心绞痛

包含了血糖血脂检查可以了解冠心病的危险因素，胸痛明显的患者，需要查血清心肌损伤标志物以了解患者意等。

心绞痛

• 发病机制
  • 是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征
• 分型
  • 稳定型
    • 一般在劳动时发作，劳累、情绪激动可诱发
    • 病因是在冠状动脉狭窄病变的基础上，心肌出现急性的缺血缺氧
    • 临床表现为胸骨后压榨性疼痛，有时放射至上肢、背部，持续数分钟，休息或者服用硝酸酯类药物可以缓解
  • 不稳定型
    • 包括初发劳力性心绞痛、恶化劳累性心绞痛、变异性心绞痛等
    • 临床表现为胸骨后压榨性疼痛，发作频繁，较稳定型心绞痛严重，休息及服用硝酸酯类药物缓解不明显。
  • 变异型
    • 半夜、平静的时候突然发作
    • 发病机制主要是冠状动脉的痉挛收缩，导致心肌缺血
• 临床表现
  • 胸痛
    • 性质：常常有紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸闷、胸憋或有窒息、沉重感，有时表现为乏力、气短。
    • 部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手尺侧，心绞痛还可以仅发生在胸部以外，如上腹部、咽部、颈部等等。
    • 持续时间：呈阵发性发作，持续3-5分钟，一般不会超过10分钟，短的几秒钟、长的几天一般不考虑为心绞痛。
    • 诱发因素：多与劳累或情绪激动有关，如快走、饱餐后步行、爬坡等等，停下来休息一会儿可以缓解。
    • 缓解的方式：一般舌下含服硝酸甘油，可以在2-5分钟内迅速缓解，如果病人胸疼不能够缓解，建议病人立即到医院看医生治病。
    • 牵涉痛
      • 概念
        • 是指某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛
      • 表现
        • 表现为患者感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无实际损伤。这是由于有病变的内脏神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。
      • 特点
        • 感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无损伤
      • 部位
        • 面部、颈部痛
          • 可由心绞痛、心肌梗死引起，常被误诊为牙痛、淋巴结炎。
        • 胸痛
          • 胆石症、胆囊炎不但可出现类似心绞痛发作的胸痛，甚至会出现心律紊乱，被称为胆心综合征。重度肠胀气、膈肌高位，特别是吸烟多的人、溃疡病患者等都可出现胸痛，称为胃心综合征。
        • 背痛
          • 急性胰腺炎及约1/4的胰腺癌患者有背痛，多在仰卧位时症状较重，坐位前倾时疼痛减轻。穿透性溃疡、十二指肠球及球后溃疡的患者常有顽固性背痛。
        • 腹痛
          • 肺底部肺炎、膈胸膜炎病在胸腔，可引起上腹痛
        • 上、下肢痛
          • 椎间盘突出和骨质增生因病变部位不同可引起上、下肢疼痛已为人们所熟悉
• 预防
  • 平时要以低盐、低脂饮食为主，多吃一些新鲜的水果、蔬菜，还需要戒烟戒酒。改变不良的饮食习惯，避免熬夜，注意休息。
  • 平时还需要积极的进行一些有氧运动，尤其是对于一些肥胖者，适当的运动，可以控制体重增长，降低并发症出现几率。
  • 平时还需要生活有规律，多注意休息，劳逸结合。
  • 对于一些本身患有一些基础病的高危患者，一定要积极控制血压、血糖、血脂水平等。必要时，还需要积极治疗原发性疾病，控制病情发展。
• 出院后
  • 定期复诊 复查
  • 要规律服用药物治疗
  • 日常生活中要避免劳累、生气、激动、受凉等，低盐低脂饮食
• 治疗药物
  • 硝酸甘油
    • 药理机制
      • 硝酸甘油对胆碱能以及肾上腺素能神经支配的平滑肌有松弛作用，可以松弛血管平滑肌，从而缓解冠状动脉痉挛，改善心肌缺血，缓解心绞痛发作。
      • 硝酸甘油对全身的大小动脉以及静脉血管都有舒张作用，舒张静脉血管的容量血管是最为明显的，使得血液可以储存在大静脉下肢血管，使得回心血量减少，外周阻力下降，从而使心脏的前后负荷同时减少，缓解心绞痛。
      • 硝酸甘油还和心脏平滑肌中的羟基官能团发生反应，引起血管平滑肌松弛，从而改善心脏的供血。
      • 硝酸甘油还可以降低血压，从而达到降低心脏后负荷的作用，缓解心脏的缺血情况。
    • 不良反应
      • 直立性低血压，头痛，高铁血红蛋白血症，心悸，视力模糊，口干，皮肤过敏，颅内压增高，药物耐受
  • 单硝酸异山梨酯片
    • 药理机制
      • 扩张周围静脉，可以减少回心血量，降低左心室的舒张末压和舒张期的冠状血流阻力
      • 扩张周围静脉，可以减少回心血量，降低左心室的舒张末压和舒张期的冠状血流阻力
      • 扩张冠状小动脉，使心肌缺血期血流量重新分布，缓解心绞痛
    • 对本品过敏者；青光眼患者；急性循环衰竭（休克、循环性虚脱）、心源性休克患者；严重低血压（收缩压<90mmHg）患者；急性心肌梗死伴低充盈压（除在持续血流动力学监测的条件下）患者；由于梗阻（包括缩窄性心包炎或心包填塞）所致的心力衰竭患者；由于头部创伤或颅内出血所致颅内压升高者；原发性肺动脉高压；患者 严重贫血患者
    • 不良反应
      • 血管扩张性头痛 面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥。
  • 美托洛尔
    • 药理机制：美托洛尔是一种选择性的β1受体阻滞剂，可降低休息和运动时的心率，减少心排出量，降低血压，减慢房室传导使窦性心律减少。
    • 临床应用：高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等，可缓解心悸、心动过速
    • 禁忌症：心源性休克患者禁用。 对本品中任何成分或其它β-受体阻滞剂过敏者禁用。 病态窦房结综合征患者禁用（没有永久起搏器保护）。 Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用。 不稳定性、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿 、低灌注或低血压）、持续地或间歇地接受β受体激动剂正变力性治疗的患者禁用。 有症状的心动过缓或低血压患者禁用。
    • 不良反应：一般副作用：疲劳，头痛，头晕；循环系统：肢端发冷、心动过缓、心悸等；胃肠系统：腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘等。
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 血糖血脂检查可以了解冠心病的危险因素，胸痛明显的患者，需要查血清心肌损伤标志物以了解患者有没有发生心肌梗死，查血常规注意有没有贫血，必要的时候还应当检查甲状腺功能
  • 心电图检查
    • 绝大多数患者在心绞痛发作的时候心电图可以出现缺血引起的ST段移位，最常见的是ST段压低，在发作缓解之后，又逐渐恢复正常，有时候可以出现T波倒置
  • 冠状动脉CT血管造影
    • 可以判断管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对于判断管壁内斑块分布的范围和性质，也有一定的意义
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