产前诊断（高龄孕妇）

产前诊断（高龄孕妇）思维导图包括临床咨询、产前筛查和产前诊断三部分内容，都是非常重要的步骤，一定要熟悉。

产前诊断（高龄孕妇）

• 临床咨询
  • 明确诊断
    • 询问病史
    • 产科检查
    • 实验室检查
  • 绘制系谱，确定遗传方式
  • 估计再发风险
  • 提出对策和措施
  • 随访和扩大咨询
• 产前筛查
  • 超声筛查
    • 染色体非整倍体胎儿在超声检查中往往会发现畸形和超声软指标的异常。但并非所有非整倍体都会存在可检出的超声异常，有25%～30%的21三体胎儿在孕中期的超声检查中可查出明显异常。除了明显的超声异常之外，染色体非整倍体，尤其是21三体胎儿还可能存在一些超声软指标，包括颈项透明层(NT)增厚、鼻骨缺失或发育不良、心室强光点、肠回声增强、股骨短、侧脑室增宽等。这些超声软指标如果结合其他显著的超声异常同时存在，则提示胎儿为染色体非整倍体的风险增高，且软指标越多，风险越高。 孕11～13 周期间B超测定胎儿的NT，与 NT对应胎龄平均值比对，NT增厚的胎儿中约10%合并有染色体异常，其中最常见的为21三体。NT判断标目前大部分研究使用NT= 2.5 mm为异常标准，需做绒毛穿刺、羊水穿刺等分析胎儿 正常 异常的染色体核型分析确诊
  • 血清学产前筛查
    • 采取孕妇外周血，通过对血清中生化标记物进行检测，结合孕妇年龄、孕周、病史等其他相关因素，计算出胎儿患有21三体综合征或其他染色体疾病的风险度，对其中高风险的孕妇进行进一步的产前诊断。通过血清学筛查可以筛查出21三体、18三体和神经管畸形儿，由于主要筛查21三体(唐氏综合征)，又称为唐氏筛查。采用的生化标记物有妊娠相关蛋白A(PAPPA)、甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(hCG)或人绒毛膜促性腺激素β-亚基(Freeβ-hCG)、游离雌三醇(uE3)、抑制素A(InhibinA)等。这些生化标记物在怀有21三体综合征或其他染色体疾病胎儿孕妇的血清中可能会有不同程度的升高或降低。根据选用血清标记物的数量，分别将其称为二联、三联、四联筛查。根据不同的筛查策略，选用相应的标记物。
  • 无创产前筛查
    • 相对羊膜腔穿刺术、绒毛穿刺术而言，利用孕妇外周血中胎儿的DNA、RNA或胎儿细胞，进行胎儿遗传病检测的非侵入性产前检测。 目前这一方法不能作为产前诊断的方法，而是被定义为高精度的接近于产前诊断的产前筛查技术，如果发现阳性结果，还需进行羊水染色体检测以确诊。该方法取材便捷，易被接受，同时，由于早至孕12周即可检测，极大地减轻了孕妇及家属的心理负担，尽早为家庭提供医学建议，尽早采取相应措施。目前，基于cffDNA的无创产前筛查仅限于21三体、18三体、13三体，对于其他染色体数目异常，如性染色体数目异常等尚不能达到较高的检出率。同时，由于不能检出开放性神经管缺陷，故目前仍不能替代传统的血清学筛查及产前超声筛查。
  • 不同孕期筛查
    • 早孕期联合筛查早孕期筛查指孕11～13+6周血清检测血浆蛋白A和游离β-hCG水平筛查，或联合超声颈项透明层厚度测量。早孕期筛查单纯血清学检查并不比孕中期血清学筛查更有效，但联合筛查有检查早、干预早和准确率高的优点。
    • 中孕期血清学筛查中孕期筛查是指孕16～20周开展的血清学筛查，目前有二联筛查，筛查AFP和游离β-hCG，还有三联筛查，增加了游离E3(μE3) 水平。目前认为有60%～70%的非整倍体检出率。由于单纯血清学检查，对技术要求相对较低。因此是目前我国应用最广的筛查方法。
• 产前诊断
  • 孕前的植入前诊断
    • 是针对试管婴儿的植入前遗传学检测。对于35岁以上妇女植入前诊断也是适应证之一，是早期诊断的有效方法。基因组扩增高通量测序是目前国内应用于植入前诊断单基因疾病的新型手段。
  • 孕早期绒毛膜活检
    • 是通过孕妇阴道或腹壁从绒毛膜的绒毛中吸取获得胎儿的滋养层细胞。绒毛滋养层细胞是受精卵有丝分裂的衍生物，能准确反映胎儿的遗传转性，经短期培养后可进行染色体分析、生化检测和提取DNA作基因分析。 绒毛吸取术一般于妊娠11～13周进行，其方法是在超声引导下，用取样器经腹部(TA-CVS)或宫颈(TC-CVS)进入子宫，其中前壁胎盘经腹部途径取材较容易，后壁胎盘或后屈位的子宫经颈途径取材较容易。针进入子宫后在子宫壁的胎盘绒毛叶处抽取20mg左右的绒毛组织(图19-9)，经处理后即可进行各项检测。这种方法的最大优点是孕早期即可做出诊断，如需进行选择性流产。能采取更简单、安全的方。另有报告指出10周前的胎儿进行绒毛取样会增加胎儿肢体畸形的风险。法终止妊娠，对孕妇造成的损伤和痛苦较小。但由于绒毛取样是创伤性方法，自然会有一定的风险，取样术后至孕28周前的流产率为2%～3%
  • 孕中期的羊水穿刺
    • 遗传学羊水穿刺是最常见的产前 诊断方法。目前主要指征: 母亲年龄超 过35岁。
  • 孕晚期的脐血穿刺
    • 是孕期确诊染色体异常的有创检查方法。脐血穿刺则是产妇已经过了羊水穿刺的时间，或需要进行遗传病或宫内输血等疾病进行的一种检测方法。
  • 胎儿镜
    • 是孕期确诊染色体异常的有创检查方法。胎儿镜仅在需组织活检方能明确的胎儿畸形或宫内手术等指征时适用。
  • 染色体微阵列分析技术
    • 又被称为“分子核型分析”，能够在全基因组水平进行扫描，可检测染色体不平衡的拷贝数变异，尤其是对于检测染色体组微小缺失、重复等不平衡性重排具有突出优势。但根据2011年SOGC阵列基因组杂交技术在产前诊断中运用的加拿大指南，对染色体结构性异常低风险的高龄孕妇不推荐应用阵列基因杂交。
• 主要以羊膜穿刺、绒毛取样和胎儿脐血穿刺等技术为手段，获取胎儿的组织，并以其 为材料进行细胞遗传学检查、生化分析、基因诊断等，判断胎儿是否患有遗传病。
• 通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些怀疑有先天畸形和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断。
• 高龄孕妇母体细胞有丝分裂时易发生不分离，所以其所孕胎儿发生染色体数目异常(非整倍体)的概率增加。孕妇超过35岁唐氏综合征(DS)风险是1/385，染色体异常的风险是1 /202。而各种非整倍体异常的出生缺陷风险也高于非高龄产妇