导图社区 大病历
对于大病历的构成与基本要求进行阐述,包括书写的基本要求、入院记录、病程记录、其他记录与文件、出院记录等。
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对于肺癌类型进行分类,包含燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky细胞或嗜银细胞。细胞浆内含有神经内分泌颗粒,具有内分泌和化学受体功能,能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质,可引起类癌综合征(carcinoid syndrome)。
对医学文献类别与推荐等级进行整理,包含①相同通用名称药品的国外或国内药品说明书标注的用法; ②国内外医学和药学学术机构发布指南认可的超说明书用药;③经系统评价或Meta分析、多中心大样 本随机对照试验证实的超说明书用药。
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大病历
书写的基本要求
病例内容真实、全面、符合逻辑
病历格式规范
用词规范,表述精炼、准确、语言通顺
字迹工整、标点准确
书写及时
入院记录
一般项目
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、联系电话、身份证、现住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述及可靠程度、联系人、患者关系、联系电话等
主诉
主要症状(体征)、持续时间
小于20字
客观、实事求是
现病史
起病情况、患病时间
主要症状特点、发展、演变(病因与诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素等)
伴发病症的特点、发展、演变
具有重要鉴别诊断意义的阳性或阴性症状
诊治过程及结果
病程中的一般情况(六要素:精神、饮食、睡眠、大小便、体力、体重)
既往史
既往健康情况
既往病史
手术史、外伤史
过敏史、输血史
预防接种史
个人史
出生地、旅居史、特殊习惯、吸烟饮酒史、职业工作条件、特殊毒物接触史、疫区接触史等
婚育史、月经史
初潮年龄、末次月经或绝经年龄
经血量、色、有无血块、痛经、白带等
妊娠、生育次数、流产史等
家族史
主要家庭成员健康、疾病情况,如死亡(原因、年龄)
家族病史或类似相关疾病(溃疡、高血压、高血糖、肿瘤、血液病、免疫缺陷、精神疾病等)
体格检查
体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身高、体表面积等
一般情况
发育、营养、神智、体位、表情面容、步态、检查合作等
皮肤黏膜
色泽、弹性、温度、湿度、皮疹、出血、水肿。蜘蛛痣、溃疡、结痂、紫癜、淤点等
淋巴
全身浅表淋巴结,如有肿大,记录部位、大小、数目、硬度等
头部及头部器官
眼、耳、鼻、口腔、扁桃体、咽腔
颈部
软硬度、静脉、动脉、器官位置、甲状腺等
胸部
肺部
望、触、叩、听
心脏
望、触、叩、听、血管检查
腹部
直肠肛门
脊柱四肢
神经反射
辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如其他医疗机构所作检查,应写明机构名称及检查号。
初步诊断
综合分析后依据主次分明进行诊断(病名或综合征),难以明确的疾病加“?”
鉴别、修订、补充诊断
对于无法确定的疾病进行鉴别
病程记录
首次病程记录
患者情况,入院原因
病例特点
拟诊讨论
鉴别诊断
诊疗计划
上级医师查房记录
查房情况
检查结果
查房指示
检查
用药
日常病程记录
病人情况
疑难病例讨论记录
病例讨论原因、参与人员、过程与结果
其他
其他记录与文件
医嘱单(临时、长期医嘱)
辅助检查报告单
同意书(手术、麻醉、输血等)
出院记录
入院日期与情况
入院诊断
诊疗经过与治疗建议及出院原因
出院诊断
出院情况
出院医嘱
用药规范:患者出现什么症状、治疗指示(常规治疗效果不佳,予以硫代硫酸钠剂量治疗)
患者信息及病史采集真实准确,患者或授权人签字
客观、真实、准确、规范、完整、及时
定义: 1、《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号) 第一条明确规定: “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。” 2.综合整理,病历的定义可归纳为: ①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 治疗情况的系统记录; ②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理,并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和; ③并不是过程中的所有资料都是病历,比如一些临时性的文件(典型的如:入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历,但病理切片、X线片等不属于,也不会归入病案保存); ④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室,病历将转变为病案; ⑤具备法律效应。