老年痴呆症

阿尔兹海默症（老人痴呆症）的思维导图

老年痴呆症

• 概念
  • 是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病
  • 临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征
• 病因
  • 目前尚不明确， 可能与这几种因素有关
    • 遗传因素
    • β淀粉样蛋白沉积
    • 胆碱功能低下
    • Tau蛋白异常修饰
    • 头部外伤
      • 指伴有意识障碍的头部外伤
    • 中毒
      • 铝或硅等神经毒素在体内的蓄积
• 症状
  • 第一阶段 （发现后1~3年）
    • 近记忆障碍为明显症状，继而出现远记忆障碍。常有时间定向障碍、计算能力减退、思维迟缓等，易出现人格改变，如情感淡漠等。
      • 即记忆力减退，对近事遗忘突出；判断能力下降，病人不能对事件进行分析、思考、判断，难以处理复杂的问题
      • 工作或家务劳动漫不经心，社交困难；尽管仍能做些已熟悉的日常工作，但对新的事物却表现出茫然难解
      • 对所处的场所和人物能做出定向，但对所处地理位置定向困难，复杂结构的视空间能力差
  • 第二阶段 （发现后2~10年）
    • 近、远记忆继续减退，并可出现虚构。失语、失用和失认及其他认知缺损同时出现，情感淡漠变为不安，并频繁走动为特征。
      • 即在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；不能独立进行室外活动
      • 在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助；计算不能；出现各种神经症状
  • 第三阶段 （发现后8~12年）
    • 记忆力、思维以及其他认知功能皆严重受损，呈现完全性缄默。丧失行走能力，终日卧床，尿便失禁，最后死于继发感染。
      • 即患者已经完全依赖照护者，仅存片段的记忆
      • 查体可见锥体束征阳性，有强握、摸索和吸吮等原始反射
• 诊断
  • 简易精神量表（MMSE）
  • 日常生活能力评估
  • 行为和精神症状（BPSD）的评估等
    • 包括阿尔茨海默病行为病理评定量表（BEHAVE-AD）、神经精神症状问卷（NPI）和Cohen-Mansfield激越问卷
  • 核心诊断标准（出现早期和显著的情景记忆障碍,包括以下特征）
    • 患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退。
    • 测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据:主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常
    • 在AD发病或AD进展时,情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关
• 治疗
  • 对症治疗目的是控制伴发的精神病理症状
    • 抗焦虑药
      • 可考虑用短效苯二氮卓类药，如阿普唑仑、奥沙西泮（去甲羟安定）、劳拉西泮（罗拉）和三唑仑（海乐神）。
    • 抗抑郁药
      • 抑郁症状较轻且历时短暂者，应先予劝导、心理治疗、社会支持、环境改善即可缓解。
      • 严重者服用抗抑郁药，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）帕罗西汀（赛乐特）、氟西汀（优克，百优解），舍曲林（左洛复），口服。这类药的抗胆碱能和心血管副作用一般都比三环类轻
    • 抗精神病药
      • 近年常用一些非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平等，疗效较好。心血管及锥体外系副作用较少，适合老年病人
      • 有助控制病人的行为紊乱、激越、攻击性和幻觉与妄想。但应使用小剂量，并及时停药，以防发生毒副反应
  • 益智药或改善认知功能的药
    • 作用于神经递质的药物
      • 胆碱能系统阻滞能引起记忆、学习的减退，与正常老年的健忘症相似。如果加强中枢胆碱能活动，则可以改善老年人的学习记忆能力
      • 因此，胆碱能系统改变与AD的认知功能损害程度密切相关，即所谓的胆碱能假说。拟胆碱治疗目的是促进和维持残存的胆碱能神经元的功能
    • 脑代谢赋活药物
      • 此类药物的作用较多而复杂，主要是扩张脑血管，增加脑皮质细胞对氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促进脑细胞的恢复，改善功能脑细胞，从而达到提高记忆力目的。
• 鉴别诊断
  • 良性老年性遗忘
    • 发病机理是生理性增龄过程;非进行性病程(持续多年不会明显加重，一般认为4～5年内无进展者大致确定为正常老化)
    • 主要症状是记忆力减退，不能回忆细节和近事遗忘;无定向力障碍、无社会活动障碍、无人格改变、无幻觉和妄想
    • 自知力良好，能意识到自己的记忆问题，并认为不会发展为痴呆
  • 老年抑郁症
    • 常以情绪低落、失眠、食欲不振、对生活无兴趣为主要症状，并同时有许多身体不适，如全身无力、头晕、心慌等
    • 常有自杀企图。痴呆病人虽然也可有抑郁情绪，但主要表现为记忆障碍，定向力不佳
  • 血管性痴呆
    • 主要是由脑血管病变引起，如动脉粥样硬化、脑梗死、高血压脑病等。症状具有波动性
    • 病初以“脑衰弱综合征”为主要表现，如持续性头痛、眩晕、肢体麻木、睡眠障碍、耳鸣等，可伴有记忆力轻度受损
    • 中后期以神经精神症状为主，如情感脆弱而哭笑无常、发音不清、吞咽困难、幻觉等，并伴有尿失禁及肌麻痹
  • 匹克氏病
    • 临床上二者难以区别，其发病年龄常见于45∼55岁之间，以女性多见，有明显家族遗传倾向，起病缓慢，早期为性格改变及情感淡漠，主动性差，而记忆力和计算力保持较久，最后转为痴呆。
    • 头颅cT显示脑室不对称扩大，局限性脑萎缩，以额叶为明显，颞叶次之。无特殊治疗方法。