺血再灌注损伤
目前认为的缺血再灌注损伤的始动环节是自由基增多
清除自由基：辅酶Q、SOD、维生素C、维生素E
黄嘌呤氧化酶主要存在于毛细血管内皮细胞
呼吸爆发是指中性粒细胞氧自由基生成大量增多
膜脂质过饱和使膜不饱和脂肪酸减少
三磷酸肌醇IP3通过促使肌质网释放Ca2+而引起心肌细胞内钙超载
黏附分子是由细胞合成
氧分子通过细胞色素氧化酶获得一个电子时生成超氧阴离子，两个电子生成过氧化氢，三个电子生成OH.
缺血时细胞内钠潴留加重再灌注时钙超载是通过Na+-Ca2+交换
α1肾上腺素能受体兴奋经PKC途径引起钙超载是直接通过Na+-H+交换
肠缺血再灌注损伤其黏膜损伤特征性表现
上皮与绒毛分离
上皮坏死
溃疡形成
固有层破损
发热
概述
体温调节中枢：视前区下丘脑前部
正常体温
腋窝 36.8 ℃ 36-37.4℃
口腔 37.2 ℃ 36.7-37.7℃
直肠 37.5 ℃ 36.9-37.9℃
发热fever
由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高，称为发热(fever)。
Fever is a complicated pathological process characterized by a regulated elevation of core body temperature, in which the hypothalamic set point is temporarily reset at an elevated temperature in response to pyretic substances.
发热的三个基本特点
致热原作用
调定点上移(体温调节正常)
调节性体温升高(>正常0.5℃)
中暑
散热障碍，调定点未上移
过热hyperthermia
因产热过多、散热障碍或体温调节中枢受损而引起被动性体温升高，由于体温调定点未发生移动，属于非调节性体温升高，其本质不同于发热，称之为过热。
见于产热异常增多，机体散热障碍和体温中枢调节能力受损。
三个基本环节
发热激活物pyrogenic activator
凡能激活产内生致热原细胞并使其产生和释放内生致热原的物质统称为发热激活物。
细菌及其毒素
革兰阳性菌
外毒素
杀灭发热消失较快
革兰阴性菌
内毒素（细菌本身的成分）致热性极强，耐热性很高
输液引起的高热常见于内毒素污染
杀灭发热消失较慢，自身成分还在体内
分枝杆菌
结核杆菌引起的——夜间盗汗
病毒及其它微生物
病毒
真菌
立克次体、衣原体、螺旋体、疟原虫
外致热原
抗原-抗体复合物
致热性类固醇及其他
本胆烷酮（睾酮中间代谢产物）
周期性发热
石胆酸
尿酸结晶
硅酸结晶
体内组织大量破坏
内生致热原Endogenous Pyrogen, EP)
概念：
是指在发热激活物作用下，机体内产致热原细胞所产生并释放的一种致热物质。
特点：
发热激活物作用
产致热原细胞产生
致热物质
种类
1.白细胞介素-1 (interleukin-1, IL-1)
不耐热，70℃ 30 min失去活性
不易产生耐药性
2.肿瘤坏死因子 (tumor necrosis factor, TNF)
不耐热，70℃ 30 min失去活性
3.干扰素 (interferon, IFN)
IFN反复注射可产生耐受性
4.白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)
致热作用弱于IL-1和TNF
5.巨噬细胞炎症蛋白-1 (macrophage inflammatory protein-1, MIP-1)
产生和释放
产生后怎么去影响中枢
Toll样受体（TLR）介导细胞活化
T细胞受体介导的T淋巴细胞活化途径
发热时的体温调节机制
体温调节中枢
正调节中枢
视前区-下丘脑前部(POAH)
负调节中枢
杏仁核、腹中隔、弓状核
致热信号传入中枢的途径
1) 通过血脑屏障直接入脑
可饱和转运机制（载体介导）
脉络丛渗入/扩散
2) 通过下丘脑终板血管器(OVLT)入脑
3) 通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号
发热的中枢调节介质
EP是传递信息的“信使”
EP注入体内后，需要经过一段时间的潜伏期才会引起发热
正调节介质
前列腺素E(PGE)
Na+/Ca2+
cAMP
促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)
一氧化氮(NO)
负调节介质
精氨酸加压素(AVP)
黑素细胞刺激素(α-MSH)
膜联蛋白A1 (annexin A1)，又称脂皮质蛋白-1 (lipocortin-1)
白细胞介素-10 (IL-10)
热限(febrile ceiling)
发热(非过热)时的体温很少超过41℃，这种发热时体温上升的高度被限制在一特定范围以下的现象称为热限。体温的负反馈调节可能是其基本机制。
过热无热限，发热有
正调节介质高于负调节介质使得调定点升高
发热的时相
典型表现
体温升高
皮肤苍白、四肢冷厥；“鸡皮”；恶寒；寒战
自觉酷热；皮肤干燥、发红
出汗、皮肤血管扩张
体温上升期
体温<调定点，体温上升
产热↑散热↓，产热>散热
皮肤苍白：皮肤血管收缩，血流减少
畏寒：同上
寒颤：骨骼肌周期收缩
竖毛肌收缩(鸡皮)：交感兴奋
高温持续期（高峰期）
当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后，就波动于该高度附近，是为高热持续期。
产热↑散热↑，产热=散热
酷热：血温升高→使皮肤温度升高→刺激温觉感受器。
皮肤发红、干燥
体温下降期（退热期）
调定点恢复到正常
体温>调定点，体温下降
产热↓散热↑，散热>产热
血温仍偏高
出汗：皮肤血管扩张，汗腺分泌增加，容易发生脱水
代谢与功能改变
物质代谢的改变
体温升高1℃，基础代谢率约升高13％
糖代谢
糖原分解
糖酵解↑
脂肪代谢
酮血症
酮尿消瘦
蛋白质代谢
负氮平衡
水盐Vit代谢
Vit缺乏
脱水高钾
代酸
生理功能的改变
循环系统
体温升高1℃，心率平均增加18次／分
呼吸系统
呼吸加深加快
CNS
兴奋性↑
烦躁不安、谵语、幻觉，嗜睡、昏迷、热惊厥；
消化系统
消化液↓
酶活性↓
胃肠蠕动↓
治疗原则
发热有利有弊
不明原因发热不急于退热（热型）
稽留热—大叶性肺炎、伤寒等
弛张热—风湿热、重症肺结核等
间隙热—疟疾、急性肾盂肾炎等
波状热—布氏杆菌病
回归热--回归热病和霍奇金病等
一般性发热不急于退热
体温过高或持续发热的病人采用适当退热措施
心脏病患者、妊娠期妇女、高热惊厥发作史的幼儿等及时解热
针对病因治疗：抗生素
针对发热机制中心环节选用适宜的解热措施
物理降温：冷敷、酒精擦浴，静脉输液，温水浴等
解热剂：水杨酸类，糖皮质激素类
阿司匹林（乙酰水杨酸）
对乙酰氨基酚（扑热息痛）
布洛芬、塞莱昔布
抑制前列腺素E(PGE)的合成
适时补充发热时营养物质的消耗
缺氧 Hypoxia
定义
由于组织供氧减少或用氧障碍引起机体代谢、功能和形态结构变化的病理过程称为缺氧
A pathological condition in which the body or a region of the body is deprived of an adequate oxygen supply.
anoxia 无氧
relatively complete absence of oxygen in tissues
Hypoxemia 低氧血症
a deficiency of oxygen in the blood
类型
乏氧性缺氧
血液性缺氧
Hb质、量改变
循环性缺氧
组织血流量减少
组织性缺氧
细胞不能用氧
第一节 常用血样指标
氧分压PO2
物理溶解的 O2 产生的张力(氧张力)
PaO2动脉血氧分压
100mmHg
吸入气PO2
外呼吸功能
动静脉血分流
PvO2静脉血氧分压
40mmHg
氧容量CO2max
温度38℃，氧分压为150mmHg，二氧化碳分压40mmHg条件下，100ml血液中的血红蛋白被氧充分饱和时的最大携氧量
正常值
20ml/dl
取决于 Hb的质与量
反应血液中Hb的最大带氧能力
氧含量CO2
100ml血液的实际携氧量（包括结合于Hb中的氧和溶解于血浆中的氧量）
反映单位容积血液的实际携氧量
正常值
CaO2 ≈19 ml/dl
CvO2 ≈14 ml/dl
取决于 氧分压与 氧容量
氧饱和度SO2
Hb的氧饱和度，即Hb结合氧的百分数，约等于血氧含量和血氧容量的比值。
SO2＝(氧含量-溶解氧量)/氧容量≈氧含量/氧容量
虽然溶解氧很少，但在动脉血中的张力有100mmHg
正常值：
SaO2≈95～97%
SvO2≈70～75％
影响因素：
主要取决于氧分压
氧离曲线
动-静脉血氧含量差CaO2-CvO2
反映组织的摄氧能力
正常值：5ml/dl
反应血液流经组织细胞时，向组织细胞释放了多少氧
氧解离曲线
氧合曲线、氧饱和曲线、氧解离曲线是一条曲线
拐点一般在60mmHg，血氧饱和度在85%左右
波尔效应
1904年，Bohr
Pco2升高可以降低Hb对O2的亲和力。后来将Pco2以及[H+]改变对氧离曲线的影响称为波尔效应(Bohr effect)。
P50
Hb氧饱和度达到50%时的氧分压
正常值：26～27mmHg
意义：
P50 ↑表示Hb与O2亲和力↓氧解离曲线右移
P50 ↓表示Hb与O2亲和力↑曲线左移
第二节 缺氧的类型、原因和发病机制
乏氧性缺氧
血氧变化特点及缺氧的机制
发绀cyanosis
毛细血管血液中脱氧血红蛋白浓度达到或超过5g/dl时，可使皮肤和粘膜呈青紫色，称为发绀(cyanosis)。
在血红蛋白正常的人，发绀程度可以反映缺氧程度
重度贫血患者，血红蛋白可降至5g/dl以下，出现严重缺氧，但不会发生紫绀。
红细胞增多病患者，血中还原血红蛋白超过5g/dl，出现发绀，但可无缺氧症状。
缺氧不一定都有发绀，发绀也不一定都是缺氧
乏氧容易导致发绀
概念：
以动脉血氧分压降低、血氧含量减少为基本特征的缺氧称为乏氧性缺氧(hypoxic hypoxia)。
原因
外环境PO2过低
高原缺氧
海拔升高，大气压降低，大气氧分压降低，吸入气氧分压降低，肺泡气氧分压降低
通风不良的矿井、地窖
外呼吸功能障碍
由呼吸功能障碍而引起的缺氧，又称呼吸性缺氧（respiratory hypoxia）
肺通气障碍
肺泡气氧分压降低
肺换气障碍
肺泡弥散到血液中的氧减少
静脉血分流入动脉（静脉血掺杂）增多
静脉血分流入动脉（静脉血掺杂）增多
右心的静脉血可部分经缺损处流入左心。未经氧合的静脉血掺入左心的动脉血，导致PaCO2和血氧含量降低
肺动静脉血功能性或解剖性分流增加。
法洛四联症
肺动脉瓣狭窄
右心室肥厚
室间隔缺损
主动脉骑跨
常见于先天性心脏病，肺心病，支气管哮喘
血液性缺氧
概念：
由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血液携氧的能力降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的缺氧称为血液性缺氧(hemic hypoxia)。
原因和机制
贫血anemia
单位容积血液内红细胞数和血红蛋白量减少
释放到组织细胞的氧减少
判断标准：
男性：Hb<12g/dl，(正常12-16)
女性：Hb<11g/dl，(正常11-15)
孕妇Hb<10g/dl
一氧化碳中毒HbCO
碳氧Hb亲和力 >> Hb-O2
增加其它血红素对氧的亲和力
抑制红细胞内糖酵解，使其2,3-DPG生成减少，氧离曲线左移
高铁血红蛋白症HbM（Hb-Fe3+)
血红蛋白的Fe2+，在氧化剂的作用下，形成 Fe3+;Fe3+与羟基牢固结合，失去携氧能力，剩余的Fe2+与O2亲和力增强，氧离曲线左移
原因
吃咸菜，硝酸盐
肠源性发绀
食用大量含硝酸盐的腌菜后，肠道细菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，吸收后形成高铁血红蛋白血症，当血液中高铁血红蛋白达到1.5g/dl时，皮肤、粘膜可出现青紫色，称为“肠源性发绀”（enterogenous cyanosis）
血红蛋白与氧的亲和力异常增高
原因
输入大量碱性液体(Bohr效应)
输入大量库存血(库存血中2,3-DPG含量低)
多种血红蛋白病，由于肽链中存在氨基酸替代，Hb与O2的亲和力高
循环性缺氧
概念：
是指因组织血流量减少使组织供氧量减少所引起的缺氧，又称为低血流性缺氧或低动力性缺氧（hypokinetic hypoxia）
血流量减少
原因和分类
全身性: 心衰、休克
局部性: 血管狭窄或阻塞
动脉血灌流不足而引起的缺氧，又称缺血性缺氧
动脉段皱缩，血液流速减慢，停留时间变长
静脉血回流受阻而引起的缺氧，又称淤血性缺氧
静脉端缩窄，淤积，动-静脉血氧差 ↑
组织性缺氧
概念：
在组织供氧正常的情况下，因组织、细胞氧利用障碍，引起ATP生成减少，该现象称为组织性缺氧或氧利用障碍性缺氧(dysoxidative hypoxia)
原因
组织中毒
电子传递链受阻，ATP生成减少
线粒体损伤
高温、大量放射线辐射和细菌毒素等可损伤线粒体，引起线粒体功能障碍，ATP生成减少。
维生素缺乏
某些维生素是呼吸酶所必需的组成成分
缺氧虽分为上述四型，但在临床上常为混合性缺氧
第三节 缺氧对机体的影响
缺氧性细胞损伤
细胞膜损伤
ATP↓
钠钾泵↓
Na+内流
细胞水肿
K+外流
代谢障碍
钙泵↓
Ca2+内流
组织损伤
线粒体的损伤
严重缺氧造成线粒体结构破坏
溶酶体破裂
缺氧
乳酸生成↑
酸中毒
钙泵↓
钙超载
磷脂酶活性↑
溶酶体膜磷脂被分解
溶酶体肿胀，破裂，大量溶酶体酶的释出
缺氧时机体的功能与代谢变化
低张性缺氧
呼吸系统
肺通气↑
低氧通气反应
急性缺氧最重要代偿反应
PO2↓，外周化学感受器感受，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快
更新肺泡气，提高PAO2
增大呼吸面积，提高氧气弥散
增加胸廓负压，增多回心血量
呼吸加深加快，PaCO2↓，为防止呼吸性碱中毒，抑制呼吸中枢，2-3天后，肾排HCO3-↑，外周pH恢复，呼吸效应充分发挥
高原肺水肿HAPE
进入高原后1～4d内出现
临床表现：胸闷，咳嗽，发绀，呼吸困难，血性泡沫痰
体征：肺部湿罗音等
严重缺氧可抑制呼吸
循环系统
心输出量增加
缺氧
交感神经兴奋↑，儿茶酚胺↑
心率↑
心收缩力↑
呼吸↑
静脉回流↑
严重缺氧使循环功能障碍
心肌的收缩与舒张功能降低
心律失常
血流重分布
缺氧
交感神经↑
代谢产物↑
皮肤内脏血管收缩，心、脑血管扩张
保证重要器官血供
肺血管收缩
缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPR)
肺泡气PO2降低可引起该部位肺小动脉收缩
意义
通气/血流比改善肺换气，提高PaO2
机制
缺氧
交感兴奋↑
血管活性物不平衡
肺血管收缩
维持V/Q正常
肺动脉高压
缺氧性肺动脉高压
慢性缺氧（持续性缺氧或间断性缺氧）可致肺动脉压长期维持于高水平，称之为缺氧性肺动脉高压(Hypoxic pulmonary hypertension，HPH)
缺氧性肺动脉高压是肺源性心脏病和高原心脏病发生的中心环节
急性
肺血管收缩反应
慢性
肺血管改建
红细胞↑→血粘↑→肺循环阻力↑
血液系统
红细胞增多
急性缺氧
交感神经兴奋
储血器官释放
慢性缺氧
促红素↑
骨髓造血↑
携氧↑
血液粘滞↑
氧离曲线右移
原因：2,3-DPG增多
对血红蛋白和氧的亲和力影响很大
2,3-DPG结合于Hb四个亚基对称中心的孔穴内，使Hb构象更稳定，↓与O2亲和力。Hb与O2结合时，则发生变构，将2,3-DPG挤出。
缺氧导致2,3-DPG↑ 的机制：
生成增多
游离2,3-DPG↓→促进生成反应
2，3-DPG与血红蛋白结合多
呼碱→pH↑→DPGM活性↑、磷酸果糖激酶活性↑
分解减少
pH↑→2,3-DPG磷酸酶活性↓
2,3-DPG↑ 的意义：
2,3-DPG使氧离曲线右移，对曲线上段影响小，曲线中段右移显著。肺部受2,3-DPG影响小，组织弥散影响大。
组织细胞的适应
毛细血管增生
长期慢性缺氧可促使毛细血管增生，尤其是脑和心脏
毛细血管的密度增加可缩短血氧弥散至细胞的距离
组织细胞利用氧的能力增强
细胞内线粒体的数目和膜的表面积均增加
呼吸链中的酶如琥珀酸脱氢酶、细胞色素氧化酶增加
无氧酵解增强
严重缺氧→ATP生成↓→ATP／ADP比值↓→磷酸果糖激酶活性↑→糖酵解过程↑
载氧蛋白增加
载氧蛋白(oxygen carrying proteins)
肌红蛋白myoglobin
脑红蛋白neuroglobin
胞红蛋白cytoglobin
第四节 防治的病理生理基础
去除病因
吸氧-提高PaO2
乏氧性缺氧最有效（右向左分流-无效）
提高血液性缺氧和循环性缺氧者物理溶解氧
组织性缺氧关键是解除对线粒体功能抑制
肾功能衰竭Renal Failure
正常肾功能
排泄
代谢产物
药物、毒物
调节
水电解质平衡
酸碱平衡
血压
泌尿功能
内分泌
产生肾素、EPO 、羟化VitD、PG、激肽等
肾素可促进红细胞生成，分泌减少导致贫血
羟化VitD促进钙吸收
灭活PTH、胃泌素
PTH：甲状旁腺
重要生物学意义
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
促红细胞生成素(EPO)
羟化生成1,25(OH)2VitD3
激肽释放酶-激肽（RKKS）
前列腺素系统（PG）
灭活胃泌素、PTH
概念
当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列临床表现，这一病理过程就叫肾功能不全
临床表现
泌尿功能障碍
少尿、多尿、低渗尿、等渗尿、血尿、蛋白尿
氮质血症
水肿、高钾血症
代谢性酸中毒
高血压
内分泌出现问题
贫血
肾性骨营养不良
第一节 肾功能不全的基本病变环节
肾单位出现在皮质
正常肾功能的实现的基础是肾细胞正常的结构和功能
尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过
肾血流量
肾脏血流量大、快
调节
自身调节
神经－体液调节
肾小球滤过功能
肾小球滤过膜通透性
肾小球滤过面积
肾小球有效滤过压
肾小管重吸收、排泄和分泌功能调节尿成分
重吸收
溶质重吸收
原尿浓缩与稀释
排泄
分泌
H+、K+、NH3
基本发病环节
一、肾小球功能障碍
肾血流量减少
肾小球滤过功能障碍
肾小球有效滤过压降低
=肾小球毛细血管血压-（囊内压+血浆胶体渗透压）
肾小球滤过面积减少：
如肾单位大量↓、系膜细胞收缩
肾小球滤过膜通透性改变
增高：炎症、损伤、免疫复合物→膜完整性↓、负电荷↓
降低：内皮肿胀、足细胞结构改变
二、肾小管功能障碍
近曲小管功能障碍
肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒
髓袢功能障碍
多尿、低渗或等渗尿
远曲小管和集合管功能障碍
水电解质和酸碱平衡紊乱
肾性尿崩症
三、肾脏内分泌功能障碍
肾素-血管紧张素-醛固酮系统→肾性高血压
促红细胞生成素(EPO)→肾性贫血
羟化生成1,25(OH)2VitD3→肾性骨营养不良
激肽释放酶-激肽/前列腺素系统→肾性高血压
灭活胃泌素、PTH→消化性溃疡、肾性骨营养不良
第二节 急性肾功能衰竭ARF
概述
概念
代谢产物、毒物潴留
氮质血症
水电、酸碱平衡紊乱
水中毒
高钾血症
代谢性酸中毒
各种原因在短期内引起肾脏功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征
特点
危重，起病急，死亡率高
治疗及时，可完全恢复
分型
少尿型
非少尿型
发病的中心环节： GFR急剧减少
病因及分类
肾前性急性肾衰 Prerenal ARF
由于肾灌流量急剧下降引起的功能性肾衰
低血容量
低血压
血管活性物质
病因
各型休克早期
失血、失液
创伤、烧伤
心力衰竭
严重感染
肾性急性肾衰 Intrarenal ARF
由于肾实质器质性病变引起的器质性肾衰
肾小球、肾小管、肾间质、肾血管
急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)
肾缺血：功能性→器质性
肾毒物
外源性：药物（抗生素、磺胺类、造影剂）、有机溶剂、重金属、生物毒素（蛇毒、蜂毒）
内源性：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸等
体液因素：低钾、高钙、高胆红素
最常见、最重要的原因
肾小球、肾间质、肾血管
肾缺血和肾中毒可同时或相继发生，相互促进！
肾后性急性肾衰 Postrenal ARF
尿路梗阻(肾盂→尿道口)
肾盂
输尿管
膀胱
尿道
肿瘤，结石，前列腺肥大，管道狭窄等
为什么要区别功能性和器质性肾衰？
功能性肾衰治疗需充分扩容
器质性肾衰治疗应量出为入
如何区别功能性肾衰和器质性肾衰？
两者GFR均下降，但功能性肾衰肾脏组织未发生病理改变，而器质性肾衰肾小球/肾管管损伤，功能障碍，两者尿成分不同
发病机制
肾小球滤过因素
1、肾血流减少(肾缺血)
可行肾动脉造影检查是否有肾缺血
发生机制
肾灌注压下降
特点
受全身血压的影响很大
血流重分布影响最早
肾血流自身调节
80-160mmHg：自身调节好，GFR稳定
50-70mmHg：自身调节弱，GFR降低1/2~2/3
肾血管收缩
主要是一些血管活性物质的作用
交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺↑
RAAS激活：
ECV ↓
管-球反馈
收缩/舒张因子分泌失衡
PG、NO、RKKS ↓
ET↑
肾血管内皮细胞肿胀
钠泵失灵
自由基损伤
肾血管内凝血
纤维蛋白原↑→血粘↑
内皮细胞损伤
组织因子入血启动外源性
红细胞聚集及其变形能力↓
血小板聚集
WBC粘附、嵌顿
2、肾小球病变
肾小管因素
1、肾小管阻塞
原因
肾小管坏死、异型输血、挤压综合症、药物等
机制
脱落的上皮细胞碎片、血红蛋白、肌红蛋白、药物结晶等所形成的管型阻塞肾小管腔
肾小管阻塞→近曲小管扩张，压力↑→反馈性使肾小球囊压力↑→GFR↓
促进原尿回漏
2、原尿回漏
指尿液到达肾小管时弥散到间质
渗透压增大，水肿，压迫肾小管
原因
肾缺血、肾毒物
机制
肾小管上皮细胞广泛坏死→原尿回漏→尿量↓
间质水肿→压迫肾小管使囊内压↑→GFR↓
3、球管反馈失调
原因
肾缺血、肾毒物
损害处会直接吸收Na+和Cl-
机制
近曲小管和髓袢受损→Na+和Cl-重吸收↓→ 远曲小管内Na+和Cl- ↑→致密斑→ RAAS激活 →入球、出球小A收缩→ GFR↓
入球小动脉和出球小动脉之间有差异
肾小管细胞受损→腺苷→入球小A收缩、出球小A扩张→GFR↓
思考
如何设计实验证实原尿回漏现象存在？
注射不被重吸收的丽丝胺绿染料，可在肾间质中出现染料
14C-菊粉显微穿刺直接注入因缺血大鼠受损一侧肾脏的肾小管腔，可在对侧肾脏生成的尿液内发现有大量放射性菊粉排出。
功能代谢变化
少尿型急性肾衰
少尿期(oliguria stage)
少尿(<400ml/24h)、无尿(<100ml/24h)
尿变化
少尿(<400 ml/d)或无尿(<100 ml/d)
低比重尿
固定于1.010～1.015
尿钠高
钠重吸收↓
尿钠高、血钠低
血尿、蛋白尿、管型尿
水中毒
特点
血Na+<130mmol／L
血浆渗透压<280mmol／L
体钠总量正常或增多，患者水潴留使体液量明显增多
发生机制
少尿
内生水
摄入水过多
后果
心功能不全
肺水肿
脑水肿
代酸
高钾血症
氮质血症：进行性加重，可出现尿毒症
移行期(migratory stage)
>400ml/24h
多尿期(diuresis stage)
多尿(>3000ml/24h)
恢复期(recovery stage)
非少尿型肾衰
发病初期尿量不减少，无明显多尿期
尿比重低而固定
有进行性氮质血症
病情较轻，病程较短，预后较好
肝功能衰竭
呼吸衰竭respiratory failure
概述
呼吸是维持机体新陈代谢和其他功能活动所必需的基本生理过程之一。
过程
外呼吸
肺通气
肺换气
气体运输
内呼吸
组织换气
呼吸衰竭说明外呼吸出现障碍
乏氧性缺氧hypoxic hypoxia
以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧，又称低张性缺氧（hypotonic hypoxia)
呼吸衰竭
在海平面地区静息时吸入空气的条件下,由于外呼吸功能严重障碍,以致出现动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压高于50mmHg。
（排除外呼吸功能外的原因造成的低氧血症）
特征
外呼吸功能的严重障碍
PaO2低于60 mmHg
若是处于高原等环境，则另算
FiO2≠20%时，若呼吸衰竭指数RFI≦300，则可诊断存在呼吸衰竭。
RFI=PaO2/FiO2
分型
根据血气变化特点
低氧血症（Ⅰ型）
PaCO2<50mmHg
高碳酸血症（Ⅱ型）
PaCO2≧50mmHg
病因
正常吸气过程
呼吸时，肋间外肌外上收缩，隔肌收缩，胸腔纵径，胸廓扩大，胸廓容量↑，肺扩张，肺容量↑，肺内压＜大气压——吸气
脑部疾病、呼吸中枢衰竭、上运动神经元传导受阻、脊髓前角细胞受损、下运动神经元传导受阻、神经肌肉接头组织阻滞，呼吸机功能障碍，肺或胸膜弹性改变，肺实质、间质病变，胸膜和胸膜腔结构完整性的破坏，气道阻力增加
呼吸衰竭的分类
发病机制
通气性呼衰
换气性呼衰
原发部位
中枢性
外周型
病程经过
急性
慢性
发病机制
外呼吸
通气不足
限制性通气不足
吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足
呼吸中枢抑制，呼吸肌不能收缩
呼吸动力
胸廓及胸膜疾患
肺组织变硬
顺应性↓
胸腔积液和气胸
压迫肺
阻塞性通气不足
气道狭窄或阻塞所致的通气障碍
中央气道阻塞
气管分叉处以上的气道阻塞
阻塞位于胸外引起吸气困难
吸气时，肺内压小于大气压，大气压会压迫气管，使管径变小，进气就更困难，如果呼气，就压力增大，管径扩大，易出气
位于胸内，呼气困难
吸气时，气道内压大于胸内压，扩大管径，呼气时，胸内压↑而压迫气道
外周气道阻塞
呼气障碍
终末支气管有软骨
在正常人体内，等压点一般在软骨支撑的位置
有障碍物时，压力降低，此时有障碍物处本来气管管径减小，肺内压压迫，气体通过更加障碍
肺气肿时，肺泡弹性降低，肺泡能产生的压力减小，不能是等压点达到有软骨支撑的支气管，被压迫气管管径减小，换气困难
等压点：气道内压=胸内压
用力呼气时等压点移向肺泡端
肺泡通气不足时血气变化
总通气不足→ PAO2↓,PACO2↑ →PaO2↓,PaCO2↑ →Ⅱ型呼衰
换气不足
弥散障碍
气体的弥散量取决于
肺泡膜两侧的气体分压差
肺泡的面积与厚度
气体的弥散常数
血液与肺泡接触的时间
指由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚或弥散时间缩短所引起的气体交换障碍
发生机制
肺泡膜面积减少
肺实质化，肺泡坏死，肺不张，肺叶切除
肺泡膜厚度增加
肺水肿，严重肺栓塞......
血液与肺泡接触时间过短
大叶性肺炎，血流速度增快，加快到一定程度，交换减少
CO2弥散程度快，且易于从血红蛋白上解离出来，在血液中溶解程度大
血气变化
I型呼衰，PaO2↓，PaCO2 正常
原因
O2和CO2弥散速度的差异（CO2快）
O2和CO2解离曲线的差异
肺泡通气血流比例失调
正常人静息状态下，肺泡通气量4L/min，肺血流量5L/min，比率为0.8。
直立时，由于重力作用，胸腔内负压上部大于下部，故肺尖部的肺泡扩张程度较大，重力对血流影响更大
直位时各部肺泡的VA/Q比率自上而下递减。
正常人肺尖的通气血流比为3，肺底部为0.6
发生机制
部分肺泡通气不足
气道阻塞以及限制性通气障碍分布往往不均匀，病变处的肺泡通气量↓，血液未减少，甚至因为炎症可能增多，静脉血未经充分动脉化，类似动-静脉短路
通气下降，血流不变或↑，V/Q↓↓，静脉血未充分氧合，功能性分流（静脉血掺杂）
部分肺泡血流不足
通气不变，血流↓，V/Q↑↑，肺泡通气为充分利用，死腔样通气
肺动脉栓塞、弥漫性血管内凝血，肺动脉炎，肺血管收缩等
解剖分流增加
生理状况下，存在占心输出量2－3％的解剖分流
支气管扩张、先天性肺动脉瘘、肺内动静脉短路开放等可增加解剖分流。
功能性分流和解剖分流的鉴别
吸入纯氧，功能性分流可以改善
通气障碍通常引起Ⅱ型呼衰
换气障碍通常引起Ⅰ型呼衰
常见致呼衰的呼吸系统疾病
ARDS
成人呼吸窘迫综合症(adult respiratory distress syndrome, ARDS)
ARDS是在多种原发病过程中，因急性肺损伤(急性弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤，acute lung injury, ALI)引起的急性呼吸衰竭，以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。
ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，一般认为ARDS为严重的ALI或ALI的终末严重阶段。
常发生Ⅰ型呼吸衰竭。
原因
直接
致病因素由气道进入
化学因素：吸入毒气、烟雾、胃内容物；
物理性因素：化学损伤、放射损伤等；
生物因素：病毒感染（SARS）
间接
经循环引起肺泡-毛细血管膜病变
休克、大面积烧伤、败血症、体外循环、血液透析等
中性粒细胞粘附、聚集、氧化损伤
促凝物质释放，血管内凝血
血管活性因子释放，肺血管通透性增高
临床表现
原始病因作用后，数小时到数日之内，出现
呼吸困难
持续性通气过度
进行性低氧血症
病程为数天到数周，时间稍长可发生肺纤维化
死亡率可高达40~70%
病理变化
炎症血管通透性↑，发生水肿，透明膜形成，呼吸膜厚度↑，肺微血管障碍，肺弹性顺应性↓
蛋白质泌出，黏附在血管上，形成透明膜
肺水肿和粉红色泡沫痰可以等同
弥散障碍
肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和引起的气体交换障碍
功能性分流
部分肺泡通气不足而血液灌流量未相应降低。流经该部分肺泡的静脉血未得到充分氧合，就掺入到动脉血并流回心脏。
类似解剖分流
肺实变和肺不张时，病变肺泡完全失去通气功能，但仍有血流，流经的血流完全未进行气体交换而掺入动脉血
死腔样通气
部分肺泡的血液灌流量减少，但肺泡通气量相对良好,该部分肺泡内的气体未能和血液进行有效地气体交换
ARDS病人通常发生I型呼吸衰竭；
极端严重者，由于肺部病变广泛，肺总通气量减少，可发生II型呼吸衰竭
慢阻肺和呼吸衰竭
慢阻肺COPD
由慢性支气管炎和肺气肿引起的慢性气道阻塞，简称“慢阻肺”，其共同特征是管径小于2 mm的小气道阻塞和阻力增高
COPD是引起慢性呼吸衰竭的最常见原因
发病机制
呼吸衰竭五条都有
COPD病人可发生Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭（最容易）
代谢变化
引起机体变化的重要原因
低氧血症
高碳酸血症
酸碱平衡紊乱
酸碱平衡及电解质紊乱
Ⅱ型→CO2潴留→呼酸→K+↑+代偿性HCO3-↑
Ⅰ型→CO2↓→呼碱→K+↓+代偿性HCO3-↓
PaO2↓→无氧代谢↑、乳酸↑、肾功能不全→代酸→K+↑，HCO3-↓，代偿习惯呼吸加深加快
药物排钾过多→代碱-呼碱
纠酸纠正速度过快→代碱-呼碱
混合性酸碱失衡最多见！呼吸性酸中毒也常见！
呼吸系统变化
二氧化碳潴留
中枢化学感受器
PaO2↓
颈动脉体、主动脉体化学感受器
呼吸加深加快
PaO2低于30mmHg或PaCO2超过80mmHg时，将抑制呼吸中枢
中枢神经系统变化
缺氧
智力和视力减退、头痛、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡、昏迷等
二氧化碳潴留
超过80mmHg，引起头痛、头晕、烦躁不安、精神错乱、嗜睡、昏迷等
肺性脑病pulmonary encephalopathy
由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病，常见于II 型呼吸衰竭患者。
发病机制
酸中毒和缺氧对脑血管的作用
脑血管扩张 ：缺氧酸中毒
脑细胞水肿：ATP生成↓→Na+-K+泵功能障碍
脑间质水肿：血管内皮损伤→通透性增高
γ-氨基丁酸生成增多→中枢抑制
脑内磷酯酶活性增强→溶酶体酶释放→神经细胞损伤
循环系统变化
一定程度缺氧可兴奋心血管中枢，使心率加快，心输出量增加
血流重新分布
增加通气使胸腔负压加大，促进血液回流
呼衰引起心衰的机制
肺动脉高压
心肌受损
肺心病
呼衰与左心衰
目前倾向于可累及左心。
其机制为
缺氧和酸中毒使左室肌收缩性降低；
胸内压高低影响左心的舒缩功能；
右心扩大和右室压增高将室间隔推向左心侧→左室顺应性↓→左室舒张功能↓。
肾功能变化
蛋白尿、尿中出现红细胞、白细胞、管型
急性肾功能衰竭
交感神经兴奋有关
防止原则
防治原发病
防止与去除诱因
改善通气
清除气道内容物或分泌物
解除支气管痉挛
用抗炎治疗减轻气道肿胀与分泌
中枢兴奋药
气管插管与正确使用呼吸机
改善缺氧
综合治疗
错题
脑血管意外引起呼吸衰竭的机制为呼吸肌收缩减弱
张力性气胸可导致限制性通气障碍
影响气道阻力的因素有
气道内径（最主要）
长度
形态
气流速度和形式
限制性或阻塞性通气不足发生呼吸衰竭的中心环节是总肺泡通气量不足
慢性阻塞性肺疾病产生呼气性呼吸困难的主要机制是小气道阻力增加
无效腔样通气是指部分肺泡血流不足而通气正常
ARSD是由不同病因引起的具有明显特征性的急性肺损伤
特征性病理变化
肺泡上皮、血管内皮损伤
肺泡膜通透性增加
大量中性粒细胞浸润
透明膜形成
急性肺损伤引起呼吸衰竭是由于肺泡-毛细血管膜的损伤及炎症介质的作用使肺泡上皮和毛细血管内皮通透性增高，引起渗透性肺水肿
缺氧和二氧化碳蓄积对心、血管的直接作用是抑制心脏活动，并使血管扩张（肺血管除外）
肺泡表面活性物质减少可造成肺顺应性降低
呼吸衰竭时，发生肾功能不全最重要的机制是反射性肾血管收缩
心力衰竭 Heart failure
概念
也称心功能不全，指的是心脏舒缩功能障碍，导致心输出量绝对或相对减少，不能满足组织代谢需求的病理过程
病因和诱因
原因
心肌舒缩能力差
心肌收缩力降低
冠心病，心肌炎等
心肌舒张受限
心包炎，心肌肥厚顺应性下降，心瓣膜狭窄
心肌运动不协调
瘢痕修复
负荷过重
前负荷（容量）过重
二尖瓣关闭不全（左心室容量↑）；三尖瓣关闭不全（右心室容量↑）
后负荷（压力）过大
主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄，高血压（首出现在左心）
电生理障碍
心脏起搏异常或传导障碍
诱因
加重心脏负荷，妨碍心肌供氧和使心肌耗氧量↑的各种因素
感染
发热时代谢率↑，心肌耗氧量↑
心率↑，心舒张期缩短，冠脉血流↓，心室充盈不足
致病微生物及其产物损伤心肌
呼吸道病变使肺循环阻力↑，右心负荷↑
水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱
过量、过快输液
高钾、低钾血症
酸中毒
妊娠与分娩
妊娠期血容量↑
妊娠分娩时交感-肾上腺髓质系统兴奋
临床表现
动脉系统灌溉不足
静脉系统淤血
睡眠质量不好是脑部动脉供血不足的原因
右心衰
乏氧性缺氧
肺动脉系统灌注不足
体循环淤血
水肿
颈静脉怒张
左心衰
循环性缺氧
肺循环淤血
肺顺应性下降，气道阻力增加
劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸
急性肺水肿
肺顺应性↓↓
夜间阵发性呼吸困难
回心血量增加，迷走神经张力增高，膈肌上抬，中枢神经敏感性降低
肺顺应性↓↓↓
肺泡水肿
端坐呼吸
急性肺水肿
咳嗽粉红色泡沫痰
外周动脉系统灌溉不足
心输出量下降
头晕，记忆力减退
尿少、腹胀、消化不良、四肢乏力
呼吸系统症状减轻说明心衰严重了
左心衰肺淤血导致呼吸障碍，右心衰也开始后，体循环淤血，右心回心血量减少，肺淤血减轻，呼吸症状减轻
NYHA心功能分级
Ⅰ级 日常体力活动不受限
Ⅱ级 日常体力活动轻微受限，休息消失
Ⅲ级 日常体力活动受限，休息缓解
Ⅳ级 无法进行日常体力活动，休息亦有症状
病程特点和代偿机制
代偿机制
神经体液调节
介导心内外代偿与适应反应
导致心功能不全发生与发展
交感-肾上腺髓质系统激活
心排血量↓，压力感受器导致激活交感-肾上腺髓质系统↑，兴奋外周α受体，心脏的β受体，心率↑，心肌收缩性↑，血流重分布
负面效应：增加后负荷（血管收缩）、受体减敏、外周缺氧加重、电解质紊乱等
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
心输出量减少，肾血流量减少，交感神经激活，导致肾素分泌增加，使得血管紧张素原转换成AngⅠ→AngⅡ，激活AT1受体，醛固酮分泌，钠水潴留，增加血容量
负面效应：增加前（血容量↑）、后负荷（血管收缩）、水钠潴留、促进心肌重构等
钠尿肽系统激活
ANP心房钠尿肽（心房肌分泌）
利钠排尿
扩张血管
BNP B型钠尿肽（心室肌分泌）
抑制肾素及醛固酮的作用
心衰患者可以去测一些，是反应分级
负面效应：过度释放，BNP/NT-proBNP是心衰诊断与分级的重要指标。胎儿期蛋白表达增高，促重构，降功能性蛋白。
心脏本身的调节
心率加快
压力感受器
心输出量↓，动脉血压↓，主动脉弓和颈动脉窦↓交感兴奋↑
容量感受器
泵血减少→剩余血量↑→容量感受器↑→交感兴奋
化学感受器
缺氧，主动脉体和颈动脉体↓
代偿意义
一定程度的心率加快可以增加心输出量
心率过快时（＞180次/分）
增加心肌耗氧
缩短心脏舒张期, 心脏充盈不足、冠脉血流量减少
心脏紧张源性扩张
Frank-Starling：肌节长度在1.7-2.2μm
心肌收缩能力随心脏前负荷（肌纤维初长度）↑而↑，心室舒张末期充盈量增加，肌节长度增长，心肌收缩力逐渐增大
当肌节长度达到2.2μm时，粗细肌丝处在最佳重叠程度，形成的有效横桥数目最多，产生收缩力最大，这个肌节长度称为最适长度Lmax
负面效应
长度＞2.2，收缩力↓；=3.6，丧失收缩能力
只是急性代偿的一种方式，慢性衰竭时，长期前负荷过重引起的心力衰竭以及扩张性心肌病引起肌节过度拉长，使心腔明显扩大，失去增加心肌收缩力的代偿意义
过度心室扩张还会增加心肌耗氧量，加重心肌损伤
心肌收缩性增强
心功能受损，交感-肾上腺髓质系统↑，激活β肾上腺素受体，肌膜钙通道蛋白磷酸化↑，心肌兴奋后钙浓度↑，心肌收缩力↑
负面效应：增加后负荷、受体减敏、电解质紊乱等
心室重塑
心室在心肌损伤或负荷增加时，通过改变其结构、代谢和功能而发生的慢性代偿适应性反应。
心肌细胞重塑
心肌肥大
后负荷较大先增粗，容量较大先增长
向心性肥大
心室壁增厚,但是心腔并不明显增大,通常是由高血压导致
主要机制
收缩期室壁张力持续增加
离心性肥大
心室壁肥厚不明显，心腔明显增大。
常见于二尖瓣或主动脉瓣关闭不全
主要机制
舒张期室壁张力持续增加
特征
心腔容积显著增大与室壁轻度增厚并存，室壁厚度与心腔半径之比基本保持正常
意义
作用缓慢、持久，降低心室壁张力减少耗氧量
增加总收缩力和心输出量
心功能在相当长的时间内满足机体需求
负面效应：心壁与心腔比例失调，心脏各个腔室比例失调，电传导与肌增生不匹配性，肌源性扩张
心肌细胞表型改变
由心肌合成的蛋白质种类变化
所引起的心肌细胞“质”的改变
胎儿期基因激活： ANP、BNP、 β-肌球蛋白重链
负面效应：胎儿期基因，β-肌球蛋白重链（β-MHC）激活；某些功能基因的表达抑制，如钙泵、离子通道等
器官水平
心室质（重）量增加，心室壁增厚
非心肌细胞及细胞外基质的变化
细胞外基质增加，心肌纤维化
代偿作用
早期有利于肥大心肌肌束重排及结构性扩张
后期提高心肌抗张强度
负面效应：室壁顺应性降低；影响冠脉血流
心脏以外的调节
增加血容量
①交感神经兴奋
②RAA系统激活
③ADH增多
④抑制钠水重吸收的激素减少
血流重分布
肾血管收缩明显，血流量显著减少，
其次是皮肤和肝
负面效应：增加前后负荷、受体减敏、外周缺氧加重、电解质紊乱等
体循环淤血血流速度减慢→循环性缺氧
肺淤血肺水肿→低张性缺氧
红细胞增多，组织细胞用氧能力增强
负面效应：增加血液粘稠度，前负荷增加，缺氧加重，呼吸障碍加重等
发病机制
肌原纤维收缩受到ATP的调控
肌原纤维收缩受到钙离子的调控
生理基础
细胞结构
ATP
钙离子
病理基础
细胞结构性改变
能量代谢障碍
兴奋收缩偶联障碍
心肌收缩功能障碍
细胞结构及相关蛋白改变
能量代谢障碍
兴奋-收缩耦联障碍
心肌舒张功能障碍
心肌各部分舒缩活动不协调
心衰分期
A期正常心脏
前心衰阶段
有病因暴露
无结构和功能改变
B期完全代偿
前临床心衰阶段
有结构改变
无症状体征
C期不完全代偿
临床心衰阶段
有结构改变，有症状
体征， 间断发作
D期失代偿
难治性终
末期心衰阶段
休息时有症状
体征
治疗
一、病因、诱因治疗
二、吸氧、镇静
三、患者教育：生活方式、规范用药、体重检测、定期随访
四、利尿剂：常用、长用、联合用（防止电解质紊乱）
五、血管紧张素抑制剂（ACEI)卡托普利
六、血管紧张素受体阻断剂（ARB)氯沙坦
七、醛固酮受体拮抗剂（MRA）螺内酯 改善预后，降低死亡率
八、肾素抑制剂
九、？β受体拮抗剂 比索洛尔、卡维地洛
十、洋地黄（急性发作时用）
十一、非药物治疗：心脏再同步化治疗（心力衰竭），心室辅助装置，心脏移植
弥散性血管内凝血 DIC
广泛的微小血栓形成
病因广泛，起病隐匿，发展迅速，后果凶险，发生率0.2-0.5%，死亡率50-60%
DIC
概念
在某些致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,使凝血酶增加，进而在微血管中形成广泛的微血栓(高凝状态)，大量微血栓的形成消耗了大量凝血因子和血小板，并引起继发性纤溶亢进（低凝状态）,导致患者出现明显的出血、溶血性贫血、休克、器官功能障碍等临床表现的病理过程。
自发、广泛、不易止血，无明显外伤
症状是出血，病程是凝血
微血栓有很多纤维蛋白，易破坏红细胞
微血管病性溶血性贫血microangiopathic hemolytic anemia
DIC病人可发生一种特殊类型的溶血性贫血，其特征是：外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的变形红细胞--裂体细胞。
DIC与其他血栓性疾病的不同
全血高凝变低凝
全身微循环障碍
组织器官衰竭
病情危重
发病原因
感染性疾病
内毒素血症、败血症、细菌、病毒、真菌螺旋体感染等。最重要最常见的病因。31-41%
恶性肿瘤
胰腺癌、肝癌等消化系统及前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌等泌尿系统肿瘤。24-34%
有缺血性坏死，导致大量不该跟血液接触到的因子入血
产科意外
流产、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、剖宫产等。DIC是产科大出血及产妇死亡最重要最常见的病因。 4-12%
母体和胎儿之间通过胎盘连接，胎盘剥离导致羊水进入母亲的血液中
DIC，纠正凝血系统，输血
胎盘剥离后，有许多血管断口，大出血，不是DIC，缩宫或切除子宫
大手术和创伤
软组织挫伤、挤压伤、烧伤，前列腺，肝脏等大手术等。最重要最常见的病因。1-5%
其它
休克、缺氧、蛇毒、有毒动物咬伤等。
凝血与抗凝血平衡紊乱概述
生理性止血
凝血系统的平衡： 动态中的稳态，常态的生理储备，辩证的相互制衡
一、凝血系统的激活
凝血因子
组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质
分类
FⅠ：纤维蛋白原
FⅡ：凝血酶原
在血液中以可溶性形式存在
Ⅲ：组织因子，TF
促发凝血，不能和血液直接接触，不与血液直接接触的细胞大部分都可以分泌
Ⅳ：Ca2+
Ⅴ......
与出血相关的凝血因子异常
遗传性
血友病和血管性假性血友病
获得性血浆凝血因子减少
凝血因子生成障碍
Vit k缺乏
FⅡ、FⅦ、FⅨ及FⅩ生长需要Vit k参与
肝功能严重影响凝血因子合成减少
凝血因子消耗增多
广泛形成微血栓消耗
与血栓形成倾向有关的凝血因子异常
遗传
FⅦ多态性基因R353Q是缺血性心脏病的危险因素
获得
某些病理原因
纤维蛋白原增多与心肌梗死、缺血性心脏病等关系密切
外源性凝血途径
组织因子TF引起
在正常情况下，血浆直接接触的是血管内皮细胞，血液中的单核细胞，中性粒细胞以及一些巨噬细胞等不表达组织因子的细胞
血液中可能有少量激活的凝血因子Ⅶ（FⅦa）
无TF，凝血过程不能被启动
TEPⅠ由血管内皮细胞组成，是外源性凝血途径的特异性抑制物，具有防止凝血反应扩散作用
TEPⅠ：组织因子途径抑制物
激活后只产生少量凝血酶，不足以维持凝血过程
高浓度凝血酶产生原因
外源性激活内源性
使血小板活化，诱导FⅩⅠ活化，进一步促进
凝血过程中形成的纤维蛋白可保护凝血酶，防止凝血酶被抗凝血酶-Ⅲ抑制
内源性凝血途径
是由FⅩⅡ激活开始
FⅩⅡ被激活为FⅩⅡa，接着在激活FⅩⅠ，启动内源性凝血系统
密切配合
FⅦ含有Ca2+结合氨基酸，组织因子释放后，形成TF-Ca2+-Ⅶ复合物，FⅦ被激活。
TF-Ⅶa可激活FⅩ，FⅩa与Ⅴa、PL-Ca2+形成凝血酶原激活物，凝血酶原被激活为凝血酶
凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体，纤维蛋白单体再相互聚合，形成不溶于水的交联纤维蛋白多聚体
凝血酶还可使血小板活化，从而启动凝血过程
TF-Ⅶa还可以激活FⅨ，FⅨa与Ⅷa、PL-Ca2+形成X因子激活物，产生更多凝血酶，放大效应
二、抗凝系统
肝细胞可以形成凝血因子
紊乱多表达为血栓形成倾向
抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏
主要由肝脏和血管内皮细胞产生，不足易导致血栓形成倾向
遗传
获得
合成减少
肠道吸收蛋白质障碍，肝功能严重障碍
雌激素等成分增多也容易导致
丢失或消耗增多
肾病综合征，往往还伴随着肝脏合成纤维蛋白原等促凝物质
大面积烧伤患者
蛋白C和蛋白S缺乏
在肝脏合成
三、纤溶系统
纤溶酶原在激活物的作用下形成纤溶酶，降解纤维蛋白，水解凝血酶、凝血因子
主要是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅
激活物
内源性凝血时产生的激肽释放酶
外源性凝血时产生的tPA和uPA
激活凝血系统就会激活纤溶系统
内源凝血途径
发病机制
1.TF释放,启动外源性凝血
2.血管内皮细胞广泛损伤
1 ）胶原暴露, FⅫa,激活内凝血
2）释放TF, 启动外源性凝血
3）NO,PGI2,ADP酶↓;胶原暴露促进血小板活化
4） 抗凝作用降低
5）纤溶活性降低
3.血细胞大量破坏
酸中毒，输入库血
4.促凝物质进入血液
DIC分期
高凝期
促凝物质入血，凝血占优势
特点
微血栓阻塞微循环
尸检不能发现微血栓
持续时间短，临床症状常为原发病掩盖
临床不易发现DIC的发生。
实验室检查
凝血时间（CT）缩短
复钙时间（RT）缩短
凝血因子Ⅳ：Ca2+,将抽出来的血（会除去钙离子）中加入钙离子，正常时间应该是三分钟
血清和血浆区别：血清中没有凝血的东西
血小板粘附性增强
消耗性低凝期
消耗凝血因子和血小板（凝血酶原和纤维蛋白原）
特点
凝血因子消耗较多：Ⅰ、Ⅱ、pt
程度不等的多部位出血或出血倾向
持续时间长
易出现在低垂部位，摩擦部位
实验室检查
凝血酶原时间(PT)↑
纤维蛋白原 (Fg) 进行性↓
血小板(Pt)进行性↓
继发性纤溶亢进期
特点
纤溶酶降解Fbg和Fbn，微血栓溶解
尸检看不到微血栓
形成FDP（强烈抗凝物质）
抑制纤维蛋白聚合
抑制凝血酶活性
血小板粘附聚集
实验室检查
纤溶酶激活后降解纤维蛋白原后形成许多片段，其中有个X片段，纤维蛋白会产生二聚体、多聚体
D-二聚体试验 阳性
降解多聚体形式的血栓才会形成二聚体
DIC时值会很高
3P试验 阳性
血浆鱼精蛋白复凝血试验
目的：检测X片段的存在
X片段与蛋白单体结合使之溶血，加入鱼精蛋白后又开始凝血
DIC凝血因子血小板生成高于消耗是在过度代偿期
等于是代偿期
小于是失代偿期
沃-弗综合征
指发生DIC时，肾上腺受累引起肾上腺皮质出血性坏死，又称血性肾上腺综合征
希恩综合征
指发生DIC时垂体受累发生坏死，导致垂体功能减退
引起的功能障碍
急性肾衰竭
急性呼吸衰竭
黄疸及肝功能衰竭
沃-弗综合征
肾上腺皮质出血性坏死
DIC
红细胞大量破坏发生的DIC是由于ADP大量释放，促进血小板黏附、聚集
胎盘早期剥离发生DIC是由于大量组织因子入血
感染性休克发生DIC是由于激活凝血因子ⅩⅡ
蛇毒入血发生DIC是由于直接讲凝血酶原变为凝血酶
局部DIC可见于主动脉瘤、静脉瘤、室壁瘤、体外循环
DIC导致内分泌障碍可出现沃-弗综合征、希恩综合征
DIC促使休克发生发展的机制是
有效循环血流量的下降
微血栓形成使回心血量减少
微血管舒张
心肌损伤使心输出量减少
微血管通透性增高
救治原则
妊娠期高凝状态是因为凝血因子及血小板增多
妊娠末期产科意外易诱发DIC，原因是血液处于高凝状态
1、防止原发病
2、改善微循环（早期）：扩容、解痉
3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡
抗凝治疗（高凝期）（低分子肝素）
补充凝血因子（中后期）（新鲜冷冻血浆）
抗纤溶治疗（中后期）
休克shock
概述
休克综合征
血压下降
面色苍白/发绀
皮肤冰冷
出冷汗
脉搏频弱
尿量减少
神态淡漠、烦躁
微循环学说
Lillehei
休克---交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋---微循环障碍（微循环血液灌流急剧减少）
关键不在于血压而在于血流
组织有效血液灌流不足，从而导致细胞损害组织器官功能障碍
机体在各种强烈致病因子作用下发生的一种以全身有效循环血量急剧减少，组织微循环灌流量严重不足，引起细胞缺血、缺氧，使重要生命器官的功能、代谢障碍或结构损害的全身性危重病理过程。
起始环节
有效循环血量↓
中心环节
组织微循环灌流量↓↓
有效循环血量effective circulating blood volume
是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量
不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量
正常只有20%毛细血管开放
血容量、心输出量、血管床容积
休克的病因和分类
病因
强烈致病因子
失血与失液
失血：外伤、消化道溃疡、食道静脉曲张、产科大出血
量（＞25%）、速度（短时间）
失液：呕吐、腹泻等
烧伤
大量血浆渗出、疼痛
创伤
失血、强烈疼痛
感染
内毒素
过敏
I型变态反应
血管床容积增大
毛细血管通透性增加
如青霉素
神经刺激
血管运动中枢抑制---血管扩张，有效循环血量减少
心脏和大血管病变
心输出量急剧减少
分类
血容量↓
低血容量性休克
心输出量↓
血压↓
中心静脉压↓
休克输血的重要判断依据
外周阻力↑
失血与失液、烧伤、创伤
血管床容积↑
血管源性休克
烧伤、创伤、过敏、感染、强烈神经刺激
过敏性休克可以输肾上腺素
心输出量↓↓
心源性休克
心脏与大血管病变
按血流动力学特点分类
低排高阻
心输出量↓，总外周阻力↑，血压稍降低，脉压差较低，皮肤血管收缩，皮温低
失血、失液、创伤、烧伤、感染、心源性
低容量性、心源性
高排低阻
心输↑，总外周阻力↓，血压稍降低，脉压差较高，皮肤血管扩张，皮温高
神经性、感染性
血管源性
低排低阻
心输↓，总外周阻力↓，血压低
各型休克晚期
休克的分期和发病机制
微循环的组成
前阻力血管——灌
微动脉
后微动脉
毛细血管前括约肌
后阻力血管——流
微静脉
微循环的调节
全身因素
血压
血容量
心输出量
局部因素
神经调节（交感神经）
收缩——α受体占优势
微动脉、后微动脉、微静脉
舒张——β受体占优势
A-V吻合支
体液调节
缩血管
儿茶酚胺、Ang II、ADH、ET-1、TXA2等
扩血管
组胺、缓激肽、TNF、PGI2、NO、内啡肽、腺苷、补体C3a、C5a、H+、K+等
前阻力血管对儿茶酚胺敏感性高，对缺氧、酸中毒耐受性低，说明前阻力血管易收血管，舒张血管
微循环交替开放的调节
休克的分期
Ⅰ期
微循环缺血期
缺血性缺氧期
对儿茶酚胺敏感，儿茶酚胺分泌↑（失血交感神经兴奋）
都收缩，前阻力血管收缩更快速
少灌少流，灌少于流
A-V吻合支→舒张，真毛细血管网血流↓
改变机制
ECV↓，
交感兴奋导致β-肾上腺素受体兴奋，动静脉吻合支开放
血管活性物质释放，α-肾上腺素受体兴奋，皮肤、腹腔内脏微血管收缩
代偿意义
维持动脉血压
自我输血：休克的第一道防线
储存在毛细血管的血回心
自我输液：第二道防线
灌少，压力下降，组织液进入毛细血管
A-V吻合支开放
ADH、醛固酮↑
心功能↑
外周阻力↑
血流重分布：移缓就急
皮肤、内脏：α受体占优势－－－－收缩
脑血管：α受体密度低－－－－－－收缩不明显
心脏冠状血管：局部代谢产物－－－扩张
保证重要器官血流灌注
临床表现
交感-肾上腺髓质系统兴奋
血压维持、脉搏细速、脉压差↓
少尿，面色苍白，四肢冰冷，汗腺分泌↑，出冷汗，烦躁不安
治疗原则
消除病因，控制病情发展条件，防止病情进展
补充血容量
改善微循环
大量生理盐水灌溉
导致缺血缺氧酸中毒
心率失常
心肌收缩力降低
血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低
Ⅱ期
微循环瘀血期
瘀血性缺氧期
耐受性
前阻力血管松弛
后阻力血管痉挛减轻
细胞嵚塞；组胺、激肽、炎症导致血液瘀滞
特点
灌↑↑，流↑，灌而少流，灌大于流
淤血了
机制
酸中毒
缺氧 →乳酸↑→酸中毒→血管平滑肌对CAs反应性降低
局部扩血管代谢产物增多
肥大细胞释放组胺、激肽、补体等
ATP分解↑，腺苷
细胞损伤，K+释放
β-内啡肽等，抑制心血管中枢和交感神经
内毒素作用(炎症反应、自由基)
感染、肠黏膜屏障破坏
血管扩张
血液流变学改变
血液瘀滞
微循环改变的后果
自身输血停止
静脉系统容量血管扩张，血管床容积增大，回心血量减少，自身输血停止
自身输液停止，血浆外渗
毛细血管血流淤滞，流体静压升高
毛细血管通透性增高, 血浆外渗，血液浓缩
恶性循环形成
临床表现
血压进行性下降
尿量减少或无
皮肤紫绀，可出现花斑
脉搏细弱频速
静脉塌陷（输液困难）
神志淡漠，甚至昏迷
血压低于80，神经系统症状开始出现
低于60，昏迷
治疗原则
纠酸，扩容，改善微循环
Ⅲ期
微循环衰竭期
DIC期
不灌不流，血液高凝
特点
弥漫性血管内凝血DIC，微循环衰竭，微血管反应性显著下降，麻痹性扩张
毛细血管血流停滞，无复流现象
机制
微血管反应性显著下降
酸中毒持续
扩血管物质存在
K+外流多（平滑肌超级化）
ATP↓，酸中毒，ONOO- ↑
毛细血管无复流现象（no-reflow）
在输血补液后，微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流不能恢复流动的现象
白细胞粘附和嵌塞
毛细血管内皮肿胀
低灌注压
血小板激活、血粘度增高等
DIC的发生
血液高凝
凝血系统激活
TXA2（拮抗作用）/PGI2（凝血）平衡失调
单核吞噬细胞系统功能降低
微循环改变后果
血流动力学障碍
细胞损害
器官功能障碍
多器官功能衰竭
临床表现
循环衰竭
血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷
微血管反应性进一步降低（升压药作用减弱）
毛细血管无复流现象
并发DIC
多器官衰竭（MODS）
休克的发生发展
休克发展的三个时期，既有区别又相互联系。Ⅰ、Ⅱ期主要是微循环的应激反应，是可逆性的；Ⅲ期则由于微循环衰竭和细胞损伤，向不可逆性阶段转化，各重要脏器发生严重的机能障碍。
并非所有休克一定都具有典型的三个发展阶段。
过敏性休克----直接进入淤血性缺氧期
血管直接扩张，通透性增大
休克发生机制二——细胞分子机制
休克细胞（shock cell）是器官功能障碍的基础
（一）细胞损伤
心肌抑制因子myocardial depressant factor, MDF
休克早期由于胰腺缺血，胰腺外分泌细胞的溶酶体破裂并释放出组织蛋白酶，后者分解组织蛋白所生成的一种小肽物质，对于抑制心功能及促进休克发展有重要作用。
1、细胞膜变化
膜离子泵功能障碍，水肿,膜电位下降
2、溶酶体变化
自溶
损伤其他组织和细胞
3、线粒体变化
功能损害：
ATP合成减少
形态改变：
肿胀，嵴消失，崩解
4、严重的引起细胞坏死或细胞凋亡
（二）炎性细胞激活与介质释放
各种休克，其机体内环境与血流动力学改变均可引起炎性细胞活化，引起SIRS（见后 ）
休克时机体代谢与功能的变化
（一）物质代谢障碍
休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧，Oxygen debt增大
糖酵解↑——一过性高血糖和糖尿
脂肪分解↑——血中游离脂肪酸和酮体↑
蛋白质分解↑合成↓——负氮平衡
（二）水、电解质、酸碱紊乱
ATP不足，钠泵失灵
钠、水流入细胞
细胞水肿
细胞外K+↑
高血钾症
无氧酵解↑
乳酸堆积
代酸
休克早期呼吸加快
PaCO2下降
呼碱
休克后期休克肺
通、换气不良
呼酸
（三）器官功能障碍
肾功能变化（最早受损伤）
急性肾功能障碍（休克肾）
休克→肾血流↓→肾小球滤过率↓→急性肾小管坏死
休克早期：功能性肾功能衰竭
肾脏无器质性改变
休克持续：器质性肾功能衰竭
肾脏有器质性改变
肺功能的变化
呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ARDS（acute respiratory distress sydrome）
早期：呼吸中枢兴奋，呼吸加快，通气过度
呼吸性碱中毒
进一步发展：交感兴奋，缩血管物质作用
肺血管阻力升高
严重休克后期：间质性肺水肿，通气/血流失调，弥漫障碍
ARDS，急性呼吸衰竭，呼吸性酸中毒
晚期：休克肺
病理表现
肺水肿、透明膜形成
肺微血栓、肺不张
心功能的变化
非心源性休克导致心衰发生率低、时间晚
心衰导致休克——心源性休克
多器官功能障碍综合征
SIRS：全身炎症反应综合征
MODS概念
Multiple Organ Dysfunction Syndrome（MODS）
【定义】严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。
重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭
特征
发病前各系统、器官功能往往是健全的；
病情进展迅猛、严重的应激反应和全身炎症反应；
常规抗感染、抗休克和支持治疗效果不佳；
器官的病理变化无特异性，主要表现为急性炎症；
治愈后，系统、器官功能可完全恢复，不会复发。
MODS的病因和发病经过
MODS的病因
80％的MODS病人入院时有明显的休克
1.感染性病因
70％左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的脓血症。 肺部感染引起最常见。
2.非感染性病因
大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。
器官的病理变化无特异性，主要表现为急性炎症；
发病过程和临床类型
速发单相型(rapid single-phase)
原发型、一次打击型
▲由损伤因子直接引起
▲休克复苏后12-36h内同时或相继出现两个以上器官功能障碍
▲病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰
迟发双相型(delayed two-phase)
▲第一次打击在治疗后1-2天内出现一个缓解期
▲其后3-5天又受到第二次打击发生MODS（非起始因子引起）
▲病情发展呈双相，出现两个损伤高峰
发病机制
全身炎症反应综合症（最重要机制）SIRS
各种原因引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。
表现为
播散性炎症细胞活化
炎症介质泛滥入血
1、炎症细胞的激活
血液中的白细胞和血管的内皮细胞
有损伤时，内皮细胞分泌黏附素
炎症细胞
巨噬细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，血小板，内皮细胞
2、炎症介质泛滥入血
促炎介质
细胞因子、脂类、肽类、自由基、溶酶体成分
炎症失控、组织细胞损伤
诊断标准
体温
＞38，＜36
心率
＞90次/分
呼吸
＞20次/分或过度通气使PaCO2＜32mmHg
血象
WBC＞12×10^9/L，小于4×10^9/L，或杆状核＞10%
代偿性抗炎反应综合症（CARS）
【定义】指感染或创伤时，机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。如PGE2、IL-10、IL-4、IL-13、TFGb、糖皮质激素、sTNF-R、sIL-1R拮抗剂
抗炎就要抑制免疫
混合性拮抗反应综合症（MARS）
【定义】当SIRS和CARS同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，导致炎症反应和免疫功能更严重障碍，称为MARS。
SIRS、CARS和MARS均是引起MODS的发病基础
SIRS>CARS：细胞损伤、器官功能障碍
SIRS<CARS：免疫抑制、感染易感性↑
SIRS=CARS：不稳定平衡，MARS
其他导致器官功能障碍的因素
器官微循环灌注障碍
缺氧，ATP生成减少
高代谢状态
耗氧↑，加重心肺负担
缺血-再灌注损伤
休克的防治
病因学：及早消除病因
积极治疗
1.改善微循环,提高组织灌流量（发病学）
2.改善细胞代谢,防治细胞损害：糖皮质激素、ATP-MgCl2等
3.应用体液因子拮抗剂和抑制剂：抗炎
4.防治器官功能衰竭：肾、肺、心
应激stress
第一节 概述
指机体在受到一定强度的刺激原（躯体或心理、社会刺激）作用时所出现的全身性非特异性适应性反应（或内环境稳态发生的适应性变化和重建），又称为应激反应（stress response）。
Stress is defined as unspecific and systemic responses to physical and psychosocial challenges.
基本特征
非特异性
有各种因素引起
适应性
维护和恢复机体
内环境稳定
全身性
神经内分泌反应
共同反应模式
蓝斑-交感-肾上腺髓质
下丘脑-垂体-肾上腺皮质
稳态
内稳态（homeostasis）
正常状态下，机体各器官系统保持协调稳定，机体于外界环境也保持适应的状态。
异稳态（allostasis）
生物个体在应对变化或适应变化时，为维持稳定进行调节后的新的活动水平。
异稳态负荷（allostasis load）
应激原长期、连续或间断存在，使机体长期处于异稳态时对机体构成的压力及潜在的影响。
应激原stressor
强度足够引起应激反应的各种刺激因素（可使身体失去稳态平衡的任何事物）
Stressors are the events or environmental agents responsible for initiating the stress response.
达到一定强度，持续一定时间
不同个体对同样的应激原存在不同的敏感性及耐受性，对强度相同的应激原可出现程度不同的应激反应
分类
外环境因素
机体内环境因素
躯体应激
心理、社会因素
心理应激
双重性
一定强度的应激反应对身体是有益的
长期反复应激将对机体造成损害
应激反应的分类
生理性应激（良性应激）：有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避(fight or flight)
调动器官的储备能力-增强机体判断、认知、应对能力
病理性应激（劣性应激）：过于强烈，或作用时间持久的应激原，引起机体自稳态的严重失调，导致疾病，甚至死亡，是病理生理学研究的问题
全身适应综合征GAS
各种有害因素作用于机体出现的一系列神经内分泌反应，表现为一个动态的连续过程，具有一定的适应代偿意义，并最终导致机体内环境紊乱和疾病。
警觉期
反应出现迅速，持续时间短，以交感-肾上腺髓质兴奋为主
机体处于“临战状态”
防御机制的快速动员期
抵抗期
交感-肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌逐渐增多
机体的防御储备能力逐渐被消耗
衰竭期
皮质激素分泌持续增高；出现明显的内环境紊乱。
机体抵抗能力耗竭
第二节 应激反应的基本表现
神经-内分泌反应
LSAM（蓝斑-交感-肾上腺髓质轴） CA
蓝斑上线是大脑皮质，边缘系统（情绪），下丘脑
兴奋、警觉、紧张、专注、焦虑、害怕、愤怒
影响启动HPAC
中枢反应
对应激反应特别敏感
儿茶酚胺（肾上腺素）分泌增多
儿茶酚胺效应
正性肌力，心输出量（每搏输出量，心率，心收缩力）增加，血压（外周阻力，血容量）增加
心肌耗氧↑
胰岛素↓，胰高血糖素↑
长期可能导致糖尿病
交感神经兴奋、NE水平↑
胰岛β细胞膜α受体
胰岛素分泌↓
胰岛α细胞膜β受体
胰高血糖素分泌↑
血流重分布
α受体占优势——皮肤、肾、胃肠道血管平滑肌收缩
β受体占优势——心骨骼肌血管扩张
局部扩血管物质——脑血流相对正常
造成腹腔器官缺血，如诱发应激性溃疡
支气管扩张
长期导致过度通气
外周反应
组成
脑干（蓝斑）
脊髓侧角（交感神经系统）
肾上腺髓质
HPAC（下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴） GC
应激时最核心的一个反应
分泌糖皮质激素GC的释放
下丘脑分泌CRH促肾上腺素激素释放激素
基本组成
下丘脑室旁核（CRH/CRF）
腺垂体（ACTH
肾上腺皮质（GC）
情绪反应
适量→适应,愉悦感
大量→焦虑、抑郁
启动LSAM轴
中枢反应
糖皮质激素分泌
积极作用
1、促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖 2、允许作用--增强儿茶酚胺等激素作用 3、稳定溶酶体膜，减轻组织、细胞损伤 4、抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应
消极影响
蛋白质分解过多，造成负氮平衡；应激性高血糖
抑制免疫功能----易感染
抑制甲状腺及生长激素释放----生长发育延缓、伤口愈合慢
抑制性腺轴----性功能↓，月经失调
外周反应
其他激素
β-内啡肽
腺垂体合成，应激时升高
抑制HPAC系统过度兴奋
抑制LSAM系统过度兴奋
强镇痛作用
产生兴奋愉快感
胰高血糖素与胰岛素
胰高↑胰岛素↓——血糖↑
抗利尿激素与醛固酮
ADH↑醛固酮↑→水钠重吸收↑→尿量↓→维持血容量
体液反应
急性期反应APR
机体应对应激原时出现的急性快速反应，主要表现为血浆蛋白变化
在感染、炎症 、组织损伤等应激原作用于机体后，机体产生的一种快速防御反应，表现为体温升高、血糖升高、分解代谢增强，血浆中某些蛋白迅速改变。这种反应称为急性期反应
急性期反应蛋白APP
急性期反应中发生变化的相关蛋白
C-反应蛋白
最早发现的APP；它能与肺炎双球菌的荚膜成分C-多糖体起反应，故起名为C-反应蛋白。
来源
主要由肝脏产生
少数来源于
单核-巨噬细胞
内皮细胞
成纤维细胞
生物学功能
调节宿主免疫及抗炎
激活补体，促吞噬；捕获微生物及其产物
抗损伤、抗氧化
抑制蛋白酶活性，清除自由基
促修复
早期促凝血、晚期促纤溶
细胞反应
热休克反应heat shock response
生物机体在热应激(或其他应激)时所表现的以热休克蛋白生成增多为特征的细胞反应
热休克蛋白(heat shock protein, HSP)
在热应激(或其他应激)时新合成增多的一组蛋白质，又称为应激蛋白(stress protein, SP)，属于非分泌型蛋白
特点
诱导的非特异性
存在的广泛性
结构的保守性
主要功能
分子伴侣(molecular chaperone
维持细胞的蛋白质自稳态，即帮助细胞内蛋白质折叠、移位、复性和降解的蛋白质。
其它
寒冷→CSP↑，抗寒冷（冷休克反应，冷应激）
第三节 应激时机体代谢和功能变化
能源物质代谢的变化
主要特点：动员↑，贮存↓，代谢率↑
主要表现：能量需求增加，高代谢率
1. 糖代谢：高血糖
应激性高血糖，应激性糖尿，创伤性糖尿病
2. 脂肪代谢：高血脂，脂动员↑脂肪酸利用↑
3. 蛋白质代谢：分解↑，负氮平衡，APP↑，HSP↑
意义：提供能量
不利影响：能源物质大量消耗
循环系统的改变
改变：
HR↑、心肌收缩力↑、外周阻力↑
水钠排出↓→血容量↑
血流重分布
代偿意义
维持血压、循环血量，保证心脑血供
不利影响
微循环缺血可导致器官功能障碍、休克
诱发心律不齐 (包括室颤)和心肌坏死
冠心病---心梗
高血压
消化系统
神经性厌食症
进食增加
胃肠粘膜损害(应激性溃疡
中枢神经系统的变化
是应激反应的调控中心，机体会出现紧张、专注程度升高、焦虑、害怕、抑郁、厌食等
免疫系统
非特异性免疫反应增强，但是持久过强的应激会造成机体免疫功能的紊乱。
血液系统
血液凝固性、纤溶活性、粘滞性增高，具有抗感染、防止出血的作用，但也促进血栓形成、诱发DIC
泌尿生殖系统
尿少：肾血管收缩，肾小球滤过率降低，ADH、醛固酮分泌增加
应激对生殖功能产生不利影响，如过强应激原作用后妇女出现的月经紊乱、哺乳期妇女的泌乳停止等。
第四节 应激与疾病
应激性疾病(stress disease)
由应激所直接引起的疾病。如应激性溃疡
应激相关疾病(stress-related disease)
以应激作为条件或诱因，在应激状态下加重或加速发生发展的疾病。如高血压、抑郁症等
心身疾病(psychosomatic diseases)
以心理社会因素为主要病因或诱因的一类身体疾病。
应激性溃疡stress ulcer
在大面积烧伤、严重创伤、休克、败血症、脑血管意外等应激状态下所出现的胃、十二指肠黏膜的急性损伤，主要表现为胃及十二指肠黏膜的糜烂、溃疡、出血。
特点：发病率高，应激解除后可在数日内愈合，且不留瘢痕。
发生机制
粘液-碳酸氢盐屏障保护上皮细胞不被损伤
神经内分泌导致血管收缩，氢离子损伤上皮细胞，导致屏障遭到破坏，导致损伤
胃粘膜缺血(基本条件)
胃腔内H+向黏膜内的逆向弥散↑(必要条件)
缺血→胃黏膜屏障破坏(黏膜细胞死亡，HCO3-↓ 、黏液↓)
胃黏膜缺血是基本原因
缺血→弥散至黏膜内的H+不能被中和或带走
糖皮质激素的作用
抑制胃黏液合成分泌
黏膜细胞蛋白合成减少，分解增加
其他因素
酸中毒、自由基
十二指肠液返流
应激性心理、精神障碍
1、急性应激障碍
由于急剧而强烈的心理社会应激原作用后，在数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍
2、延迟性心因性反应
又称创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD)
指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍
创伤三联征：
病理性再体验
病理性警觉性增高
病理性回避。
3、适应障碍
由于长期存在的心理应激或困难处境，加上患者本人脆弱的心理特点及人格缺陷而产生的以抑郁、焦虑、烦燥等情感障碍为主，伴有社会适应不良，学习及工作能力下降，与周围接触减少等表现的一类精神障碍。
该类障碍通常发生在应激事件或环境变化发生的一个月内，病情持续时间一般不超过6个月。
应激与心血管疾病
动脉粥样硬化
高血压
心律失常、心肌梗死
第五节 防治的病理生理基础
排除应激原
糖皮质激素的应用
补充营养
综合治疗