支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。

支气管哮喘

• 病因
  • 遗传
    • 家族集聚现象
  • 环境
    • 变应性因素
      • 抗生素，阿司匹林
    • 非变应性因素
      • 污染，吸烟，肥胖
• 发病机制
  • 气道免疫—炎症机制
    • 气道炎症形成机制
      • 炎症细胞，炎症介质和细胞因子参与
      • 外源性变应原
        • 早发型哮喘反应（IAR）
          • 15—30分钟达高峰，2小时逐渐恢复正常
        • 迟发型（LAR）
          • 6小时左右发作，持续时间长，可达数天
        • 双向型
    • 气道高反应性（AHR）
      • AHR是哮喘患者共同病理生理特征
      • 出现AHR并非都是哮喘
        • 长期吸烟，接触臭氧
        • 病毒性上呼吸道感染，慢阻肺
    • 气道重构
  • 神经调节机制
• 临床表现
  • 症状
    • 伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难（典型表现）
    • 不典型哮喘
      • 咳嗽变异性哮喘
        • 以咳嗽为唯一症状
      • 胸闷变异性哮喘
        • 以胸闷为唯一症状
    • 运动型哮喘
      • 青少年运动时
      • 胸闷，咳嗽，呼吸困难
  • 体征
    • 双肺可闻及广泛哮鸣音（典型体征）
      • 发作时胸部呈过度充气现象
    • 沉默胸，奇脉，胸腹反常运动都提示病情危重
  • 并发症
    • 自发性气胸，纵隔气肿，肺不张
    • 长期反复发作或感染可并发慢阻肺、支气管扩张和肺源性心脏病
• 检查
  • 痰液检查
    • 痰涂片可见嗜酸性粒细胞增多
  • 肺功能检查
    • 通气功能检测
      • 判断气流受限的最重要指标
        • FEV1/FVC
    • 支气管激发试验
      • 常用吸入激发剂
      • 适用人群
      • 激发试验阳性
    • 支气管舒张试验
      • 常用吸入支气管舒张药
      • 舒张试验阳性
    • PEF及其变异率测定
      • 峰流速测定
        • PEFR下降，提示将发生哮喘的急性发作
        • PEFR在80%-100%，安全区
        • PEFR在50%-80%，警告区
        • PEFR＜50%，危险区
  • 影像学检查
  • 特异性变异原检测
  • 动脉血气分析
    • 严重哮喘PaO2↓，PaCO2↓，PH↑
• 诊断要点
  • 反复发作喘息，气急，胸闷或咳嗽
  • 呼气相延长
  • 治疗后缓解或自行缓解
  • 临床表现不明显者至少应有下列3项中的1项
    • 支气管激发试验或运动试验阳性
    • 支气管舒张试验阳性
    • 昼夜PEF变异率≥20%
  • 哮喘分期及控制水平分级
    • 急性发作期
    • 非急性发作期
• 治疗要点
  • 确定并减少危险因素接触
    • 脱离变应原，最有效
  • 药物治疗
    • 糖皮质激素
      • 吸入给药
        • 长期治疗的首选药物
        • 布地奈德
          • 抑制变应性炎症，降低气道高反应性
        • 规律吸入1-2周以上方能起效
      • 口服给药
        • 吸入糖皮质激素无效或需短期加强的患者
        • 泼尼松，泼尼松龙
        • 起始剂量每天30-60mg，症状缓解后逐渐减量至每天≤10mg
      • 静脉用药
        • 严重哮喘发作时
        • 琥珀酸氢化可的松
        • 注射后4-6小时起作用
    • β2受体激动药
      • 短效
        • 控制哮喘急性发作的首选药物
        • 沙丁胺醇，特布他林
        • 作用时间4-6小时
      • 长效
        • 沙美特罗，福莫特罗
        • 作用时间10-12小时
    • 白三烯（LT）调节剂
      • 抗炎药物的首选
      • 孟鲁司特
      • 口服给药，单独给药，咀嚼片
    • 茶碱类药物
      • 舒张支气管和气道抗炎的作用
      • 口服给药
        • 夜间哮喘的控制
      • 静脉给药
        • 加入葡萄糖溶液缓慢静注
    • 抗胆碱药
      • 减少痰液
      • 夜间哮喘的控制
    • 色甘酸钠
      • 预防哮喘发作
  • 急性发作期的治疗
    • 治疗目的
      • 缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能
      • 预防进一步恶化或再次发作
      • 预防并发症
    • 轻度
      • 经MDI吸入SABA
    • 中度
      • 联合应用雾化吸入SAMA，激素混悬液
    • 重度
      • 持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入SAMA，激素混悬液以及静脉注射茶碱类药物
  • 慢性持续期的治疗
  • 免疫疗法
    • 脱敏疗法
    • 非特异性免疫治疗
      • 注射卡介苗，免疫因子
  • 哮喘的教育与管理
    • 护理评估
    • 护理诊断
    • 护理措施
      • 气体交换障碍
        • 端坐位
        • 饮食护理
        • 口腔与皮肤护理
        • 缓解紧张情绪
        • 用药护理
          • 糖皮质激素
            • 吸入可出现口腔感染，指导病人吸药后及时清水漱口
            • 口服用药在饭后服用，减少对胃肠黏膜刺激
            • 用吸入剂替代口服剂时，需同时使用两周后再逐步减少口服量
            • 长期口服易导致骨质疏松，高血压，糖尿病
          • β2受体激动药
            • 按医嘱用药，不宜长期，规律，大量使用。防止出现耐药性
            • 指导病人正确使用雾化吸入器，不能使用超声雾化吸入器
            • 用药过程观察有无不良反应
          • 茶碱类药物
            • 静脉注射时，浓度不能过高，速度不能过快，注射时间＞10min
            • 不良反应
              • 恶心，呕吐，心律失常，血压下降及多尿，偶有呼吸中枢兴奋
          • 氧疗护理
            • 吸氧流量为每分钟1-3L，吸入氧浓度一般不超过40%
            • 吸入氧气应温暖湿润
            • 机械通气
              • PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg
            • 两低一持:低流量，低浓度，发作时持续吸入
          • 病情观察
            • 前驱症状
              • 鼻咽痒，喷嚏，流涕，眼痒
            • 哮喘发作时
              • 观察病人意识形态，呼吸节律，深度
      • 清理呼吸道无效
        • 促进排痰
        • 补充水分
        • 病情观察
      • 知识缺乏
        • 定量雾化吸入器
          • 摇，呼，抬，包，吸，屏，1
        • 干粉雾化吸入器
• β2受体激动剂不能单独用于哮喘治疗， 布地奈德+福莫特罗＝长久陪伴
• 哮喘持续状态：哮喘发作持续24小时以上，经治疗不缓解
• 支气管哮喘的本质是气道慢性免疫性炎症