肝功能不全

这是一篇关于肝功能不全的思维导图，肝功能不全包括了多方面的病因，该图给到大家一个研究介绍，欢迎参考。

肝功能不全

• 概述
  • 肝脏是人体最大的代谢器官，由肝实质细胞和非实质细胞构成。 肝非实质细胞包括：肝巨噬细胞（库普弗细胞）、肝星形细胞、肝脏相关淋巴细胞和肝窦内皮细胞
  • 肝功能不全：各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分泌及免疫等功能障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征
  • 肝功能衰竭：肝功能不全晚期一般称为肝功能衰竭，主要临床表现为肝性脑病及肝肾综合征
• 病因及分类
  • 常见原因
    • 生物性因素：病毒、真菌、细菌、阿米巴、吸虫、绦虫
    • 药物及肝毒性物质：药物、毒物、酒精、黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈等
    • 免疫性因素：在原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎等的发生发展过程中起重要作用
    • 营养学因素：饥饿、肝糖原、谷胱甘肽减少，可降低肝脏解毒功能
    • 遗传性性因素：某些遗传代谢缺陷及分子病可导致肝炎、脂肪肝、肝硬化，如肝豆状核变性时，过量铜在肝脏沉积，可致肝硬化
  • 分类
    • 急性肝功能不全
      • 起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾衰竭
    • 慢性肝功能不全
      • 病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。临床上常因上消化道出血、感染、碱中毒、服用镇静剂等诱因的作用使病情突然恶化，进而发生昏迷
• 代谢与功能改变
  • 代谢障碍
    • 糖代谢障碍
      • 肝细胞大量死亡使肝糖原储备明显减少
      • 受损肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转化为葡萄糖过程障碍
      • 肝细胞灭活胰岛素功能降低，血中胰岛素含量增加，出现低血糖
      • 个别肝功能障碍患者也可出现糖耐量降低
      • 低血糖
    • 脂肪代谢障碍
      • 肝脏参与脂类的消化、吸收、运输、分解与合成等过程，胆汁酸盐辅助脂类的消化与吸收过程
      • 肝功能障碍时，磷脂和脂蛋白的合成不足可造成肝内脂肪蓄积
      • 肝功能不全时胆固醇酯化障碍、转运能力降低、胆固醇转化为胆汁酸的能力下降，导致血浆胆固醇升高
      • 脂肪蓄积 血浆胆固醇升高
    • 蛋白质代谢障碍
      • 肝功能受损可致血浆氨基酸比例失衡。肝细胞受损导致白蛋白合成不足，表现为
      • 此外，多种载体蛋白合成障碍（如运铁蛋白，铜蓝蛋白）导致相应的病理改变
      • 低白蛋白血症
  • 水、电解质平衡紊乱
    • 肝性腹水
      • 门脉高压
        • 肝硬化时，肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生，压迫门静脉分支，使门静脉压增高
        • 肝动脉-门静脉肝内异常吻合支的形成，肝动脉血流入门静脉，门静脉压增高
        • 使肠系膜毛细血管压增高，液体漏入腹腔，形成腹水
      • 血浆胶体渗透压降低
        • 白蛋白合成不足→血浆胶体渗透压降低→液体漏入腹腔增多
      • 淋巴回流不足
        • 肝硬化时肝，静脉受压发生扭曲、闭塞，引起肝窦内压增高，淋巴生成增多
        • 淋巴管受压等因素，淋巴回流能力不足，液体从肝表面漏入腹腔，形成腹水
      • 钠、水储留
        • 钠水储留为肝性腹水形成的全身性因素
        • 肝脏损害及门静脉高压等原因使血液淤积在脾、胃、肠等脏器，有效循环血量减少降低，肾血流量减少
          • ①肾小球滤过率降低 ②肾血流量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，加之肝脏灭活功能不足，导致醛固酮增多，钠水重吸收增强 ③抗利尿激素增高、心房钠尿肽可减少，促进肾脏水、钠重吸收，
    • 电解质代谢紊乱
      • 低钾血症
        • 肝硬化晚期，醛固酮过多→肾排钾增多
      • 低钠血症
        • 有效循环血量减少→引起ADH分泌增加，又因肝脏灭活ADH不足，肾小管水重吸收增多，加之体内原有钠水潴留，造成稀释性低钠血症
  • 胆汁分泌及排泄障碍
    • 嗜肝病毒、药物、毒物及遗传等原因使肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化和排泄等环节发生障碍，可导致高胆红素血症或黄疸
    • 胆汁酸有助于毒物随其经肠道排出 某些药物如环孢素A、秋水仙碱、氯丙嗪、红霉素及雌激素等可导致肝内胆汁淤积，体内毒性物质蓄积
      • 主要发生机制是通过影响载体对胆汁酸的摄入、运载或排泄
  • 凝血功能障碍
    • 肝细胞合成大部分凝血因子、重要的抗凝物质如蛋白C、抗凝血酶-3、纤溶酶原、抗纤溶酶等
    • 可灭活或清除激活的凝血因子和纤溶酶原激活物等
    • 肝功能障碍导致机体凝血与抗凝平衡紊乱，严重时可诱发DIC
  • 生物转化功能障碍
    • 解毒功能障碍
      • 肝细胞受损解毒功能障碍，使来源于肠道的有毒物质入血增多
      • 毒物也可经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环
      • 体内毒性物质蓄积
    • 药物代谢障碍
      • 肝细胞受损时，体内药物的分布、转化及排泄等发生变化，如白蛋白减少可致血中游离型药物增多
      • 肝硬化侧支循环的建立，使门脉血中药物绕过肝脏，免于解毒过程，易发生药物中毒
    • 激素灭活功能障碍
      • 肝细胞受损后，激素的灭火功能障碍并出现相应的临床症状，如醛固酮、ADH灭活减少，导致钠尿潴留
      • 雌激素灭活不足可致月经失调、男性患者女性化及小动脉扩张等变化
  • 免疫功能障碍
    • 库普弗细胞负责吞噬、清除来自肠道的异物、病毒、细菌及毒素等；同时参与清除衰老、破碎的红细胞以及监视、杀伤肿瘤细胞
    • 肝功能不全时，库普弗细胞功能障碍及补体水平下降，常伴有免疫功能低下易发生肠道细菌移位及感染等。严重可导致肠源性内毒素血症
      • 主要原因为：①内毒素入血增加 ②内毒素清除减少
• 肝性脑病（HE）
  • 概念及分期
    • 概念
      • 是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征 早期表现为可逆性；晚期发生不可逆性肝昏迷，甚至死亡
    • 分期
      • 一期（前驱期）：轻微的神经精神症状，可表现为轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短等，轻微扑翼样震颤
      • 二期（昏迷前期）：一期症状加重，出现嗜睡、淡漠、时间及空间轻度感知障碍、言语不清、明显的人格障碍及行为异常、明显的扑翼样震颤
      • 三期（昏睡期）：有明显的精神错乱、时间感知及空间定向障碍、健忘、言语混乱等症状，可昏睡但能唤醒
      • 四期（昏迷期）：昏迷且不能唤醒，对疼痛刺激无反应，无扑翼样震颤
  • 发病机制
    • 氨中毒学说
      • 基础是星型胶质细胞功能受损参与肝性脑病的发生发展过程。 体内氨的生成和清除之间维持着动态平衡，血氨浓度不超过59微摩尔/升。当氨生成增多而清除不足时，血氨水平增高，过量的氨通过脑屏障进入脑内，作为神经毒素诱发肝性脑病
      • 血氨增高的原因
        • 氨清除不足：鸟氨酸循环障碍
        • 氨产生增多
      • • 门脉血流受阻，肠粘膜淤血、水肿，肠蠕动减弱及胆汁分泌减少 ①使消化吸收功能降低，未消化吸收的蛋白成分在肠道潴留。②肠道菌群活跃。③肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排出减少，弥散入肠道的尿素增加。④肝功能障碍伴有呼吸性碱中毒或应用碳酸酐酶抑制剂时，肾小管中氢离子减少，氨离子生成减少，使氨气弥散入血，血氨增高。⑤肝性脑病患者昏迷前，肌肉活动增强，肌肉的腺苷酸分解代谢增强，产氨增多
      • 氨对脑的毒性作用
        • 氨使脑内神经递质发生改变：脑内氨增高，与谷氨酸结合生成谷氨酰胺增多，中枢兴奋性递质谷氨酸减少，同时，乙酰胆碱等兴奋性递质减少；而谷氨酰胺、GABA等抑制性递质活动增强，脑内神经递质平衡失调，导致中枢神经系统功能紊乱
        • 氨干扰脑细胞能量代谢，不能维持中枢神经系统的兴奋活动
        • 氨对神经细胞膜的影响：肝性脑病晚期氨增高可干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影响细胞内外钠离子、钾离子分布
    • GABA学说
      • GABA，属于抑制性神经递质。血氨增高可增强GABA能神经活动
    • 假性神经递质学说
      • 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质-去甲肾上腺素和多巴胺相似，但生理效应极弱，被称为假性神经递质。肝性脑病患者脑内多巴胺、去甲肾上腺素等递质减少；应用左旋多巴可明显改善肝性脑病患者的症状
    • 氨基酸失衡学说
      • 肝性脑病患者补充支链氨基酸可缓解患者的神经精神症状
    • 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用
  • 诱因
    • 氮的负荷增加
      • 上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等外源性氮负荷过度，促进血氨增高而诱发肝性脑病 并发肝肾综合症等所致的氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等内源性氮负荷过重等
    • 血脑屏障通透性增加
      • 细胞因子水平增高、能量代谢障碍、严重肝病患者合并的高碳酸血症、脂肪酸以及饮酒使血脑屏障通透性增高，神经毒质入脑增多，参与肝性脑病发病过程
    • 脑敏感性增高
      • 神经毒质增多，在毒性物质的作用下，脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高
  • 防治的病理生理基础
    • 防止诱因
      • 减少氮负荷
      • 防止上消化道出血
      • 防止便秘
      • 注意预防因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性脑病
      • 用药慎重，慎用止痛、镇静、麻醉等药物
    • 降低血氨
      • 口服乐果糖使肠道pH降低，减少肠道产氨和有利于氨的排出
      • 应用门冬氨酸鸟氨酸制剂降血氨
      • 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正碱中毒
      • 口服新霉素等，抑制肠道细菌产氨
    • 其他治疗措施
      • 口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基酸失衡
      • 给予左旋多巴促进患者清醒，配合保护脑细胞功能、维持呼吸道通畅、防止脑水肿等措施
    • 肝移植
• 肝肾综合征 （HRS）
  • 病因及分型
    • 病因
      • 各种类型肝硬化、重症病毒性肝炎、爆发性肝衰竭、肝癌等
    • 分型
      • 功能性肾衰竭：肝病病情得到改善，肾功能可恢复
      • 器质性肾衰竭：肝病持续时间长或由消化道出血引起休克等原因，可因缺血、缺氧等原因引起急性肾小管坏死而产生
  • 是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的可逆性功能性肾衰竭，故属于肝性功能性肾衰竭。急性重症肝炎有时可引起急性肾小管坏死，也属于肝肾综合征
  • 发病机制
    • 肝肾综合症的典型症状为外周动脉扩张，肾血管收缩及肾血流减少，肾小球滤过率明显降低
    • 重症肝病患者由于门脉高压，导致外周血管床扩张，加之腹水等原因引起有效循环血量减少，因而激活交感-肾上腺髓质系统、RAAS等，使肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，直接导致HRS的发生发展
• 防治的病理生理基础
  • 治疗原发病
    • 多数发热与自限性感染有关，最常见的是病毒感染
  • 一般性发热的处理
    • 对于不过高的发热（体温<38.5℃）又不伴有其他严重疾病者，不急于解热。因此对于一般发热的病例，主要针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况，予以补充足够的营养物质、维生素和水
  • 必须及时解热的病例
    • 高热（>40℃）病例
    • 心脏病患者
    • 妊娠期妇女
    • 肿瘤患者
  • 解热措施
    • 药物解热
      • 化学药物：水杨酸盐类 解热机制：作用于POAH附近使中枢神经元的功能复原；阻断PGE合成
      • 类固醇解热药：糖皮质激素 解热机制：抑制EP的合成和释放；抑制免疫反应和炎症反应；中中枢效应
      • 清热解毒中草药
    • 物理降温
      • 冰帽或冰带冷敷头部、四肢大血管处酒精擦浴