肺叶切除术思维导图

肺叶切除术相关内容归纳总结，属个人总结，因各地区医院差异，仅供参考！

肺叶切除术

• 肺的解剖
  • 肺的形态
    • 左肺
      • 狭长
      • 斜裂（由后上斜向前下）
        • 两叶
      • 左肺门
        • 左肺根（自上而下）
          • 肺动脉
          • 左主支气管
          • 下肺静脉
    • 右肺
      • 宽短
      • 斜裂、水平裂
      • 右肺门
        • 右肺根（自上而下）
          • 上叶支气管
          • 肺动脉
          • 肺静脉
  • 气管支气管
    • 左主支气管（细长、嵴下角大）
      • 上叶支气管
      • 下叶支气管
    • 嵴下角
      • 气管与主支气管下缘间的夹角
    • 右主支气管（粗直、嵴下角小）
      • 上叶支气管
      • 中叶支气管
      • 下叶支气管
  • 支气管及肺段的血液供应
    • 肺动脉
      • 左肺动脉
      • 右肺动脉
• 手术配合（右下肺）
  • 麻醉方式
    • 静吸复合麻醉
      • 麻醉用药
        • 丙泊酚
        • 顺式阿曲库铵
        • 舒芬太尼
        • 依托咪酯
        • 米达唑仑
        • 阿托品
        • 麻黄碱
    • 双腔插管
  • 手术切口
    • 4/8肋间切口
  • 手术体位
    • 左侧卧位
  • 手术用物
    • 器械
      • 高温
        • 开胸、胸钳8件，备胸科小切口、去肋、胸牵
      • 低温
        • 腹腔镜30°镜头、直吸头、光导，备肋骨钉三件（马千里弯吸头、分离钳）
    • 敷料
      • 基础包、五件衣、小大单3*2、胸单、镊子罐
    • 一次性用物
      • 软垫、小腔纱、手术贴膜45*45、吸引管、45mm佳合角针（马千里45圆针）、伤口敷料(10*8cm)*2、7号慕丝线、防水布、腔镜保护套、5ml注射器、28#引流管、vcp603、3~0黑针、保术康*6、一次性电勾、普通电刀、长电刀头、切口保护套 备注：（马千里组冲洗胸腔时先1000ml生理盐水，再蒸馏水加6个保术康冲洗；强光亮组冲洗时先1000ml蒸馏水，再生理盐水加6个保术康冲洗；王在永组先冲一千蒸馏水，再500ml生理盐水加两瓶术尔泰）
    • 体位用物
      • 侧卧位架子、肩垫、腿垫、沙袋、上手架、下手架、头架、头枕
  • 巡回护士专科配合
    • 患者安全、保暖
      • 安全过床
      • 遮盖保暖、保护隐私
      • 三方核查
    • 静脉通路
      • 左上肢
    • 配合麻醉
      • 麻醉给药
      • 动脉、深静脉穿刺
      • 吸痰管、吸引器管
      • 麻醉插管固定
    • 摆体位
      • 左侧卧位
      • 保护受压部位
        • 动态评估
    • 物品清点
    • 设备连接
      • 电刀、电勾、吸引器、光导、镜头，将腔镜显示屏放在医生便于观看的位置，连接时严格无菌操作。
    • 调节恢复体位
      • 手术过程中配合医生调节手术体位，手术结束后恢复患者体位。
    • 连接胸腔引流瓶
  • 洗手护士专科配合
    • 1.术前准备、检查手术用物
      • 手术用物是否齐全，灭菌合格，是否在有效期内，检查无误后将外包装指示胶带与器械条码取下并妥善保管。（用酒精）擦拭手术器械台以及托盘，待干后使用。
    • 2.铺无菌台
      • 打开所有器械、敷料的外层包布，用小无菌持物钳打开内层包布，用大持物钳将大、中、小碗，弯盘、大小药杯夹至相应的位置，将一次性用物打在无菌台上，注意无菌操作。大碗倒入生理盐水，碘酊倒入小杯中，碘伏倒入大杯中（酒精不上无菌台）。
    • 3.外科刷手、穿无菌衣
      • 按照要求进行常规外科洗手，穿无菌衣，内戴式戴无菌手套。
    • 4.整理手术台
      • 按照手术室铺台标准整理无菌台（严格无菌操作）。
    • 5.术前用物清点
      • 和巡回护士共同核对各包内指示卡后，清点纱布、纱垫、缝针，胸腔镜常规器械及特殊器械，清点数量，检查功能及完整性。如有问题及时与各个部门联系，如果器械存在隐患，立即更换。
    • 6.常规消毒
      • 1. 左手持小杯，右手持卵圆钳夹消毒纱布递予消毒医生。
      • 2. 消毒范围：以手术切口为中心，上至右肩上锁骨中线上缘；下至髂前上嵴上缘，前至胸骨中线，后至脊柱左缘。
      • 3. 消毒完毕将小杯及卵圆钳递给巡回护士。
      • 4. 递卵圆钳，酒精纱布两块递与消毒医生，消毒完毕后卵圆钳递与巡回护士。
    • 7.铺无菌单
      • 1. 小大单1/2打开，前两块铺身体两侧，第三块铺切口下缘，第四块铺切口上缘盖住头架。
      • 2. 两块小治疗巾1/2打开铺切口两侧，贴手术膜。
      • 3. 一块小大单完全打开铺托盘，铺防水布，胸单。
      • 4. 两块小大单，一把艾利斯递与手术医生拉帘。
    • 8.连接设备
      • 连接镜头、光导、电刀、电勾，吸引器，注意无菌操作。
    • 9.术中配合
      • 1. 在4、5肋间开口，递手术刀、两把弯钳，切口完成后，递切口保护套，腔镜进胸腔探查。
      • 2. 递电勾，长卵圆钳，松解下肺韧带，分离出下肺静脉。
      • 3. 递切割闭合器，用金色订仓处理下肺静脉。
      • 4. 递电勾、胸钳，打开斜裂处胸膜，分离出背段动脉、基地段动脉、中叶动脉，分离前纵隔胸膜，游离出中叶静脉。
      • 5. 递血管切割缝合器，切割缝合上述血管。
      • 6. 递切割闭合器，用切割缝合器切割缝合水平列不全处，解剖中间干支气管，用切割缝合器缝合中间干支气管。
      • 7. 递80或100取物袋取出病肺，弯盘接标本。
      • 8. 清扫淋巴结，递淋巴结钳，电勾，卵圆钳，接淋巴结。
      • 9. 用冲洗液冲洗、探查胸腔，彻底止血后放置胸腔引流管。
      • 10. 关闭胸腔前进行物品清点（纱布、垫子、针及器械），保证用物的数量、完整性和术前一致。
      • 11. 递vcp603、角针七号线、2~0黑针、3~0黑枕针缝合肌层、固定引流管、皮下及皮肤。
    • 10.再次物品清点
      • 1. 关皮前与巡回护士再次共同清点纱布，纱垫，针及器械。
      • 2. 手术结束后与巡回护士共同清点术中的纱布，纱垫，针及器械总数。
    • 11.用物处理
      • 1. 擦净器械商明显的污渍。
      • 2. 将高温、低温器械分别放置，用包布包裹好后交与外廊工人，并注明器械名称、手术间。
      • 3. 处理吸引器瓶。
    • 12.标本处理
      • 1. 按照手术医生的要求放置标本，待医生给患者家属看完标本后，将标本放置在合适的标本袋中，放入标本体积5倍的福尔马林液体，封好标本袋。
      • 2. 在病理处理登记本上做好登记，同时手术医生签字确认。
      • 3. 交与外廊工人妥善保存。
• 术后并发症
  • 出血
    • 多发生于术后的二十四小时内，系术中止血不彻底，或者结扎血管的血管线脱落所致。需紧急止血救治，必要时需再次剖胸探查。
  • 支气管胸膜瘘
    • 多为肺切除后支气管残端癌残留，低蛋白血症以及手术操作不当致残端愈合不良或者形成瘘管。
  • 胸膜感染
    • 多数是因为是因为手术时胸腔内受到污染所致，也与患者抵抗力下降有关。
  • 脓胸
    • 手术时支气管或者肺内的分泌物污染胸腔所致，应用有效果的抗生素，若冰然已拔除胸腔引流管，应行胸腔穿刺抽出脓液，效果不佳时需进行密闭式胸腔引流。
  • 呼吸道并发症
    • 肺炎、肺不张呼吸衰竭。多因术后因伤口疼痛不能进行有效咳嗽，痰液潴留造成呼吸道阻塞。要鼓励患者早期进行有效咳嗽排出痰液，必要时进行支气管镜吸痰。病情严重时，行呼吸机辅助呼吸。
  • 心血管系统并发症
    • 术后低血压、心包填塞、心律失常、心力衰竭等。诱因常与病人体质，手术中牵拉纵隔和肺门的刺激，低钾、低氧及大出血。手术操作时动作尽量轻柔，手术后保持呼吸道通畅，密切关注血压，心率变化，及时补充血容量。手术后输液速度应慢，防止过快，诱发肺水肿，严密心电监护。
• 密闭式胸腔引流管的护理
  • 保持胸腔引流管的密闭性
    • 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气
  • 保持胸腔引流管的通畅性
    • 1. 观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。
    • 2. 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0～ 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。
  • 预防感染
    • 一切操作均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。
  • 拔管指征
    • 胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等
  • 参考文献
    • 1. 中心静脉导管闭式引流结核性胸腔积液. 临床和实验医学杂志.2010年09卷第19期
    • 2. 胸外伤胸腔闭式引流术81例临床分析. 中国伤残医学 2012年第12期
    • 3. 胸腔闭式引流术护理研究进展医学信息 2013年26卷01期
    • 4. 改良式胸腔闭式引流术联合负压吸引治疗自发性气胸的护理体会 中国社区医师（医学专业） 2012年14卷28期
• 麻醉
  • 全麻诱导前准备
    • 1. 麻醉机：气体漏气检测，钠石灰，挥发罐醚
    • 2. 呼吸机：设定Tv6-8ml/kg，RR10-12/min
    • 3. 监护仪:血压，ECG和SPO2，Bis，根据情况选用有创血压监测，中心静脉置管
    • 4. 插管用具：喉镜柄和片，双腔气管导管，注射器，胶布，吸引器和吸痰管，鼻咽通气道或口咽通气道
    • 5. 辅助镇痛药：地佐辛10mg/2ml
    • 6. 面罩吸氧去氮3-5min：纯氧6l/min
  • 观察
    • 1. 胸廓起伏
    • 2. CO2波形
    • 3. 听诊呼吸音
    • 4. 氧流量 大于6L
    • 5. APL阀 20CM H2O
    • 6. 口/鼻咽通气道
  • 麻醉诱导、给药
    • 1. 丙泊酚
    • 2. 顺势阿曲库铵
    • 3. 舒芬太尼
    • 4. 依托咪酯
    • 5. 米达唑仑
    • 6. 麻黄碱
    • 7. 阿托品
  • 呼吸机参数调整
    • 1. Vt 6-8ml/kg
    • 2. RR 10-12/min
    • 3. I:E 1 :2
    • 4. FiO2: 30-100%
    • 5. Ppeak:双肺通气<30cmH2O，单肺通气<40cmH2O
  • 麻醉维持
    • 1. 全静脉维持：持续泵入丙泊酚4-6mg/kg.min和瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg.min
    • 2. 可复合吸入麻醉：0.6-1%七氟烷
    • 3. 可间断补充肌松药：首剂量的1/4
    • 4. 维持期间目标管理:
      • 1. 血压：波动20%以内
      • 2. 心率：>40bpm
      • 3. SpO2: 94%以上
      • 4. PetCO2：35-45mmHg
      • 5. Bis：40-60
      • 6. 观察出血量：>1000ml，需要输血
      • 7. 术中观察尿量：>0.5ml/kg/h
      • 8. 液体管理：生理需要量+禁食水所缺的液体+术中转移/丢失的液体或失血量