外科总论

医学生快看过来！这是一篇关于外科总论的思维导图，归纳了烧伤、外科病人营养代谢、疼痛和围术期处理等内容知识，赶紧学习起来吧!

外科总论

• 烧伤
  • 一、伤情判断
    • 1、烧伤面积
      • 口诀：333567，3个13会阴1
        • 3：头
        • 3：面
        • 3：颈
        • 5：手（双侧）
        • 6：前臂（双侧）
        • 7：上臂（双侧）
        • 3：驱赶前后
      • （男）捂（5）热屁股得脚气（7），阿姨（21）美不美，关键看大腿
        • 屁股：双侧
        • 脚：双足
        • 大腿：两侧
      • （女）妇女臀足一样细，66大顺笑嘻嘻！
        • 臀足：66
      • 易错点
        • （1）计算四肢时
          • 双侧/单侧
        • （2）妇女：臀足6%
        • （3）双手/双足：手掌/手背 5% / 4 =1.25%
    • 2、深度（三度四分法）
      • Ⅰ°在表皮，Ⅱ°在真皮，Ⅲ°在皮下
      • （1）浅度烧伤（无瘢痕，完全再生）
        • Ⅰ°烧伤（1周）
          • 表皮浅层，生发层健在
            • 红斑
              • 微过敏，常烧灼感
        • Ⅱ°烧伤（2周）
          • 浅：乳头层，生发层少量残留
            • 水泡
              • 剧痛（感觉过敏）
      • （2）深度烧伤（有瘢痕，不完全再生）
        • Ⅲ°烧伤（3周）
          • 深：网状层，皮肤附件（毛囊）残存
            • 水泡
              • 剧痛（稍迟钝）
        • Ⅲ°烧伤（>4周）
          • 皮肤全层——皮下组织——筋膜——肌肉/血管（焦痂，栓塞树枝状血管网，无水疤，蜡白/焦黄，碳化）——骨
            • 痛觉消失
      • 口诀：Ⅰ°红，Ⅱ°疱，Ⅲ°皮肤全坏掉
    • 3、严重程度分度
    • 4、吸入性损伤（呼吸道烧伤）
  • 二、烧伤的休克防治
    • 1、病生
      • （1）早期：烧伤—直接—血管内皮C损伤—血管通透性增加——大量液体渗出——低血容量休克（主要死因）
      • （2）后期：继发感染——感染性休克（主要死因）
    • 2、防治休克只要措施（液体疗法）
      • （1）第一个24H
        • 总补液量=Ⅱ°/Ⅲ°烧伤面积%*体重（Kg）*1.5ml+2000ml（基础需要量）
        • 举例：体重50kg，烧伤面积60% ：60*50*1.5+2000ml=6500ml
          • 8H——1/2*6500
          • 16h——1/2*6500
          • 先快后慢
      • （2）第二个24H
        • 总补液量=（Ⅱ°/Ⅲ°烧伤面积*体重（Kg）*1.5ml ）* 1/2 +2000ml
        • 举例：4500ml （60*50*1.5）* 1/2 +2000ml
• 外科病人营养代谢
  • 1、机体能量代谢
    • 无法实际测量的
      • （1）卧床、无发热或异常消耗
        • BMI<30Kg/m²
          • 25Kcal/Kg d
        • BMI>30Kg/m²
          • 25Kcal/Kg d * （70%~80%)
      • (2)择期/限期手术（如胃癌根治术）
        • 增加10%
      • （3）创伤感染时/多发骨折
        • 增加20%~30%
      • （4）大面积烧伤
        • 增加50%~100%
  • 2、创伤应激状态下机体代谢变化
    • 应激状态——血糖升高
      • 来源增加（糖异生）——脂肪动员升高，带柏芝分解升高
      • 去路减少
        • 糖原合成减少，外围组织对胰岛素抵抗
  • 3、营养状态的评定
    • （1）临床检查
    • （2）人体测量
    • （3）生化/实验室检查
  • 4、肠外营养（PN）（静脉途径提供营养-点滴）
    • （1）全肠外营养（TPN）适应症
      • 营养物质主要在小肠吸收，只要影响小肠吸收均可用TPN
      • （1）不能正常进食，如高位肠瘘、试管/胃先天畸形、短肠综合征（小肠过短），放化疗期间肠胃道反应过重
      • （2）严重烧伤/严重感染病
      • （3）重症胰腺炎，溃结长期腹泻
      • （4）结肠外瘘、胆囊造瘘术后无需行TPN
    • （2）并发症和防治
      • 静脉导管并发症
        • 非感染性：PICC放置过程中出现的气胸、空气栓塞（最严重，血管/损伤）
        • 感染性：中心静脉导管相关感染（导管性脓毒血症）
      • 代谢性并发症/电解质紊乱
        • 糖代谢紊乱（最常见）
          • 高血糖（高渗性非酮性昏迷）
          • 低血糖
        • 低钾、低磷血症、高钙血症
      • 脏器（肝脏损害和胆汁淤积）
        • 长期禁食肠内缺乏食物刺激
        • 肠道激素（促胃液素，cck）↓↓ 营养作用
        • 肠黏膜萎缩——肠上皮通透性↑——肠道细菌移位——门V——肠源生感染——肝脓肿
        • 过量能量共给/不恰当营养物质摄入（G超负荷）
      • 代谢性骨病
        • 骨质酥疏松，骨钙流失
• 疼痛和围术期处理
  • 一、癌痛的三阶梯疗法
    • 1、基本原则
      • （1）根据疼痛程度选择阵痛药物
      • （2）口服给药：一般以口服为主（× 肌肉、静脉）
      • （3）按时服药（Q8、Q12）≠ 痛时给
      • （4）个体化用药
    • 2、三阶梯疗法
      • 轻度疼痛
        • NSAIDS（布洛芬等）
      • 中度疼痛
        • 弱阿片（可待因）
      • 重度疼痛
        • 强阿片（吗啡）
  • 二、围术期术前准备
    • 目的：术中：手术顺利；术后：尽快恢复，提高手术耐受力
    • 1、外科手术分类
      • （1）急症手术
        • 急：立即做——危及生命的
          • 外伤性肠、肝脾破裂——动脉瘤破裂
      • （2）限期手术
        • 限：尽快所——恶行肿瘤
          • 胃癌根治术
      • （3）择期手术
        • 择：随便做——良性肿瘤
          • 腹股沟疝修补
    • 2、常考的术前准备
      • （1）胃肠道准备：术前8~12H开始禁食，4H开始禁水
        • 防止麻醉/手术中呕吐致误吸/吸入性肺炎
        • 术前两天开始进流食
          • 幽门梗阻（无细菌）
            • 术前洗胃：胃肠减压，放胃管
            • 纠正电解质紊乱
            • 无需常规使用抗生素（不预防使用）
          • 结肠癌（有细菌）
            • 术前2~3填口服肠道抗生素和泻药
            • 术前1天（12~24h）/当前清晨清洁灌肠（不用抗肿瘤药物灌肠）
      • （2）高血压
        • 继续服用降压药物
        • BP<160/100 mmHg：不必特殊准备
        • BP>180/100mmHg：选择合适降压药，使血压稳定在一定水平，但不要求降至正常后手术
        • 进入手术室BP急剧升高，抉择实施/延期手术
      • （3）糖尿病
        • 饮食控制者，不必特殊准备
        • 口服降糖药，应继续服用至术前1晚
        • 口服畅销降压药，术前2~3天停服
        • 禁食病人维持且糖轻度↑（胰岛素） 5.5~11.2mmol/l
  • 三、围术期术后处理
    • 1、外科引流
      • 引流
        • 感染性液体：脓液
        • 非感染性液体：渗血、渗液、组织液、血液
      • 治疗（非预防）温和口瘘
      • 引流管拔管时间
        • 乳胶片：1~2天
        • 烟卷：3天
        • T管：2周（半月）
        • 胃肠减压管：肛门排气后
    • 2、术后饮食（腹部手术）
      • 1~2天禁食
      • 肛门排气（3~4天）进流食
      • 5~6天，进半流食
      • 7~9天 进普食
    • 3、术后体位
    • 4、术后缝线拆除
    • 5、切口分类/愈合分级
      • 切口分类
        • Ⅰ——清洁切口
          • 无菌切口——举例——甲状腺大部分切除
        • Ⅱ——可能污染切口
          • 胃，小肠
          • 6~8H内切口（伤口）经过清创缝合
        • Ⅲ——污染切口
          • 大肠（阑尾） 肠梗阻坏死肠管切除术
          • >8h伤口清创缝合
      • 愈合分级
        • 甲级
          • 愈合良好，无不良反应
        • 乙级
          • 无化脓，无其他
        • 丙级
          • 化脓
  • 四、术后并发症及防治
    • 1、术后出血——原因
    • 2、术后发热（最常见的症状）≠感染
    • 发生时间
      • 非感染性：早（1.4d）
      • 感染性：晚（2.7d）
• 肿瘤和移植
  • 肿瘤的三级预防
    • 一级预防
      • 病因预防——生活习惯
    • 二级预防
      • 三早预防——早发现、早诊断、早治疗——定期体检
    • 三级预防
      • 姑息/对症治疗