导图社区 肺叶切除术思维导图
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编辑于2019-09-22 11:03:26肺叶切除术
肺的解剖
肺的形态
左肺
狭长
斜裂(由后上斜向前下)
两叶
左肺门
左肺根(自上而下)
肺动脉
左主支气管
下肺静脉
右肺
宽短
斜裂、水平裂
右肺门
右肺根(自上而下)
上叶支气管
肺动脉
肺静脉
气管支气管
左主支气管(细长、嵴下角大)
上叶支气管
下叶支气管
嵴下角
气管与主支气管下缘间的夹角
右主支气管(粗直、嵴下角小)
上叶支气管
中叶支气管
下叶支气管
支气管及肺段的血液供应
肺动脉
左肺动脉
右肺动脉
手术配合(右下肺)
麻醉方式
静吸复合麻醉
麻醉用药
丙泊酚
顺式阿曲库铵
舒芬太尼
依托咪酯
米达唑仑
阿托品
麻黄碱
双腔插管
手术切口
4/8肋间切口
手术体位
左侧卧位
手术用物
器械
高温
开胸、胸钳8件,备胸科小切口、去肋、胸牵
低温
腹腔镜30°镜头、直吸头、光导,备肋骨钉三件(马千里弯吸头、分离钳)
敷料
基础包、五件衣、小大单3*2、胸单、镊子罐
一次性用物
软垫、小腔纱、手术贴膜45*45、吸引管、45mm佳合角针(马千里45圆针)、伤口敷料(10*8cm)*2、7号慕丝线、防水布、腔镜保护套、5ml注射器、28#引流管、vcp603、3~0黑针、保术康*6、一次性电勾、普通电刀、长电刀头、切口保护套 备注:(马千里组冲洗胸腔时先1000ml生理盐水,再蒸馏水加6个保术康冲洗;强光亮组冲洗时先1000ml蒸馏水,再生理盐水加6个保术康冲洗;王在永组先冲一千蒸馏水,再500ml生理盐水加两瓶术尔泰)
体位用物
侧卧位架子、肩垫、腿垫、沙袋、上手架、下手架、头架、头枕
巡回护士专科配合
患者安全、保暖
安全过床
遮盖保暖、保护隐私
三方核查
静脉通路
左上肢
配合麻醉
麻醉给药
动脉、深静脉穿刺
吸痰管、吸引器管
麻醉插管固定
摆体位
左侧卧位
保护受压部位
动态评估
物品清点
设备连接
电刀、电勾、吸引器、光导、镜头,将腔镜显示屏放在医生便于观看的位置,连接时严格无菌操作。
调节恢复体位
手术过程中配合医生调节手术体位,手术结束后恢复患者体位。
连接胸腔引流瓶
洗手护士专科配合
1.术前准备、检查手术用物
手术用物是否齐全,灭菌合格,是否在有效期内,检查无误后将外包装指示胶带与器械条码取下并妥善保管。(用酒精)擦拭手术器械台以及托盘,待干后使用。
2.铺无菌台
打开所有器械、敷料的外层包布,用小无菌持物钳打开内层包布,用大持物钳将大、中、小碗,弯盘、大小药杯夹至相应的位置,将一次性用物打在无菌台上,注意无菌操作。大碗倒入生理盐水,碘酊倒入小杯中,碘伏倒入大杯中(酒精不上无菌台)。
3.外科刷手、穿无菌衣
按照要求进行常规外科洗手,穿无菌衣,内戴式戴无菌手套。
4.整理手术台
按照手术室铺台标准整理无菌台(严格无菌操作)。
5.术前用物清点
和巡回护士共同核对各包内指示卡后,清点纱布、纱垫、缝针,胸腔镜常规器械及特殊器械,清点数量,检查功能及完整性。如有问题及时与各个部门联系,如果器械存在隐患,立即更换。
6.常规消毒
1. 左手持小杯,右手持卵圆钳夹消毒纱布递予消毒医生。
2. 消毒范围:以手术切口为中心,上至右肩上锁骨中线上缘;下至髂前上嵴上缘,前至胸骨中线,后至脊柱左缘。
3. 消毒完毕将小杯及卵圆钳递给巡回护士。
4. 递卵圆钳,酒精纱布两块递与消毒医生,消毒完毕后卵圆钳递与巡回护士。
7.铺无菌单
1. 小大单1/2打开,前两块铺身体两侧,第三块铺切口下缘,第四块铺切口上缘盖住头架。
2. 两块小治疗巾1/2打开铺切口两侧,贴手术膜。
3. 一块小大单完全打开铺托盘,铺防水布,胸单。
4. 两块小大单,一把艾利斯递与手术医生拉帘。
8.连接设备
连接镜头、光导、电刀、电勾,吸引器,注意无菌操作。
9.术中配合
1. 在4、5肋间开口,递手术刀、两把弯钳,切口完成后,递切口保护套,腔镜进胸腔探查。
2. 递电勾,长卵圆钳,松解下肺韧带,分离出下肺静脉。
3. 递切割闭合器,用金色订仓处理下肺静脉。
4. 递电勾、胸钳,打开斜裂处胸膜,分离出背段动脉、基地段动脉、中叶动脉,分离前纵隔胸膜,游离出中叶静脉。
5. 递血管切割缝合器,切割缝合上述血管。
6. 递切割闭合器,用切割缝合器切割缝合水平列不全处,解剖中间干支气管,用切割缝合器缝合中间干支气管。
7. 递80或100取物袋取出病肺,弯盘接标本。
8. 清扫淋巴结,递淋巴结钳,电勾,卵圆钳,接淋巴结。
9. 用冲洗液冲洗、探查胸腔,彻底止血后放置胸腔引流管。
10. 关闭胸腔前进行物品清点(纱布、垫子、针及器械),保证用物的数量、完整性和术前一致。
11. 递vcp603、角针七号线、2~0黑针、3~0黑枕针缝合肌层、固定引流管、皮下及皮肤。
10.再次物品清点
1. 关皮前与巡回护士再次共同清点纱布,纱垫,针及器械。
2. 手术结束后与巡回护士共同清点术中的纱布,纱垫,针及器械总数。
11.用物处理
1. 擦净器械商明显的污渍。
2. 将高温、低温器械分别放置,用包布包裹好后交与外廊工人,并注明器械名称、手术间。
3. 处理吸引器瓶。
12.标本处理
1. 按照手术医生的要求放置标本,待医生给患者家属看完标本后,将标本放置在合适的标本袋中,放入标本体积5倍的福尔马林液体,封好标本袋。
2. 在病理处理登记本上做好登记,同时手术医生签字确认。
3. 交与外廊工人妥善保存。
术后并发症
出血
多发生于术后的二十四小时内,系术中止血不彻底,或者结扎血管的血管线脱落所致。需紧急止血救治,必要时需再次剖胸探查。
支气管胸膜瘘
多为肺切除后支气管残端癌残留,低蛋白血症以及手术操作不当致残端愈合不良或者形成瘘管。
胸膜感染
多数是因为是因为手术时胸腔内受到污染所致,也与患者抵抗力下降有关。
脓胸
手术时支气管或者肺内的分泌物污染胸腔所致,应用有效果的抗生素,若冰然已拔除胸腔引流管,应行胸腔穿刺抽出脓液,效果不佳时需进行密闭式胸腔引流。
呼吸道并发症
肺炎、肺不张呼吸衰竭。多因术后因伤口疼痛不能进行有效咳嗽,痰液潴留造成呼吸道阻塞。要鼓励患者早期进行有效咳嗽排出痰液,必要时进行支气管镜吸痰。病情严重时,行呼吸机辅助呼吸。
心血管系统并发症
术后低血压、心包填塞、心律失常、心力衰竭等。诱因常与病人体质,手术中牵拉纵隔和肺门的刺激,低钾、低氧及大出血。手术操作时动作尽量轻柔,手术后保持呼吸道通畅,密切关注血压,心率变化,及时补充血容量。手术后输液速度应慢,防止过快,诱发肺水肿,严密心电监护。
密闭式胸腔引流管的护理
保持胸腔引流管的密闭性
由于胸腔内是负压,为了防止引流液倒流而发生逆行感染,要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm,嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高,更不能跨床。引流管不要过长,以防折叠。为防止胸腔管与外界相通,更换引流瓶时,必须用双钳双向夹管;为防止患者外出做检查时,管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生,应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳,其齿端需包裹纱布或胶套,防止夹管时导致引流管破裂、漏气
保持胸腔引流管的通畅性
1. 观察引流管的水柱波动情况:水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性,还可反映肺膨胀的程度。水柱波动的范围愈大,提示胸腔内残腔较大,肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一;而当水柱波动突然消失,则考虑可能是管路不通畅或阻塞。
2. 定时挤压引流管,保证引流管通畅:当引流液为血性液时,需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0~ 15 cm处,双手前后相接,一手手心向上,贴近胸壁,将引流管置于指腹与大鱼际之间,另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管,前面的手高频快速用力地挤压引流管,随后两只手同时松开,利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出,如此反复。
预防感染
一切操作均应坚持无菌操作,换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好,保持引流管、接管及引流瓶清洁,定时用无菌蒸馏水冲洗;水封瓶应位于胸部以下,不可倒转,维持引流系统密闭,接头牢固固定,以预防胸腔内感染。
拔管指征
胸腔闭式引流术后48-72小时,观察引流液少于50ml,无气体溢出,胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气,病人无呼吸困难或气促时,可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气,吸气末迅速拔管,用凡士林纱布封住伤口,包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状,切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等
参考文献
1. 中心静脉导管闭式引流结核性胸腔积液. 临床和实验医学杂志.2010年09卷第19期
2. 胸外伤胸腔闭式引流术81例临床分析. 中国伤残医学 2012年第12期
3. 胸腔闭式引流术护理研究进展医学信息 2013年26卷01期
4. 改良式胸腔闭式引流术联合负压吸引治疗自发性气胸的护理体会 中国社区医师(医学专业) 2012年14卷28期
麻醉
全麻诱导前准备
1. 麻醉机:气体漏气检测,钠石灰,挥发罐醚
2. 呼吸机:设定Tv6-8ml/kg,RR10-12/min
3. 监护仪:血压,ECG和SPO2,Bis,根据情况选用有创血压监测,中心静脉置管
4. 插管用具:喉镜柄和片,双腔气管导管,注射器,胶布,吸引器和吸痰管,鼻咽通气道或口咽通气道
5. 辅助镇痛药:地佐辛10mg/2ml
6. 面罩吸氧去氮3-5min:纯氧6l/min
观察
1. 胸廓起伏
2. CO2波形
3. 听诊呼吸音
4. 氧流量 大于6L
5. APL阀 20CM H2O
6. 口/鼻咽通气道
麻醉诱导、给药
1. 丙泊酚
2. 顺势阿曲库铵
3. 舒芬太尼
4. 依托咪酯
5. 米达唑仑
6. 麻黄碱
7. 阿托品
呼吸机参数调整
1. Vt 6-8ml/kg
2. RR 10-12/min
3. I:E 1 :2
4. FiO2: 30-100%
5. Ppeak:双肺通气<30cmH2O,单肺通气<40cmH2O
麻醉维持
1. 全静脉维持:持续泵入丙泊酚4-6mg/kg.min和瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg.min
2. 可复合吸入麻醉:0.6-1%七氟烷
3. 可间断补充肌松药:首剂量的1/4
4. 维持期间目标管理:
1. 血压:波动20%以内
2. 心率:>40bpm
3. SpO2: 94%以上
4. PetCO2:35-45mmHg
5. Bis:40-60
6. 观察出血量:>1000ml,需要输血
7. 术中观察尿量:>0.5ml/kg/h
8. 液体管理:生理需要量+禁食水所缺的液体+术中转移/丢失的液体或失血量