导图社区 西诊肺与胸膜的检查
西医诊断学肺与胸膜的检查思维导图，包括视诊准备步骤、顺序、描述的视诊，还有触诊、叩诊、听诊等相关内容。
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视诊
视诊准备步骤
环境温度适宜；充分暴露，暴露全部胸廓；上腹暴露至脐（便于观察腹式呼吸）
视诊顺序
从前至后，注意胸廓表面标志：前胸部：骨骼标志（胸骨角、剑突、腹上角、肋间隙）主要垂直标志线（前正中线、锁骨中线、腋前线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）后胸部：肋脊角，肩胛线。
视诊描述
胸廓是否对称：有无桶状胸、扁平胸；肋间隙有无增宽变窄；乳房是否对称；脊柱形态；呼吸运动（胸式或腹式呼吸为主）呼吸频率；呼吸节律。
呼吸运动
一般成人静息呼吸时，潮气量约为500毫升。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸，实际上该两种呼吸运动均不同程度的地同时存在。
上呼吸道部分阻塞病人（因吸气时间延长，又称吸气性呼吸困难）：“三凹征”：胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。
下呼吸道阻塞病人（因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难）
呼吸困难的体位
端坐呼吸
可能病因：充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重症哮喘（少见）慢性阻塞性肺疾病（少见）
转卧或折身呼吸
可能病因：神经性疾病（少见）、充血性心力衰竭
平卧呼吸
可能病因：肺叶切除术后，、神经性疾病、肝硬化（肺内分流）、低血容量
呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状
哮喘
发作性，两次发作期间无症状
喘息，胸闷，咳嗽，咳痰
肺炎
起病逐渐，劳力性
咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛
肺水肿
突发
呼吸增快，咳嗽，端正呼吸和阵发性夜间呼吸困难
肺纤维化
进行性
呼吸增快，干咳
气胸
突然发作，中至重度呼吸困难
突感胸痛
慢性阻塞性肺疾病
起病逐渐，重度呼吸困难
当疾病进展时可出现咳嗽。
肺栓塞
突发或逐渐，中至重度呼吸困难
胸痛、咯血、静脉血栓征象
肥胖
劳力性
指呼吸频率超过20次/分。常见于发热、心力衰竭。一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分
呼吸频率
呼吸过速
呼吸过缓
指呼吸频率低于12次/分，呼吸浅慢见于麻醉剂、镇静剂过量和颅内压增高
呼吸深度的变化
呼吸浅快
呼吸深快（库斯莫尔呼吸）：快而深且用力呼吸
过度通气：深呼吸，频率大于20次/分
影响呼吸频率和深度的常见因素
增加
酸中毒（代谢性）中枢神经系统病病变（脑桥）焦虑、阿司匹林中毒、低氧血症、疼痛。
减少
碱中毒（代谢性）、中枢神经系统病变（大脑）重症肌无力、麻醉药过量、重度肥胖。
呼吸节律
潮式呼吸
又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokes)。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。
间停呼吸
又称比奥(Biot)呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。
抑制性呼吸
为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，呼吸较正常浅而快
叹气样呼吸
表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。
常见异常呼吸类型的病因和特点
呼吸停止
呼吸消失
心脏停搏
比奥呼吸
规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸
颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害（通常于延髓水平）
陈-施呼吸
不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少，导致呼吸暂停相交替出现
药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）
库斯莫尔呼吸
呼吸深漫
代谢性酸中毒
触诊
胸廓扩张度
前胸廓扩张度检查
两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁
后胸廓扩张度检查
两手平置于病人背部,约于第10肋骨水平,拇指与中线平行,并将两侧皮肤向 中线轻推。嘱病人做深呼吸运动,观察比较两手的动度是否一致
定义
呼吸时的胸廓动度，胸廓前下部检查易获得
病变
若一侧胸廓扩张受限， 见于大量胸腔积液、气胸胸膜增厚和肺不张等
语音震颤
检查者发出声音时，声波传到胸壁引起的共振，可用手触及
语音震颤的检查
左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位;告知被检查者用同等强度重复轻发“yi"长音;自上而下;从内到外;两手交叉检查;前胸部左右各3部位、后胸部左右各4部位;比较两侧对称部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
语音震颤变化
减弱或消失
主要见于:①肺泡内含气量过多,如慢性阻塞性肺疾病;②支气管阻塞,如阻塞性肺不张;③大量胸腔积液或气胸;④胸膜显著增厚粘连;⑤胸壁皮下气肿。
增强
主要见于:①肺泡内有炎症浸润,因肺组织实变使语颤传导良好,如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等;②接近胸膜的肺内巨大空腔,声波在空洞内产生共鸣,尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时,则更有利于声波传导,使语音震颤增强,如空洞型肺结核、肺脓肿等
胸膜摩擦感
胸膜摩擦感的检查
左右手掌的尺侧缘或掌面轻贴于被检查者两侧胸壁的对称部位(前胸下前侧 部或腋中线第5、6肋间胸壁);令受检者反复作深慢呼吸运动。
急性胸膜炎，因纤维蛋白沉于两层胸膜，使其表面粗糙，呼吸时脏层胸膜和壁层胸膜相互摩擦，可用手感知
叩诊
叩诊的方法
直接叩诊
右手中间三手指并拢,用其掌面直接拍击被检查部位,借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况
适用于胸部和腹部范围较广泛的病变
间接叩诊
将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其他手指稍微抬起,勿与体表接触;右手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指 末端指关节处或第二节指骨的远端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直
叩诊的顺序
叩诊自锁骨上窝开始，沿锁骨中线腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊
其次检查侧胸壁，请被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘
最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头、双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊
比较两侧叩诊音的变化，叩诊时注意左右、上下、内外进行对比，要求逐一肋间对比左右相同位置，侧部可叩完一肋间腋中线及腋后线再叩对侧
叩诊音的分类
肺界的叩诊
肺上界
肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带
方法
自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音,逐渐叩向外侧,当由清音变为浊音时,即为肺上界的外侧终点
然后再由上述中央部叩向内侧,直至清音变为浊音时,即为肺上界的内侧终点
该清音带的宽度即为肺尖的宽度,正常为4~6cm,又称 Kronig 峡
肺前界
正常的肺前界相当于心脏的绝对的浊音
右肺前界相当于胸骨线的位置
左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置
肺下界
两侧肺下界大致相同,平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙上,腋中线第 8 肋间隙上,肩胛线第 10 肋间隙上
只需叩出肩胛线上肺下界，可在叩诊肺下界移动度时叩诊
肺下界移动度叩诊
即相当于呼吸时膈肌的移动范围
被检查者取坐位向前稍低头，双手交叉抱肘，在平静呼吸时，检查者在被检查者肩胛线上叩出肺下界的位置
然后告知被检查者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿肩胛线继续向下叩诊，当由清音变为独音时，即为肩胛线上肺下界的最低点，做标记
当被检查者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被检查者作深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时做标记
由此测量出最高点与最低点之间的距离（厘米）即为肺下界移动的范围
侧卧位的胸部叩诊
侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音产生影响,故近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带
听诊
听诊准备步骤
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器体件；紧密而适度地置于听诊部位
听诊顺序
由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（沿锁骨中线和腋前线）、侧胸部（腋中线和腋后线）、背部（沿肩胛线），应注意上下、左右，对称部位进行对比
听诊描述
双肺呼吸音，是否闻及异常呼吸音，是否闻及啰音
正常呼吸音
气管呼吸音
支气管呼吸音
喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及1、2胸椎附近可听到
支气管肺泡呼吸音
为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合特点的混合性呼吸音，于胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音
肺泡呼吸音
为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声，于大部分肺野内可听及
异常呼吸音
异常肺泡呼吸音
肺泡呼吸音减弱或消失
胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除
呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高
支气管阻塞，如慢性阻塞性肺疾病、支气管狭窄
压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸
腹部疾病，如大量腹腔积液、腹部巨大肿瘤等
肺泡呼吸音增强
机体需氧量增加，如运动、发热或代谢亢进等
缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血等
血液酸度增高，如酸中毒等
呼气音延长
下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等
肺组织弹性减退，呼气驱动力减弱，如慢性阻塞性肺疾病
断续性呼吸音
肺内局部性炎症或支气管狭窄，常见于肺结核和肺炎等。寒冷、疼痛、精神紧张等也会出现
粗糙性呼吸音
见于支气管炎症或肺部炎症早期
异常支气管呼吸音
病因
肺组织实变
实变范围越大、越浅，其声音越强。常见于大叶性肺炎实变期
肺内大空腔
常见于肺脓肿或空洞型肺结核
压迫性肺不张
胸腔积液
正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音
异常支气管肺泡呼吸音
见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方
啰音
呼吸音以外的附加音
分类
湿啰音，又称水泡音
原因
吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音
粗湿啰音
又称大水泡音，发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期
中湿啰音
又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，多出现在吸气中期
细湿啰音
又称小水泡音，发生于小支气管，多出现在吸气后期
捻发音
见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期、肺泡炎，多出现在吸气末期
干啰音
气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成出湍流所产生的的声音
高调干啰音，又称哨笛音
短促的“zhi-zhi”声或带声乐性；起源于较小的支气管或细支气管
低调干啰音，又称齁音
发生于气管或主支气管
语音共振
语音共振听诊要求
告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音；比较两侧对称部位
生理情况
语音共振词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨
病理情况
支气管语音
语音共振强度、清晰度增加，伴语音震颤增强，叩诊浊音、听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变
胸语音
更强、更响亮、较近耳，言词清晰可辨；见于大范围肺实变
羊鸣音
语音强度增加，而且性质改变带有鼻音，听及“a-a-a”；见于中等胸腔积液上方肺受压区域、肺实变伴少量胸腔积液
耳语音
增高的音调较高的耳语音，诊断肺实变
胸膜摩擦音
胸膜摩擦音听诊要求
听诊器放于前下侧胸壁；深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音强度可增加；注意双侧对比
特征
一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，一般于吸气末或呼气初较为明显
常见病种
纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症
