乳腺外科

乳腺癌，乳腺炎，浆细胞性乳腺炎，Paget病诊断治疗鉴别诊断。乳腺外科是检查乳腺是否有乳腺增生或者有没有乳腺肿瘤. 这种检查包括乳腺外科医生视诊、触诊乳腺组织,看看有没有乳腺疾病。

乳腺

• 高危因素
  • 月经初潮<12
  • 闭经年龄>55
  • 第一胎生产年龄>35
  • 遗传因素BRCA-1或2
  • 雌激素食物或药物
  • 高脂饮食，肥胖
  • 不哺乳
  • 不典型或非典型增生
• 诊断
  • 乳房肿块，乳头溢血，腋窝淋巴结肿大
    • 一看二摸三挤压
  • 检验科CA153
    • 术后疗效（好没好，有无复发）>术前定性有没有
  • 影像科 术前分期：定位，定量>术前定性
    • 钼靶X线片（乳腺不规则高密度影＋病理性沙粒样钙化 腋窝：淋巴结肿大。BI-RADS≥4分怀疑恶性。）
    • 乳腺B超 35岁以下致密乳腺或看血流
    • 乳腺MRI
  • 确诊：术前定性
    • 肿块（周围）：空心针或麦默通旋切90%＞细针穿刺活检70%
    • 溢血（中央）：乳管镜或找脱落的核异质细胞
    • 乳头糜烂怀疑湿疹样癌：乳头糜烂部刮片
• 分期
  • T
    • T0:未查出
    • Tis：原位癌（只看深度，不看广度）
    • T1：≤2CM
    • T2:2cm≤肿瘤≤5㎝
    • T3:＞5㎝
    • T4:外侵（胸壁：粘连肋骨。炎性乳癌：乳房红肿伴或不伴橘皮样外观。）粘连胸大肌，粘连皮肤不属于T4。向前侵破皮肤属于T4。
  • N
    • N0：同侧无
    • N1：同侧腋窝有
    • N2：同侧腋窝有，且融合粘连推不动
    • N3：胸骨旁或锁骨上淋巴结转移
  • M
    • M0：无远处转移
    • M1：远处转移（骨：腰疼）查：有MRI选MRI，没MRI选骨扫描
  • 临床分期
    • 保乳
      • 0期：TisN0M0
      • Ⅰ期：T1N0M0
    • 改良根治
      • Ⅱ期：T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0
    • 根治
      • Ⅲ期：T0~2N2M0,T3N1~2M0,T4任何NM0,任何TN3M0
    • 化疗为主
      • Ⅳ期：M1
• 治疗
  • 手术（首选）
    • 保乳+放疗 淋巴结是否清扫看（初级：临床淋巴结阴性，高级：前哨淋巴结活检）指征：乳房大，周围型（距离乳头≥3㎝）单发 小瘤子（≤3㎝），无放疗禁忌症（SLE或曾经接受过放疗）
    • 保乳或单纯乳腺切除：微小癌，T1T2或原位癌
    • 改良根治术：单纯乳腺切除+腋窝淋巴结清扫
      • 胸小肌不切除：Ⅰ淋巴结转移
      • 胸小肌切除：ⅡⅢ淋巴结转移
    • 根治：乳腺切除+胸大肌切除+腋窝淋巴结清扫（术前新辅助化疗：降期+根治术+术后辅助化疗：防复发转移）
    • 化疗：Ⅳ期乳腺癌（骨转移禁忌手术）
  • 放疗
    • 保乳术后必须放疗
    • 癌肿大＞5㎝或腋窝淋巴结转移多（数目≥4个）
    • 直线粒子加速器放疗中度敏感
  • 化疗
    • 指征乳腺癌复发或转移高危因素
      • 免疫组化：不好基因阳性HER2+或好受体阴性ER/PR-
      • 分化差或分期晚（T≥2㎝）
      • 脉管浸润
      • 年龄≤35
    • 方案
      • 经典方案CMF6周期
      • 九版
        • 分化好，分期早方案TC6周期
        • 分化差，分期晚方案EC4+TC4
  • 内分泌（口服）
    • 绝经前：他莫昔芬（三苯氧胺）：与雌激素竞争ER
    • 绝经后（卵巢无功能）：芳香化酶抑制剂：来曲唑，依西美坦
  • 靶向药物（口服）
    • HER2+++用药，HER2++(检测免疫荧光：FISH)，HER2+或-不用药
    • 赫赛汀（曲妥珠单抗）
• 不同分子病理类型
  • LuminalA型：最常见，预后最好。ER和/或PR+，HER2-,Ki67低表达＜14%
  • luminalB型：ER和/或PR+，HRE2±，Ki67高表达＞14%。治疗：内分泌±靶向治疗+化疗
  • HER2过度表达型：ER和/或PR-，HER2+。治疗：靶向治疗（曲妥珠单抗赫赛汀）+化疗
  • 三阴乳腺癌：是预后最差的分子亚型。ER和/或PR-，HER2- 治疗：化疗。化疗无效，若BRCA基因突变+，可选用奥拉帕尼治疗。
• 鉴别诊断
  • 导管内乳头状瘤：乳头溢献血。手术：扇形切除（6～8%恶变风险）
  • 乳腺囊性增生病：25-40岁风情少妇。 周期性乳房疼痛+乳房内多发大小不等肿块 一般不用药，定期随访 对比同时出现没关系：前列腺增生或癌。痔疮或直肠癌
  • 乳腺纤维腺瘤： 无痛性肿块 年轻靓妹 影像学B超 手术：择期切除肿物
• 炎性乳癌
  • 预后最差
  • 属于T4
  • 诊断
    • 乳房红肿热癌栓阻塞淋巴管淋巴液从血管回流
    • 伴或不伴橘皮样外观
    • 不痛，无波动感，无发热，血象白细胞升高
    • 伴有N2或N3。伴骨转移
  • 治疗
    • 放疗化疗
    • 术前新辅助化疗
    • 根治性切除
• 乳腺炎
  • 急性乳腺炎哺乳期初产妇
    • 原因：乳汁淤积，细菌入侵
    • 致病菌：金葡菌
    • 诊断：乳房红肿热痛伴波动感，体温高，血象白细胞高
    • 预防：对因
    • 治疗：抗生素为基础+切开引流（波动感） 抗生素：一代头孢：头孢拉定或大环内酯类：阿奇霉素或红霉素
      • 切开方式
        • 乳晕弧形切口
        • 乳房放射状切口
        • 乳房下缘弓形切口
      • 充分
        • 切口够大
        • 扩通间隔 对比记忆：腹腔膈下脓肿：禁忌扩间隔，防止二次感染
        • 对口引流
        • 在脓腔低位
  • 浆细胞性乳腺炎非妊娠哺乳期
    • 病因：阻塞学说先天性乳头内陷，乳管阻塞导致分泌物阻滞，化学物质引起无菌性炎症
    • 诊断：非妊娠哺乳期，乳晕旁炎性肿块，反复发作，乳头内陷。不痛无发热，难治，易复发
    • 严重时需手术，积极去除病因，预防复发，彻底治愈
• 乳头湿疹样癌 Paget病
  • 好发于大乳管区
  • 乳头内陷+乳头瘙痒，糜烂，脱屑，渗出液
• 五组总结
  • 经椎旁系统转移
    • 甲状腺癌颅骨转移
    • 乳腺癌腰椎椎体转移（椎弓根）
    • 前列腺癌椎骨体或骨盆转移
  • 乳头内陷的有
    • 乳腺癌
    • Paget病
    • 浆细胞性乳腺炎
  • 乳头溢出浆液性无色液体的有
    • 正常月经期
    • 早期妊娠
    • 乳腺囊性增生病
  • 乳腺癌经淋巴到转移的表现
    • 炎性乳癌
    • 橘皮样外观
    • 卫星结节
  • 橘皮样外观
    • 来源多：血管回流受阻：浆乳炎
    • 去路少：淋巴回流受阻
      • 乳腺癌
      • 炎性乳癌
  • 局部可凹性改变 酒窝征
    • 癌肿牵拉乳房悬韧带Cooper韧带