根本原因分析

根本原因分析是一项结构化的问题处理法，下图介绍了根本原因分析的含义、技巧和方法、有效办法等，收藏下图了解吧！

根本原因分析

• 根本原因分析 (RCA)
  • 要理解根本原因分析，最简单的方法是考虑常见问题。
    • 如果我们生病了并在工作时呕吐，我们会去看医生，让医生找出病根。
      • 简单的处理措施，治标：如果不想在上班时呕吐，我们可以待在家中并准备好痰盂。
      • 较难发现非解决措施 治本：治疗的肠胃感染
    • 如果我们的汽车抛锚了，我们会让汽修师找出问题的根本原因。
      • 简单的处理措施，治标：如果要在私家车无法启动时外出，我们可以坐公交车，把坏车留在家中。
      • 较难发现非解决措施 治本：维修交流发电机
    • 如果我们的业务在某个地区的业绩超出或低于预期，我们会尝试找出原因。
  • 什么是根本原因分析
    • 根本原因分析 (RCA) 指为了确定适合的解决方案而探查问题根本原因的过程。
      • RCA 认为，与解决临时问题和被动应对相比，以系统化方式防范和解决基础问题可以让效果得到显著改善。
      • 根本原因分析可以综合运用一系列原理、技巧和方法来找出某个事件或趋势的根本原因。RCA 可以透过表层的因果关系，显示流程或系统最初在哪个环节出现故障或造成问题。
      • 根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
    • 目标和优势
      • 根本原因分析的三个目标
        • 第一个目标 是发现问题或事件的根本原因。
        • 第二个目标 是全面了解如何修复、弥补根本原因内的深层问题，以及如何吸取教训。
        • 第三个目标 是将从分析中获得的见解应用到实践中，从而以系统化方式预防各种问题，或者再次运用成功的做法。
      • 我们还可以通过 RCA 来修改核心流程或解决系统问题，从而避免将来可能出现的事故。
        • 举例来说，在橄榄球运动员出现脑震荡时，我们不仅仅要治疗症状，还可以通过根本原因分析来建议运动员佩戴头盔，减少再次出现脑震荡的风险。
      • 对症治疗看起来非常有效。解决大量的问题会让人获得成就感。但如果不切实诊断出问题的根本原因，我们就可能一而再，再而三地遇到相同的问题。
        • 新闻编辑不仅仅要将每一个缺失的逗号补上，还需要对新闻作者进行培训，让他们知道如何在日后的新闻稿件中正确使用逗号，从而防止类似的问题。
    • 核心原则
      • 要有效进行根本原因分析，我们必须遵循几条核心原则，其中的一些原则是显而易见的。这些原则不仅有助于确保分析质量，还可以帮助分析师获得利益相关者、客户或患者的信任和支持。
      • 您的重点应该是针对根本原因进行纠正和弥补，而不是仅仅消除症状。
      • 但对症治疗可以在短期内缓解症状，您不应该忽视其重要性。
      • 您需要认识到，问题可能有多个根本原因，这种情况经常出现。
      • 专注于事情如何发生以及为何发生，而不是应该归咎于谁。
      • 应该讲究策略，找出实实在在的因果证据来支持自己的根本原因结论。
      • 提供充足的信息作为更正措施的依据。
      • 考虑如何在日后防范（或复制）根本原因。
      • 以上原则表明：分析深层次的问题或原因时，我们必须采用从整体出发，采取全面的策略。我们不但要发现根本原因，还应该努力提供相关背景和信息，以便制定决策或行动方案。记住：高质量的分析是可以付诸行动的分析。
    • 总结
      • 组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法， 这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。 因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
      • 因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。 然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
  • 如何进行有效的根本原因分析：技巧和方法
    • 我们可以在进行根本原因分析时选用大量的技巧和策略，下文并未列出所有技巧和策略。但我们将介绍一些最常用、适用范围最广泛的技巧。
    • 5 个为什么
      • 什么是5way
        • 这是一种简单却有效的方法，通过层层分解原因找出导致一个问题不断发生的根本原因,主要有四个步骤：选择问题，该问题为何出现，那些原因为何发生，找出最重要的原由（可能不只一个）。
        • 们也可以将这种方法视为顽皮宝宝的方法。得到每个问题（“为什么”）的答案后，继续提出更深入的问题（“好，那为什么”）。儿童能够有效地进行根本原因分析，这让很多人感到惊讶。根据常识，我们可以通过大约五个“为什么”找到最根本的原因 — 但有时只需要问两次，有时需要问 50 次。
        • 示例：我们回到刚才的橄榄球运动员脑震荡示例。首先，我们的运动员会反映一个问题：为什么我的头痛这么严重？这是第一个“为什么”。 第一个答案：因为我视物模糊。 第二个“为什么”： 为什么您视物模糊？ 第二个答案：因为我的头撞到了地面。 第三个“为什么”： 为什么您的头撞到了地面？ 第三个答案：我在对手的阻截下倒地，头重重地撞到地面。 第四个“为什么”： 为什么撞到地面后会这么痛？ 第四个答案：因为我没有佩戴头盔。 第五个“为什么”： 为什么您没有佩戴头盔？ 第五个“为什么”：因为更衣室没有足够多的头盔。 啊哈。通过这五个问题，我们发现脑震荡的根本原因最有可能是头盔数量不足。今后，为了防止此类脑震荡的风险，我们可以确保每名橄榄球运动员都有一顶头盔。（当然，佩戴头盔也不能保证脑震荡一定不会发生。因此要多加小心！）
        • 这 5 个问题所起的作用是避免我们进行无根据的假设。针对递进式问题探寻详细的答复，答案会在每一轮变得更加明确、更加精炼。在理想情况下，最后一个问题会揭示出某个失败的过程，此时我们就能够对此过程采取更正措施。
      • 操作步骤
        • （1）确定问题或目标的，把它写在图的最左边的一个方框内，要确保所有成员都知道这个问题或目标。
        • （2）确定原因或任务，写在方框的右边的分枝上。
        • （3）继续阐明原因或任务，并在右边画上新的分枝。
        • （4）重复上述步骤直到每个分枝到达它的逻辑终点。
        • （5）检查树状图确定是否需要增加其它信息或者在层次上是否有欠缺的地方。
        • （6）制定行动计划。
      • 5way原则
        • 找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。
    • 变更分析/事件分析
      • 在进行根本原因分析时，另一个有用的方法是仔细分析事件发生之前的各种变更。 如果存在大量可能的原因，这种方法会非常管用。我们的调查不应该局限于出现问题的具体日期或时刻，而是应该覆盖一个更长的时期，以便获得历史背景。
      • 1.首先，我们列出可能导致某个事件发生的所有潜在原因。这应该包括所有有害、有益及良性变更。
        • 示例：我们假设，要分析的事件是我们在纽约市的销售额在某一天出奇地高，我们想知道这个销售额背后的原因，以便重现这样的事件。首先，我们列出每个主要客户的每个接触点、每个事件、每个可能相关的变更。
      • 2.接下来，我们根据自己对每个变更或事件的影响力对其进行分类。我们的类别可以是“内部/外部”、“自有/非自有”等等。
        • 在我们的“日销售额超高”示例中，我们开始梳理出一些事情，例如“销售代表进行了关于社会影响的新幻灯片演示”（内部），“季度最后一天”（外部）或“春季第一天”（外部）等。
      • 3.第三步，我们逐个分析每个事件，确定该事件是无关因素、相关因素、促成因素，还是可能的根本原因。大部分分析工作都集中在这个阶段，我们也可以在此阶段使用其他方法，例如“5 问法”。
        • 我们在分析中发现，那些制作精美的新销售幻灯片其实是无关因素，而那个时间节点（季度最后一天）肯定是一个促成因素。但可能性最大的根本原因却是另一个因素：该地区的销售主管搬到了车程更近的新住所，因此从该季度的最后一个星期开始，她与客户会面的时间比以往早了 10 分钟。
      • 4.第四步，我们研究怎样才能复制根本原因或者对其采取纠正措施。
        • 让每个人都搬家不太现实，但我们的组织决定：如果销售代表能够在季度的最后一星期每天提前十分钟与客户会面，他们就有可能复制这个根本原因并取得成功。
    • 因果鱼骨图
      • 来对因果关系进行可视化呈现。这种方法有助于发现问题的可能原因；根据此方法，我们沿着类别分支路径找到各种潜在原因并最终确定根本原因。它与 5 问法类似但直观程度远高于 5 问法。
      • 通常，我们先把问题放在图形中部（鱼的脊柱），然后通过头脑风暴找出几个类别的原因，将这些原因放到从主线散发出的分支（鱼骨架的肋骨）上。这些类别非常宽泛，可能包括“人”或者“环境”等。划分类别后，我们将其细分为更小的群组。举例来说，在“人”下方，我们可以考虑“领导”、“职员”或“培训”等潜在的根本原因。
      • 我们越来越深入地分析潜在的原因和次级原因，对每个分支提出问题，并在这个过程中越来越接近问题的来源。通过这种方法，我们可以去除无关类别，确定相关因素，并且可能找到根本原因。为简明起见，请在创建图表前仔细考虑要使用的类别。
      • 创建鱼骨图时可以考虑的常见类别：
        • 机器（设备，技术）
        • 方法（流程）
        • 物料（包括原料、消耗品和信息）
        • 人/智力（体力或脑力劳动）
        • 测量（检查）
        • 任务（目的，预期）
        • 管理/财力（领导）
        • 维护
        • 产品（或服务）
        • 价格
        • 推广（营销）
        • 流程（系统）
        • 人员（员工）
        • 实物证据
        • 绩效
        • 场所（地点，环境）
        • 供应方
        • 技能
      • 举例
        • 人
        • 料
        • 机
        • 法
        • 环
        • 测量
      • 操作步骤
        • （1）清楚地陈述问题或目标；
        • （2）确认三到六个主要的原因类别；
        • （3）运用头脑风暴法在每个类别下填写原因,并将每个原因联系到主要类别上去；
        • （4）针对每个原因思考可能对其起作用的因素,把这些因素放在从原因出发的一条线上；
        • （5）讨论每个因素和它如何对某个原因起作用，将该信息列在原因旁；
        • （6）对最可能的原因达成一致,将它们圈出来，寻找那些重复出现的原因；
        • （7）同意将采取的步骤，以收集数据确认原因或通过采取纠正措施消除原因。
    • 头脑风暴法
      • 是揭示所有可能的原因和所有的选择方案并导出纠正措施的最有效的一种方法。
      • 头脑风暴法规则：
        • 决不批评任何一个想法；
        • 快速地写下每个想法并保持思维流畅；
        • 鼓励在他人的意见的基础上提出想法；
        • 鼓励发散性的思考；
        • 将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一个记录员将各种想法写在纸上，要使讨论充满乐趣，记住即使愚蠢的想法也可能引发他人想到一个有用的点子。
  • 关于如何有效进行根本原因分析的提示
    • 通过提问来澄清信息并接近答案。越是针对每个可能的原因提出深入的问题，我们就越容易找到根本原因。一旦认为自己找到了问题的根本原因（而不仅仅是另一种表面现象），我们可以提出更多问题：为什么说这个原因（而非其他原因）是根本原因？我们如何解决根本原因，防止问题再次发生？
    • 使用简单的问题，例如“为什么？”“如何？”以及“那意味着什么”来寻找理解问题的途径。
    • 进行团队合作并寻求新颖的观点
      • 无论是单个合作伙伴还是由同事组成的整个团队，不同的视角总是有助于我们更快地找到解决方案，还可以打消我们的偏见。获取其他人的意见也有助于发掘更多的观点，帮助我们验证自己的假设。
    • 为将来的根本原因分析制定计划
      • 进行根本原因分析的时候，我们必须注意流程本身。做好笔记。提出关于分析流程本身的问题。根据您的具体业务需求和环境，确定是否存在某种最适合您的技术或方法。
    • 别忘了也对成功事件进行根本原因分析
      • 根本原因分析是确定故障环节的好方法。我们常常使用根本原因分析来诊断问题，但它在确定成功的根本原因方面同样有效。在成功实现目标、超额或者提前完成任务时，查找成功的根本原因往往是有益的做法。这种分析有助于我们提升关键因素的优先级并主动采取保护措施，进而有可能将一个领域的成功复制到另一个领域。
• 学完就用
  • 如何落实根本原因分析
    • 根据问题等级，出具不同等级的报告
    • 客户现场出现的问题必须进行根本原因分析，并收录至经验教训登记册
    • 对于一次未能解决的问题要立刻上报，进行根本原因分析。
    • 不断问为什么，直到找到根本原理上的原因。
    • 严谨的调查，合理的实验，得出数据，根据数据做出判断
• 8d
  • D0：应急，对问题的初步了解。当问题发生后，我们需要初步对问题进行解决，公路某路段塌陷，我们需要临时拉起警戒线，避免更多的车辆过去，这就是应急措施。D0是为了避免事态严重化，尽最大的可能降低问题的影响性。
  • D1：建立团队。很多时候我们写出来的8D报告被客户批的一文不值，往往是因为8D报告就是质量人员一个人写出来的。建立团队就是要结合不同岗位人员的专业知识对问题进行分析解决，而不是仅仅局限于质量人员的有限知识。
  • D2：问题描述。对发生的问题进行尽可能的详细描述，因为每一个细节都可能对后面的原因分析有帮助。如是否是天气原因，或者特定时间、地点等。我们常用的就是5W2H的方法对问题进行描述。
  • D3：临时措施，又叫ICA，是在从根本上解决问题前采取的措施。D3和D0有点类似，有可能D0的措施会延续到D3，我们常见的D3是返工/返修，100%挑选等。因为原因不明或已经知道原因，但在未彻底改善前需要有一定的遏制措施来保持继续生产。
  • D4：原因分析，也是至关重要的环节。只有分析到了根本原因，才能从根本上解决问题，杜绝问题再发生。常用的原因分析有鱼骨图（因果图），5why等。注意，分析出来的原因需要有相当的数据作为支撑。同时，需要对原因进行必要的再现，以佐证已经找到了根本原因。
  • D5/D6：选择永久措施以及执行永久措施。D5和D6往往合在一起写。在进行了D4的原因分析后，我们就需要根据分析出的原因制定永久措施了。永久措施要具备可操作性以及经济性，我们不可能为了改善一个很小的问题而去上几百上千万的设备；也不可能要求很复杂的检查工序进行100%全检。另外永久措施还需要进行有效的验证，证明选择的措施确实能从根本上解决问题。
  • D7：预防问题再发生。也就是问题出现了，我们需要将问题进行经验总结，扩展到类似产品，修改作业问题，建立经验教训库，更新FMEA等等。
  • D8：团队祝贺。当问题解决后，需要进行团队祝贺，这是对工作的肯定，可以是精神或物质上的奖励。