心力衰竭

内科学循环系统之心力衰竭笔记，包含心力衰竭的分类、分期分级、病因、诱因、病理生理、临床表现、辅助检查和治疗方法等内容。

心力衰竭

• 慢性心力衰竭
  • 心室充盈和射血能力受损引起的临床综合征。主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。我国引起慢性心衰的病因以冠心病为主要、其次为高血压。
  • 病因
    • 原发性心肌损害
      • 缺血性心肌损害、心肌代谢障碍性以糖尿病心肌病最常见。
      • 心脏负荷过重
        • 压力（后负荷）过重：见于高血压、狭窄等
        • 容量（前负荷）过重：见于瓣膜关闭不全等。
    • 诱因
      • 感染：最常见、最重要的诱因。呼吸道感染。
      • 心律失常：房颤是重要因素。
  • 病理生理
    • 心肌肥厚是心脏后负荷增高时的主要代偿机制。
  • 临床表现
    • 左心衰竭
      • 程度不同的呼吸困难是左心衰最主要的症状，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。
      • 肺泡和支气管黏膜淤血所致的咳嗽咳痰和咯血。开始常于夜间发生、白色浆液性泡沫状痰为其特点。
      • 由心排量降低导致的疲倦、乏力、头晕、心悸。
      • 少尿及肾功能损害
      • 肺部湿罗音。从局限于肺底到全肺。
      • 心脏体征可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
    • 右心衰竭
      • 以体循环淤血为主要表现。消化道症状是左心衰最常见的症状。
      • 呼吸困难：继发于左心衰或先心病、肺疾病所致。
      • 水肿：特征性是对称性、下垂性、凹陷性水肿，重者可遍及全身。
      • 颈静脉征：颈静脉充盈、怒张是主要体征，肝-颈静脉回流征阳性更具特点。
      • 肝脏：常因淤血而肿大、压痛。持续可导致心源性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸以及腹水。
      • 体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
    • 全心衰竭
      • 左心衰继发于左心衰而形成全心衰竭，右心衰时呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
  • NYHA❤功能分级
    • 1级：日常活动量不受限制，
    • 2级：体力活动轻度受限，一般活动可引起，休息后很快缓解
    • 3级体力活动明显受限，休息时无症状，休息较长时间方可缓解。
    • 4级：任何体力活动均会引起不适。
  • 六分钟步行试验
    • 轻度：＞450米
    • 中度：150-450米
    • 重度：＜150米
  • 辅助检查：超声心动图是最主要的仪器检查。（E/A）值不应＜1.2。LVEF应＞50%，反应心脏收缩功能。
  • 药物治疗
    • 利尿药
      • 排钾利尿（速尿等）、保钾利尿（螺内酯等）
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
      • ACEI：治疗慢性心衰的首选药。代表药物为"普利"类，主要不良反应为干咳、低血压和头晕、高钾血症。监测血压
      • ARB:不能耐受ACEI者，改用ARB。代表药物是"沙坦"类。
      • 醛固酮受体拮抗药：螺内酯是应用最广泛。主要不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等。
    • β受体阻断药
      • 拮抗交感神经兴奋性增强带来的效应。抑制心室重塑，提高运动耐量。使用时监测心率和血压。心率＜50次/分停
    • 正性肌力药物
      • 洋地黄类
        • 直接兴奋迷走神经，常用药有地高辛、西地兰、毒毛花苷K，西地兰适用于心衰伴房颤者。给药用维持法。
      • 非洋地黄类
        • 增强心肌收缩力，扩张血管，特别是肾小动脉血管。常用药物多巴酚丁胺、米力农。米力农不能长期使用。不与β受体阻断药一同使用。
  • 护理诊断及措施
    • 体液过多
      • 体位：
      • 饮食：低盐低脂易消化饮食。钠盐＜2g/d。
      • 控制液体入量：严重心衰病人1.5-2.0L/d。左心衰1.5L左右。避免输入氯化钠。
      • 使用利尿药的护理：
      • 病情监测：时测体重的时间在晨起排尿后、早餐前最适宜。尿量＜30ml/h应报告医生。
      • 保护皮肤：
    • 潜在并发症：洋地黄中毒
      • 预防：使用后严密观察病人用药后反应，避免与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，必要时监测地高辛浓度、严格按照医嘱给药，西地兰务必稀释后缓推并同时监测心率、心律及心电图变化。
      • 表现：最重要的反应是各类心律失常，最常见的是室性早搏，多呈二联律或三联律，胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐。以及黄视绿视、视力模糊等。用药方法改为维持量法时已少见。
      • 处理
        • 立即停用洋地黄类。
        • 低血钾者口服或静脉补钾，停用排钾利尿药
        • 纠正心律失常：快速性心律失常者用利多卡因或苯妥因纳，一般禁用电复律，容易导致室颤。传导阻滞和慢性心律失常者用阿托品静推或者安置临时心脏起搏器。
• 急性心力衰竭
  • 临床上以急性左心衰较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克。 发病机制：肺静脉压快速升高，血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。
  • 临床表现
    • 突发严重呼吸困难，频率30-50次/分，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，尿量显著减少，肺水肿早期血压可一过性升高，心尖部可闻及舒张期奔马律。
  • 抢救配合与护理
    • 体位：端坐位，双腿下垂。
    • 给氧：适用于低氧血症病人，应保持SpO2≥95%，氧疗的前提是要有开放的气道。
    • 给药
      • 吗啡：镇静、扩张小血管减轻心脏负荷。不良反应有呼吸抑制或心动过缓。呼吸衰竭、昏迷、严重休克者禁用。
      • 快速利尿药：速尿，4小时后可重复一次。降低心脏前（容量）负荷。
      • 血管扩张药
        • 硝普钠：动静脉血管扩张。硝普钠见光易分解，应现配现用。疗程不超72小时。
        • 硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量。
        • 重组人脑钠肽（rhBNP）：扩张静脉和动脉、利尿、抑制RAAS和交感神经作用。
      • 正性肌力药物
        • 洋地黄类：首选西地兰稀释后静推
        • 非洋地黄类：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。适用于低心排血量综合征。
        • 氨茶碱：适用于伴支气管痉挛的病人。
    • 非药物治疗：主动脉内球囊反搏（IABP）
    • 出入量管理：摄入液体一般在1500ml以内，不超过2000ml，保持负平衡。严重水肿者负平衡为1000-2000ml/d。
    • 病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。
    • 心理护理：缓解病人恐惧或焦虑情绪，以防加重病情。
    • 做好基础护理和日常生活护理