损伤知识导图

下图梳理了中西医结合外科学中损伤的知识点，涵盖了颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、泌尿系损伤、烧伤、冷伤、咬蛰伤。

7.损　伤

• 颅脑损伤
  • 脑震荡
    • 临床表现
      • （1）一过性昏迷，伤后立即出现短暂的昏迷，常为数分钟
      • （2）逆行性遗忘：又称近事遗忘症。
      • （3）神经系统检查无阳性体征。
      • 一过昏，近事忘，无体征
    • 中医辨证论治
      • 昏迷期
        • 治法：通闭开窍
          • 方药：苏合香丸或至宝丹急灌服。
      • 苏醒期
        • 治法：祛瘀止痛，和胃止呕。
          • 方药：柴胡细辛汤加减。
      • 恢复期
        • 治法：益气补肾，养血健脑。
          • 方药：可保立苏汤加减。
      • 昏宝苏，苏细辛，恢立苏
  • 脑挫裂伤
    • 临床表现
      • （1）昏迷。
      • （2）局灶症状和体征：
      • （3）颅内压增高与脑疝
    • 西医治疗
      • 脱水疗法，是防治脑水肿、降低颅内压的有效措施。
    • 中医辨证论治
      • 昏愦期
        • 治法：辛香开窍，通闭醒神。
          • 方药：苏合香丸或黎洞丸1粒（研末），
      • 苏醒期
        • 治法：镇心安神，升清降浊。
          • 方药：琥珀安神汤加减。
      • 恢复期
        • 治法：益气养阴，祛瘀开窍。
          • 方药：补阳还五汤合救呆至神汤加减。
      • 昏苏苏琥恢补呆
  • 颅内血肿
    • 临床表现
      • （1）意识障碍的变化
        • ①昏迷－清醒－再昏迷是硬脑膜外血肿的典型症状；
        • ②持续昏迷并呈进行性加重 多为颅内压升高较快，易发生脑疝；
        • ③清醒-昏迷 伤后无原发性昏迷若干时间后，出现昏迷进行性加重，多见于小儿的颅内血肿。
      • （2）瞳孔改变：患侧瞳孔先小后大，对光反应消失，提示发生小脑幕切迹疝。
      • （3）锥体束征
      • （4）生命体征：进行性的血压升高、心率减慢和呼吸深慢（两慢一高）。
    • 西医治疗
      • 颅内血肿的手术指征
        • ①意识障碍程度逐渐加深；
        • ②颅内压呈进行性升高表现；
        • ③有局灶性脑损害体征；
        • ④CT检查血肿较大（幕上者＞40ml；幕下者＞10ml），或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位＞1cm）、脑室或脑池受压明显；
        • ⑤在非手术治疗过程中病情恶化。
• 胸部损伤
  • 肋骨骨折
    • 中医辨证治疗
      • 气滞血瘀证
        • 治法：活血化瘀，理气止痛。
          • 方药：复元活血汤加减。
      • 肺络损伤证
        • 治法：宁络止血，止咳平喘。
          • 方药：十灰散合止嗽散加减。
      • 筋骨不续证
        • 治法：续筋接骨，理气活血。
          • 方药：接骨紫金丹加减。
      • 肝肾不足证
        • 治法：调补肝肾，强筋壮骨。
          • 方药：六味地黄丸加减。
      • 气血亏虚证
        • 治法：益气养血。
          • 方药：八珍汤加减。
  • 气胸与血胸
    • 气胸
      • 闭合性气胸：气胸发生后不再继续漏气。
        • 大量气胸时病人有胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。
      • 开放性气胸：气胸发生后空气自由出入胸膜腔内。
        • ①伤侧胸膜腔负压消失
        • ②纵隔扑动与胸膜肺休克 纵隔扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍
        • ③临床表现：病人出现气促、呼吸困难和发紺、循环障碍以至休克。
      • 张力性气胸：气胸发生后，空气只进不出
    • 血胸：
      • 胸内积血少于500mL者，可无明显症状。胸部X线检查可见肋膈角消失。
      • 中等量以上出血的血胸，短期内胸腔内积血达1000mL以上时，多可出现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等休克征象和胸腔积液的体征。胸部X线检查可见伤侧胸膜腔内有大片积液阴影，纵隔向健侧移位。胸腔穿刺抽出血液即可确诊。
      • 下列征象提示进行性出血：
        • ①脉搏逐渐增快，血压持续下降。
        • ②经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。
        • ③血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等重复测定持续降低。
        • ④胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。
        • ⑤闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时每小时超过200mL。
    • 西医治疗
      • 1.闭合性气胸：小量气胸无需治疗。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行胸膜腔引流术，应用抗生素。
      • 2.开放性气胸：急救处理是用无菌敷料封盖伤口使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压。
      • 闭式胸膜腔引流术的适应证：气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者；切开胸膜腔者。
      • 闭式胸膜腔引流的穿刺部位：液体一般选在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间插管引流。气体常选锁骨中线第2肋。
      • 3.张力性气胸：急救处理是立即排气，降低胸腔内压力。同时应用抗生素。肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或做肺段、肺叶切除术。
      • 4.血胸：小量血胸无需穿刺抽吸。若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺。进行性血胸，首先输入足量血液，以防治低血容量性休克。须及时剖胸探查，寻找出血部位。凝固性血胸，最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。
    • 中医辨证治疗
      • 气滞证
        • 治法：开胸顺气。
          • 方药：理气止痛汤加减。
      • 气脱证
        • 治法：益气固脱。
          • 方药：参附汤加减。
      • 血瘀气滞证
        • 治法：理气活血，逐瘀通络。
          • 方药：复元活血汤加减。
      • 血虚气脱证
        • 治法：益气养血固脱。
          • 方药：四君子汤合生脉散加减。
• 腹部损伤
  • 脾破裂——腹部损伤最常见。
    • 临床表现
      • 真性脾破裂表现为急性失血性休克和血性腹膜炎的症状
        • 腹穿有血性液体。
    • 西医治疗
      • 一般均需积极手术治疗
  • 肝破裂
    • 临床表现
      • 真性破裂主要表现为腹腔内出血引起的腹膜刺激征，常引起出血性休克，右肩部放射性疼痛。出现移动性浊音；指检在直肠膀胱陷凹内有饱满隆起的感觉。胆囊及胆总管损伤者可出现陶土样便、黄疸、胆红素尿、皮肤发痒。
    • 西医治疗
      • 迅速建立2条以上静脉输液通道，快速静脉输注平衡液，积极配血，尽快输入全血，以纠正休克。
    • 中医辨证治疗
      • 气滞血瘀证
        • 治法：疏肝理气，活血逐瘀。
          • 方药：复元活血汤加减。
      • 气随血脱证
        • 治法：益气生血，回阳固脱。
          • 方药：当归补血汤合参附汤。
      • 气血两虚证
        • 治法：补气养血。
          • 方药：八珍汤加减。
      • 肝郁气滞证
        • 治法：疏肝解郁，理气止痛。
          • 方药：柴胡疏肝散加减。
  • 胰腺损伤
    • 临床表现
      • 轻症临床症状常不典型。较重的胰腺损伤表现为上腹部剧烈疼痛及弥漫性腹膜炎征象
    • 中医辨证论治
      • 气郁血瘀证
        • 治法：行气止痛，活血祛瘀。
          • 方药：越鞠丸合复元活血汤加减。
      • 热毒内蕴证
        • 治法：清热解毒，顺气通腑。
          • 方药：黄连解毒汤合大承气汤加减。
      • 气血瘀结证
        • 治法：行气活血，化瘀散结。
          • 方药：膈下逐瘀汤加减。
      • 热厥证
        • 治法：清营泄热，解毒养阴。
          • 方药：清营汤加减。
  • 十二指肠及小肠损伤
    • 临床表现
      • 主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音、肝浊音界缩小或消失等腹膜刺激症状与体征。
    • 西医治疗
      • 术前注射破伤风抗毒素。
  • 结肠与直肠损伤
    • 临床表现
      • 主要表现为细菌性腹膜炎。开放性损伤引起的结肠损伤一般在探查时可以确诊。
• 泌尿系损伤
  • 泌尿系损伤最多见的是男性尿道损伤。
  • 肾损伤
    • 临床表现
      • 1.主要症状
        • 休克：呈创伤出血性休克表现，多见于粉碎肾或肾蒂伤病人。
        • 血尿：可出现血尿，轻者为镜下血尿，重者出现肉眼血尿，可伴有条状血凝块和肾绞痛，血尿与损伤程度不一定成比例。
        • 疼痛。
        • 发热：血肿和尿外渗可继发感染，甚至出现全身中毒症状。
      • 2.主要体征
        • 腰腹部肿块和触痛。
    • 西医治疗
      • 1.急救治疗：
      • 2.非手术治疗：绝对卧床休息2～4周
      • 3.手术治疗：
        • 手术指征：
          • （1）经积极抗休克治疗后症状不见改善，提示有内出血者；
          • （2）血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降；
          • （3）腰腹部肿块明显增大并怀疑有腹腔脏器损伤。
    • 中医辨证论治
      • 肾络损伤证
        • 治法：止血益肾，通络止痛。
          • 方药：小蓟饮子加减
      • 瘀血内阻证
        • 治法：活血祛瘀止痛。
          • 方药：活血散瘀汤加减。
      • 气阴两虚证
        • 治法：益气养阴。
          • 方药：补中益气汤合知柏地黄丸加减。
  • 膀胱损伤
    • 临床表现
      • 轻微挫伤仅有下腹部的疼痛和少量终末血尿或镜下血尿。膀胱破裂可产生休克、腹痛、排尿困难和血尿等。
      • 主要体征：耻骨上区有压痛，直肠指诊触到直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂；全腹压痛、反跳痛、肌紧张，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。
    • 导尿试验
      • 膀胱损伤时，可行导尿试验。
    • 中医辨证论治
      • 络伤血瘀证
        • 治法：活血祛瘀。
          • 方药：小蓟饮子加减。
      • 气阴两虚证
        • 治法：补气养阴。
          • 方药：补中益气汤合知柏地黄汤加减。
  • 尿道损伤
    • 中医辨证治疗
      • 络伤溢血证
        • 治法：止血镇痛。
          • 方药：活血止痛散加减。
      • 瘀血阻窍证
        • 治法：活血化瘀。
          • 方药：活血散瘀汤加减。
• 烧伤
  • 烧伤面积的估计（重点）
    • 1.中国新九分法：按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即头面颈部：1×9%；两上肢：2×9%；躯干前后（包括外阴）：3×9%；双下肢（包括臀部）：5×9%＋1%，共为11×9%＋1%。
    • 2.手掌法：病人并指的掌面约占体表面积的1%。
    • 补充：头颈面333（9%*1）；手臂肱567（9%*2）；
      • 躯干会阴27（9%*3）；臀为5 足为7，
        • 小腿大腿13，21（9%*5+1%）。
  • 烧伤深度的鉴别
    • Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层。生发层健在，红斑，干燥无渗出，烧灼感，又称红斑性烧伤。
    • 浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿，水疱形成，创面红润、潮湿，疼痛明显。又称水疱性烧伤。
    • 深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间，也可有水疱，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。
    • Ⅲ°烧伤：为全层皮肤烧伤，甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色，甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管，又称焦痂性烧伤。
  • 烧伤严重程度的判断
    • 1.轻度烧伤　Ⅱ°烧伤面积在9%以下。
    • 2.中度烧伤　Ⅱ°烧伤面积在10%～29%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。
    • 3.重度烧伤　Ⅱ°烧伤总面积在30%～49%；或Ⅲ°烧伤面积在10%～19%；或虽总面积、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
    • 4.特重烧伤　烧伤总面积在50%以上；或Ⅲ°烧伤面积在20%以上。
  • 西医治疗
    • 现场急救
    • 休克的防治
      • 严重烧伤多在烧伤后6～12小时发生休克，特重度烧伤在伤后2小时即可发生。因烧伤早期发生的休克基本上是低血容量性休克，故处理原则是尽快恢复血容量。
    • 全身性感染的防治
  • 中医辨证治疗
    • ①火毒伤津证（相当于渗出休克期）：
      • 清热解毒，益气养阴。
        • 黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤合增液汤加减。
    • ②火毒内陷证（相当于全身性感染）：
      • 清营凉血解毒。
        • 清营汤或犀角地黄汤加减。
    • ③阴伤阳脱证（相当于渗出休克期且出现休克）：
      • 回阳救逆，益气护阴——四逆汤、参附汤合生脉散加味。
    • ④脾虚阴伤证（疾病后期）
      • 补气健脾，益胃养阴——益胃汤合参苓白术散加减。
    • ⑤气血两虚证（疾病后期）
      • 补气养血，兼清余毒——托里消毒散加减。
• 冷伤
  • 局部冻伤可分为4度。
    • 1.Ⅰ°冻伤伤及表皮层。局部红肿，有发热、痒、刺痛的感觉。数日后表皮干脱而愈，不留瘢痕。
    • 2.Ⅱ°冻伤损伤达真皮层。局部红肿明显、水疱形成，自觉疼痛，知觉减退。
    • 3.Ⅲ°冻伤损伤皮肤全层或深至皮下组织。创面由白色变为黑褐色，知觉消失，其周围红肿疼痛，血疱。
    • 4.Ⅳ°冻伤损伤深达肌肉、骨骼等组织。发生坏死，易并发感染而成湿性坏疽。
  • 全身冻结性冷伤 开始时有寒战、苍白、发绀、疲乏无力等表现，随后出现肢体僵硬、幻觉、意识模糊甚至昏迷，心律失常，呼吸抑制，终至心跳呼吸骤停。
  • 西医治疗
    • 1.急救和复温——最重要
    • 2.局部冻结伤的治疗
    • 3.一般全身治疗
    • 4.全身性冻伤的治疗
      • 复温后首先要防治休克和维护呼吸功能。
  • 中医辨证治疗
    • 寒盛阳衰证
      • 治法：回阳救逆，温通血脉。
        • 方药：四逆加人参汤加减。
    • 寒凝血虚证
      • 治法：补养气血，温经通脉。
        • 方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。
    • 气血两虚证
      • 治法：益气养血，祛瘀通脉。
        • 方药：人参养荣汤加减。
    • 瘀滞化热证
      • 治法：清热解毒，活血止痛。
        • 方药：四妙勇安汤加减。
• 咬蛰伤
  • 毒蛇咬伤
    • 西医治疗：
      • 1.一般治疗：营养支持，维持水、电解质平衡，常规注射破伤风抗毒素。
      • 2.抗蛇毒血清的应用：常用蝮蛇抗毒血清，必须先做皮试。同时配合糖皮质激素。
      • 3.危重病症的抢救：防治多种器官的功能不全。
    • 中医辨证治疗
      • 中医认为蛇毒系风、火二毒
      • 风毒（神经毒）证：无红肿、痛微、麻木、嗜睡、神志模糊。
        • 治法：活血通络，驱风解毒。
          • 方药：活血驱风解毒汤（经验方）加减。
      • 火毒（血液毒）证：肿痛重、坏死、内脏出血。
        • 治法：泻火解毒，凉血活血。
          • 方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。
      • 风火毒（混合毒）证：肿痛重+全身症状，严重者神志昏聩。
        • 治法：清热解毒，凉血息风。
          • 方药：黄连解毒汤合五虎追风散加减。
      • 蛇毒内陷证：失治，误治后，出现高热、躁狂不安，痉厥抽搐；伤口由红肿突然转为紫黑、舌红绛，脉细数。
        • 治法：清营凉血解毒。
          • 方药：清营汤加减。
  • 兽咬伤
    • 临床表现
      • 有伤口感染后相应的局部或全身症状，或狂犬病毒引起的恐水症等症状，如微热，头痛，乏力，畏光，恐惧不安，喉间梗塞，伤口痛痒麻木；甚则急躁骚动，恐惧不安，发热口渴而不敢饮水，对光、色、声很敏感，可引起抽搐，或作犬吠声，常有吞咽和呼吸困难。
    • 西医治疗
      • （1）咬伤后应立即处理伤口，先用等渗盐水反复冲洗。较深的伤口，用3%过氧化氢冲洗，必要时稍扩大伤口，不予缝合，以利引流。
      • （2）免疫治疗：注射抗狂犬病免疫血清，用前常规做过敏试验。或人狂犬病免疫蛋白20U/kg，半量注射于伤口，余下肌肉注射。
      • （3）应用破伤风抗毒素、镇静剂、抗生素。
      • （4）患者隔离，避免各种外界刺激。
      • （5）全身支持疗法，包括呼吸支持、心脑功能维护、营养支持等。