肝功能不全1

各种致肝脏损伤因素损伤肝细胞，使其合成，降解，解毒，储存，分泌以及免疫等功能障碍，机体出现黄疸，出血，感染，肾脏障碍及肝性脑病等的临床综合征等。

肝功能不全

• 概念
  • 各种致肝脏损伤因素损伤肝细胞，使其合成，降解，解毒，储存，分泌以及免疫等功能障碍，机体出现黄疸，出血，感染，肾脏障碍及肝性脑病等的临床综合征
• 机体功能以及代谢变化
  • 代谢障碍
    • 糖代谢:低血糖
      • 肝细胞大量死亡导致肝糖原储存减少
      • 肝细胞损伤使肝细胞内质网的葡萄糖6磷酸酶活性降低，肝糖原转化葡萄糖减少
      • 肝功能障碍→对于胰岛素灭活减弱→低血糖
    • 脂类代谢:脂肪蓄积，血内胆固醇含量升高
    • 蛋白质代谢:白蛋白合成减少→低蛋白血症
  • 水，电解质紊乱
    • 腹水
      • 门静脉高压
        • 肝硬化，肝纤维化压迫肝静脉→门脉高压
        • 肝的动静脉吻合支异常开放→动脉血流入静脉血→门脉高压
      • 血浆胶体渗透压降低
        • 肝功能障碍→白蛋白合成减少→血浆胶体渗透压降低
      • 淋巴回流不足
        • 静脉受压→回流不足
      • 钠水潴留
        • 肾小球滤过率降低
        • 有效循环血量降低→激活RASS系统→肝脏灭活醛固酮功能减弱→醛固酮含量增高→钠水潴留
        • ADH释放增多，心房钠尿肽减少→水钠重吸收增多→钠水潴留
    • 电解质紊乱
      • 低钠血症
        • 有效循环血量减少→ADH生成增多，且灭活减少→水重吸收增多，加之原本钠水潴留→稀释性低钠血症
      • 低钾血症
        • 醛固酮含量增多→保钠排钾增多→低钾血症
  • 胆汁合成，分泌，排泄障碍
    • 胆红素代谢
      • 高胆红素血症（黄疸）
    • 胆汁酸代谢
      • 胆汁淤积
  • 凝血功能障碍
    • 肝损伤→凝血因子生成减少，活化凝血因子灭活障碍→凝血障碍
  • 生物转化功能障碍
    • 解毒功能障碍
    • 药物代谢障碍
    • 激素灭活功能减弱
  • 免疫功能障碍
    • 肠源性内毒血症
• 肝性脑病
  • 概念
    • 排除其他已知脑病，继发于肝功能障碍的一系列神经精神综合征
  • 分期
    • 前驱期:轻微神经精神症状，轻度知觉障碍，欣快，有轻微扑翼样震颤
    • 昏迷前期:症状进一步加重，嗜睡，淡漠，言语不清 ，有扑翼样震颤
    • 昏睡期:昏睡能唤醒，有扑翼样震颤
    • 昏迷期:昏迷且不能唤醒，对疼痛刺激无反应，无扑翼样震颤
  • 发病机制
    • 氨中毒学说
      • 理论依据
        • 肝硬化患者服用含氮物质后出现肝性脑病类似症状
        • 80％肝性脑病患者血氨含量军高，且采取降氨治疗后症状有所缓解
      • 内容:肝功能障碍→尿素生成减少→血氨含量升高→氨通过血脑屏障入脑→抑制神经系统，出现相应临床症状
      • 血氨升高机制
        • 尿素生成减少，氨清除不足
          • 肝功能障碍→ATP合成减少→鸟苷酸循环障碍→尿素生成减少→血氨含量升高
        • 氨生成增多
          • 消化道出血，消化道障碍→蛋白质滞留在肠内→肠内细菌活性增强→合成氨基酸氧化酶和尿素酶增多→血氨含量增加
          • 门脉高压→消化道淤血→肠内蛋白质滞留
          • 肝功能障碍合并肾衰时→尿素排出减少→弥散肠内氨增加
          • 肝功能障碍合并呼碱或应用碳酸酐酶抑制剂时→肾脏泌氢功能障碍→NH4+减少→NH3弥散入血→血氨生成增多
          • 肝功能障碍昏迷前扑翼样震颤→肌肉活动加强→腺苷酸分解代谢增强→血氨生成增多
      • 氨对于脑的损伤机制
        • 氨使脑内神经递质发生改变
          • 昏迷期前:氨抑制αKGDH活性→α酮戊二酸蓄积→转氨基生成谷氨酸，兴奋中枢
          • 后期:氨含量增高，与谷氨酸生成谷氨酰胺→大量谷氨酰胺抑制中枢
          • 氨含量升高→介导抑制性神经元活动增强（γGABA释放增多，与受体作用增强）→作用于突触后膜GABA受体→氯离子通道开放→突触后抑制
          • 氨含量升高→抑制PD→乙酰辅酶A减少→乙酰胆碱减少→兴奋神经减弱
        • 氨干扰脑的能量代谢
          • 脑内糖原储备极少，脑内能量来自葡萄糖氧化分解
          • 血氨含量升高→抑制αKGDH，PD活性→ATP生成减少； α酮戊二酸转化为谷氨酸→消耗NADH增多→ATP生成减少； 氨和谷氨酸生成谷氨酰胺→消耗大量ATP
        • 氨对于神经细胞膜的影响
          • 干扰Na-K-ATP酶活性→胞外钾离子浓度升高
    • 假性神经递质学说
      • 假性神经递质:化学结构与真性神经递质相似，但生理功能极弱，称假性神经递质
      • 蛋白质氧化分解为氨基酸→苯丙氨酸，酪氨酸经肠道脱羧酶→苯乙胺，酪胺→入脑→作用于脑干网状结构上行激动系统，作用弱，不足以唤醒→昏迷
    • 氨基酸失衡学说
      • 芳香族氨基酸（AAA）增多，支链型氨基酸（BCAA）减少
        • 胰高血糖素升高→蛋白质代谢代谢增强→氨基酸增多
        • 肝功能障碍→AAA降解减少→AAA增多
        • 糖异生障碍→AAA转化成糖减少→AAA多
        • 胰岛素灭活减少→组织利用BCAA多→BCAA少
        • 解毒时，BCAA提供氨基，转化为酮酸→BCAA少
  • 诱因
    • 氮负荷增加
    • 血脑屏障通透性增强
    • 脑敏感性增高
  • 防治
    • 防止诱因
      • 减少氮负荷
      • 防止上消化道出血
      • 防止便秘
      • 用药慎重
      • 注意预防放腹水，利尿等诱发肝性脑病
    • 降低血氮
      • 口服乳果糖
      • 纠正碱中毒
      • 口服新霉素抑肠菌
    • 其他:口服BCAA
    • 肝移植
• 肝肾综合征
  • 概念:肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发与肝功能衰竭基础上可逆性功能性肾衰竭，称肝肾综合征
  • 发病机制
    • 肾交感神经张力增高
    • RASS激活
    • ADH释放