糖尿病

《内科学》-糖尿病学习导图，欢迎大家共享，糖尿病并发症：急性严重代谢絮乱、感染性疾病、慢性并发症。

糖尿病

• WHO1999病因学分型
  • T1DM
    • 胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏
    • 免疫介导性和特发性
    • GADA和ICA血清学检查阳性
    • 有自发酮症酸中毒倾向
  • T2DM
    • 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性减少，到以胰岛素进行性减少为主伴胰岛素抵抗
    • 胰岛素基础水平可偏低、正常、稍高，糖刺激后胰岛素分泌高峰可延迟
  • 其他特殊类型
    • 胰岛β细胞功能的基因缺陷
      • 青年中的成年发病型糖尿病(MODY)
        • 单基因显性遗传
      • 线粒体基因突变DM
    • 胰岛素作用的基因缺陷
      • A型胰岛素抵抗
      • 妖精貌综合征
      • 脂肪萎缩型糖尿病
    • 胰腺外分泌性疾病
    • 内分泌性疾病
      • 库欣综合征
      • 甲状腺功能亢进
      • 嗜铬细胞瘤
    • 药物或化学品所致
    • 感染
      • 巨细胞病毒感染
    • 不常见的免疫介导性
      • 僵人综合征
    • 其他与DM相关的遗传综合征
      • Friedreich共济失调
      • Huntington舞蹈病
  • 妊娠糖尿病
    • 妊娠期发生糖代谢异常
    • 糖尿病合并妊娠
    • T2DM最多见站90%-95%
• 病因、发病机制和自然史
  • 自然进程
    • DM相关的病生改变(自身免疫抗体阳性、胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能缺陷)长时间，但糖耐量正常
    • 病情进展首先出现糖调节受损(IGR)
      • 代表正常葡萄糖稳态和DM高血糖之间的中间代谢状态
      • 空腹血糖受损(IFG)
      • 糖耐量减退(IGT)
    • 最后进展到糖尿病
  • T1DM
    • 绝大多数是自身免疫性疾病
    • 遗传因素
      • 位于6号染色体的HLA基因为主效基因
    • 环境因素
      • 病毒感染
        • 损伤β细胞而暴露其抗原，打破自身免疫耐受，启动自身免疫反应(主要机制)
      • 化学毒物和饮食
    • 自身免疫
  • T2DM
    • 遗传因素和环境因素
    • 胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷
      • 胰岛素抵抗
        • 肝脏、肌肉、脂肪等对胰岛素作用的敏感性降低
      • β细胞功能缺陷
        • 在T2DM发病中起关键作用
    • 胰岛α细胞功能异常和肠促胰素分泌缺陷
    • 肠道微生态
• 临床表现
  • 基本表现
    • 三多一少，皮肤瘙痒，视觉模糊
      • 多尿、多饮、多食、体重减轻
    • 并发症和或伴发病
  • 常见类型特点
    • T1DM
      • 1A(免疫介导性)
        • 血浆基础胰岛素水平低于正常，糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。自身抗体检查可以阳性
      • 1B(特发性)
        • β细胞功能明显减退表现为糖尿病酮症，自身抗体检查阴性
    • T2DM
      • 多见于成人，常40岁后起病。很少自发DKA，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生
    • MODY
      • 家族发病史，符合常染色体显性遗传规律
      • 发病年龄＜25岁
      • 无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗
    • GDM
      • 通常妊娠中、末期出现，分娩后血糖一般可恢复正常
• 并发症
  • 急性严重代谢紊乱
    • DKA和高渗高血糖综合征
  • 感染性疾病
    • 肾盂肾炎，膀胱炎，真菌性阴道炎
  • 慢性并发症
    • DM使心脏、脑和周围血管疾病风险增加2-7倍
    • 微血管病变
      • 糖尿病肾病
        • 是T1DM的主要死因，在T2DM中严重性仅次于心脑血管疾病
        • 特异性病理改变是结节性肾小球硬化
        • 肾损害分期中的III期出现持续微量白蛋白尿，UAER在20-200μg/min
      • 糖尿病视网膜病变
        • 增殖期视网膜病变是失明的主要原因(IV-VI期)
      • 糖尿病心肌病
    • 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)
    • 神经系统并发症
      • 以周围神经病变最多见
    • 糖尿病足
      • 下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染、组织破坏
    • 其他
      • 视网膜黄斑病、白内障、青光眼，口腔疾病
• 实验室检查
  • 糖代谢异常严重程度
    • 尿糖测定(提示血糖值超过肾糖阈约10mmol/L)
    • 血糖测定和口服葡萄糖耐量试验
    • 糖化血红蛋白(GHbA1)
      • 与血糖浓度呈正相关，反映病人近8-12周平均血糖水平
    • 糖化血浆白蛋白
      • 形成的果糖胺(FA)，反映病人近2-3周内平均血糖水平
  • 胰岛β细胞功能检查
    • 胰岛素释放实验
    • C肽释放试验
      • 不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响
  • 有关病因和发病机制的检查
    • GADA、ICA、IAA、IA-2A及ZnT8A
• 诊断和鉴别诊断
  • 诊断标准
  • 糖代谢状态分类
• 治疗
  • 糖尿病健康教育
  • 医学营养治疗
    • 碳水化合物占比50%-60%，脂肪摄入占比25%-30%，蛋白质摄入占比15%-20%
  • 运动治疗
    • 尤其对肥胖病人，运动可增加胰岛素敏感性
  • 病情监测
    • 血糖基本指标：FPG，餐后血糖，HbA1c
  • 药物治疗
    • 口服降糖药
      • 促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类
      • 改善靶组织对胰岛素的敏感性：双胍类和格列酮类
      • 延迟碳水化合物吸收，降低餐后血糖：α-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)
      • 抑制DPP-IV活性而减少GLP-1的失活：DPP-IV抑制剂
      • 抑制肾小管对葡萄糖重吸收和降低肾糖阈：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2抑制剂)
    • 注射制剂
      • 胰岛素
        • T1DM：终身替代治疗
        • 早晨空腹血糖高的原因
          • 夜间胰岛素应用不足
          • “黎明现象”：黎明短时间内出现高血糖
          • Somogyi 效应
        • 不良反应
          • 低血糖(主要)
          • 视物模糊，为晶状体屈光改变
          • 过敏反应
          • 注射部位皮下脂肪萎缩或增生
          • 抗体形成
      • GLP-1受体激动剂