镇痛药

包含镇痛机制、药理作用、临床应用、不良反应、人工合成镇痛药、其他镇痛药、适合的药物和剂量、给药途径等等。

镇痛药

• 特点：1.主要作用于中枢神经系统 2.减弱疼痛和其引起的不良情绪反应但不影响其他感觉 3.易成瘾
• 阿片生物碱类镇痛药
  • 吗啡
    • 药动学：1.吸收：口服易吸收，首关效应显著，生物利用度低，常注射给药 2.分布：1/3与血红蛋白结合，游离型迅速分布全身，极少量进入中枢发挥作用（量少但作用极强) 3.代谢：60％-70％肝内与葡萄糖醛酸结合，10％脱甲基生成去甲吗啡 4.排泄：主要经肾排泄，少量胆汁与乳汁排泄，半衰期2.5-3h，可通过胎盘进入胎儿体内，邻产前使用抑制呼吸
      • 去甲吗啡：仍有生物学活性
    • 镇痛机制：作用于阿片受体：k,δ,σ,μ(产生成瘾性）
    • 药理作用
      • 1.中枢作用
        • 镇痛、镇静、致欣快
          • 1.作用强，选择性强，意识清楚 2.可消除疼痛及其心理不良反应以提高对痛苦的耐受力 3。慢性钝痛＞急性锐痛（因为成瘾性主要用于急性锐痛）
        • 镇咳(临床上常用可待因）
          • 1.机制：抑制延髓咳嗽中心 2.特点：作用强，成瘾性强
        • 抑制呼吸（麻肺）（中毒死亡主要原因）
          • 机制：降低呼吸中枢对CO2敏感性，并直接抑制呼吸中枢
          • 治疗量减慢呼吸频率，中毒时呼吸频率3-4次/分，应给予中枢兴奋药
        • 缩瞳
          • 机制：作用于中脑盖前核阿片受体，兴奋动眼神经缩瞳核
          • 特点：针尖样瞳孔——吗啡过量诊断标志
            • 有机磷中毒也引起针尖样瞳孔，但是没有吗啡明显
        • 催吐
          • 机制：兴奋延髓催吐化学感受器（CTZ）
          • 特点：连续用药消失
            • 阿扑吗啡（去水吗啡）用于急性口服中毒不能洗胃时
      • 2.外周作用
        • 不吃不喝，不拉不尿，不喘气
        • 心血管：血管扩张（对心好）
          • 扩血管机制1.扩张血管，降低外周阻力 2.抑制交感 3.促进组胺释放
          • 1.全身血管扩张——直立性低血压
          • 2.脑血管扩张——颅内压增高
            • 炉外伤和颅内占位性病变禁用
        • 平滑肌兴奋（痉挛）
          • 消化系统
            • 1.便秘
              • 胃窦张力增加——胃排空速度减慢
              • 小肠结肠张力增加——推进性蠕动减慢
              • 中枢抑制——便意迟钝
            • 2.兴奋胆道Odd括约肌
              • 胆道和胆囊内压增加引起胆绞痛（胆绞痛需合用解痉药如654-2）
            • 3.抑制胆汁、胰液和肠液分泌
          • 子宫：增强子宫平滑肌张力，延长产期，影响分娩
          • 膀胱：增强膀胱平滑肌张力：尿潴留
          • 支气管哮喘，治疗量吗啡可引起哮喘：禁用
    • 临床应用
      • 镇痛
        • 1.严重创伤，烧死，癌症晚期
        • 2.胆绞痛和肾绞痛：需合用M受体阻断剂
        • 3.心肌梗塞和心前区剧痛：镇静（消除紧张情绪）、扩血管（降低心脏负荷）
      • 心源性哮喘
        • 1.抑制呼吸中枢，缓解短促呼吸
        • 2.扩外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷
        • 3.镇静作用，消除患者禁止，恐惧不安的情绪
      • 止泄
    • 不良反应
      • 治疗量
        • 恶心，呕吐，呼吸抑制，嗜睡，眩晕，便秘，排尿困难，胆绞痛，直立型低血压和免疫抑制等
      • 急性中毒
        • 昏迷，针尖样瞳孔，呼吸抑制，血压下降，紫绀，少尿，体温下降，呼吸麻痹
        • 抢救：人工呼吸，给氧，特效解救药：纳洛酮（阿片受体拮抗剂）
      • 成瘾性
        • 连续用药不能超过一周，包括精神依赖和躯体依赖
        • 处理：逐渐停药，用量递减 药物：美沙酮和二氢埃托啡 原理：大毒替小毒
      • 耐受性
      • 禁忌
        • 1.分娩与哺乳妇女 2.支气管哮喘 3.肺心病 4.颅脑损伤或颅内压高压 5.肝功能严重减退 6.新生儿及婴儿
• 人工合成镇痛药
  • 哌替啶（度冷丁）
    • 药理作用：1.性质类似于吗啡 2.显著M受体阻断作用，易产生阿托品化，导致口干和心怜 3，代谢产物去甲派替啶有中枢兴奋作用，可产生幻觉与惊厥
      • 中枢神经系统
        • 镇痛效力约为吗啡1/10~1/7，镇静，欣快感弱于吗啡
        • 不易成瘾，易戒
        • 抑制呼吸作用有但弱
        • 无镇咳，缩瞳作用
        • 兴奋延髓化学感受期，恶心呕吐
      • 平滑肌
        • 1.胃肠平滑肌——作用短暂，不引起便秘，亦无止泻作用
        • 2.引起胆道平滑肌痉挛（弱于吗啡）
        • 3.支气管平滑肌——治疗量无影响，大剂量引起收缩
        • 4.对妊娠末期子宫——不对抗催产素作用，故不延缓产期，可用于分娩镇痛
      • 心血管系统
        • 同吗啡
    • 临床应用
      • 1.镇痛：作为吗啡替代品用于各种剧痛，可用于分娩镇痛，胆临产前2~4小时不能使用
      • 2.心源性哮喘：同吗啡
      • 3.麻醉前给药：消除术前紧张，减少麻醉药用量
      • 4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用——冬眠合剂
    • 不良反应
      • 用量过大：呼吸抑制，震颤，肌肉挛缩反射亢进甚至惊厥等中枢兴奋症状（中枢兴奋中毒患者合用纳洛酮和抗惊厥药）
      • 与单胺氧化酶抑制剂合用给，干扰甲哌替啶代谢，导致中枢兴奋高热，惊厥
  • 美沙酮
    • 特点：
      • 1.口服生物利用度高
      • 2.药理作用与强度类似于吗啡
      • 3.持续时间长于吗啡
      • 4.难耐受与成瘾，易戒断
    • 临床应用：
      • 广泛用于吗啡或海洛因成瘾者的脱毒治疗
      • 剧烈疼痛
  • 芬太尼
    • 特点：
      • 1.镇痛作用是吗啡的80倍，15min起效，维持2h
      • 2.呼吸抑制作用轻，成瘾性弱
      • 3.与氟哌利多合用产生“神经松弛镇痛”效果，适用于某些小手术或检查，也可用于各种剧痛
      • 4.不良反应类似于哌替啶
      • 5.支气管哮喘，脑肿瘤，颅脑损伤，昏迷者，2岁以下幼儿禁用
  • 喷他佐辛
    • 特点：
      • 1.无成瘾性，用于慢性疼痛和术后镇痛
      • 2.镇痛效价1/3吗啡，呼吸抑制效价1/2吗啡
      • 3.镇静作用强，较高剂量出现噩梦，幻觉，烦躁不安
      • 4.大剂量心率加快，血压升高
• 其他镇痛药
• 使用原则
  • 1.合适的药物和剂量
    • 轻度：非阿片类药物，非甾体类抗炎药“阿司匹林”（可以增强二，三阶药物作用。有封顶效应）
    • 中度：弱阿片类：可待因、二氢可待因、曲马多等
    • 重度：强阿片类吗啡，芬太尼，美沙酮，哌替啶等
  • 2.给药途径
    • 口服、
• 总体无论好或不好的地方，都弱于吗啡