支气管哮喘

内科学呼吸系统第四章支气管哮喘的内容，包括哮喘定义、流行病学、临床表现、实验室和其他检查等，内容相对还是比较喜欢详细的，大家可以借鉴。

呼吸系统疾病第四章支气管哮喘

• 定义
  • 是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。
  • 主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。
  • 临床表现为反复的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。
  • 根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的病人可以达到哮喘的临床控制
• 流行病学
  • 全国3亿哮喘病人，各国患病率1%-18%，我国成人患病率1.24%
  • 儿童患病率高于青年，发达国家高于发展中国家，城市高于农村，男女大致同
  • 病死率在（1.6-36.7）/10万
• 临床表现
  • 症状
    • 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽
    • 常在夜间和（或）清晨发作、加剧
    • 可自行经治疗缓解，缓解后如常人
    • 对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）
    • 对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA）
    • 具体临床表现及严重程度在不同时间表现为多变性
  • 体征
    • 发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长
    • 但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现
    • 心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀出现在严重哮喘病人中
    • 非发作期体检可无异常
• 实验室和其他检查
  • 肺功能检查
    • 肺通气功能检查
      • 第一秒用力呼气容积FEV1、1秒率（FEV1/FVC%）、最高呼气流量（PEF）均下降
    • 支气管激发试验
      • 支气管激发试验阳性提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上病人的检查
    • 支气管舒张试验（BDT）
      • 支气管舒张试验阳性提示存在气道阻塞的可逆性
    • 最大呼气流速（PEF）及其变异率测定
      • 若PEF平均每日昼夜变异率＞10%，提示存在气道可逆性的改变。PEF昼夜变异率有助于哮喘病人自我监测和评估病情
  • 痰嗜酸细胞计数
    • 大多数病人诱导痰液中嗜酸粒细胞增高＞2.5%，且与哮喘症状有关。（诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标）
  • 胸部X线/CT检查
    • 哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。胸部CT在部分病人可见支气管壁增厚、粘液阻塞
  • 特异性变应原检测
    • 外周血变应原特异性IgE增高结合病史有助于病因诊断
  • 动脉血气分析
    • 严重哮喘发作时可出现低氧血症，由于过度通气可表现呼吸性碱中毒。若病情进一步恶化，可表现呼吸性酸中毒
  • 呼出气一氧化氮（FeNO）检测
    • FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可以用于判断吸入激素治疗的反应
• 诊断标准
  • 典型哮喘的临床症状及体征
    • 反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多变，常与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关
    • 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮喘音，呼气相延长
    • 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解
  • 可变气流受限的客观检查
    • 支气管舒张试验阳性
    • 支气管激发试验阳性
    • 平均每日PEF昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%
  • 咳嗽变异性哮喘
    • 咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽
• 哮喘分期
  • 急性发作期
    • 定义
      • 指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。
    • 分级
      • 轻度
        • 步行或上楼时气短，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常
      • 中度
        • 稍事活动感气短，讲话常有中断，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值60%-80%，SaO2 91%-95%
      • 重度
        • 端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值＜60%，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SaO2≤90%，pH可降低
      • 危重
        • 病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低
  • 慢性持续期
    • 指病人虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频率和不同程度的喘息、哮喘、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降
  • 临床缓解期
    • 指病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上
• 鉴别诊断
  • 左心衰竭
    • 病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，常咳出粉红色泡沫痰，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马奔马律。
    • 胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征
  • 慢性阻塞性肺疾病
    • 多见于中老年，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。
    • 体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征
  • 上气道阻塞
    • 中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音
    • 但根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断
  • 变态反应性支气管肺曲菌病
    • 常以反复哮喘发作为特征，痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌
    • 胸部CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。
    • 曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）测定阳性，血清总IgE显著升高
• 治疗
  • 药物分类
    • 缓解性药物
      • 短效β2-受体激动剂（SABA）
      • 短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）
      • 短效茶碱
      • 全身用糖皮质激素
    • 控制性药物
      • 吸入型糖皮质激素（ICS）
      • 白三烯调节剂
      • 长效β2-受体激动剂（LABA，不单独使用）
      • 缓释茶碱
      • 色甘酸钠
      • 抗IgE抗体
      • 抗IL-5抗体
      • 联合药物（如ICS/LABA）
  • 急性发作期
    • 轻度
      • 经MDI吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入1-2喷。
      • 随后轻度急性发作可调整为每3-4小时吸入1-2喷。
      • 效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入
    • 中度
      • 吸入SABA（常用雾化吸入），在第1小时内可持续雾化吸入。
      • 联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类，同时吸氧
    • 重度至危重度
      • 持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧。
      • 尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。
      • 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。
      • 经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：呼吸及疲劳、PaCO2≥45mmHg，意识改变
  • 长期治疗
    • 方案
      • 子主题
    • 评估
      • 诊断评估
      • 症状控制&风险评估（包括肺功能评估）
      • 病人药物吸入方法及依从性评估治疗病人的意愿
    • 治疗调整
      • 哮喘药物治疗调整
      • 非药物治疗策略调整
      • 处理可治疗的危险因素
    • 监测
      • 哮喘症状、急性发作
      • 药物副作用
      • 病人满意度
      • 肺功能