导图社区健康管理师技能第四章健康危险因素干预

健康管理师技能第四章健康危险因素干预

健康管理师考试大纲，健康危险因素干预

编辑于2022-03-02 07:22:34

危险因素

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健康管理师技能第四章健康危险因素干预

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健康管理师技能第四章健康危险因素干预

干预方案的实施

高血压的干预

高血压的主要危害

是引起

冠心病、脑卒中、心力衰竭等心脑血管疾病

最重要的危险因素

治疗不当

会发生心、脑、肾等

严重并发症

极高的致残率和病死率

治疗费用高

高血压的分类

原发性

继发性

患者基本特点

时间分布

随年龄增加

患病率上升

逐渐年轻化

的趋势

季节性差异

冬天高于夏季

早上9点最高

空间分布

北方高于南方

东部高于西部

发达地区高

城市高于农村

人群分布

女性患病率

更年期前

低于男性

更年期后

高于男性

职业患病率

不同

目标人群

一般人群

高危人群

1. 收缩压120~139,

和/或

舒张压80~90

2. 有家族史

3. 超重和肥胖

4. 长期过量饮酒

每日≥100ml，且4次以上

5. 长期高盐

雅诗终究艳

高血压患者

干预原则

个性化

综合性

连续性

参与性

及时性

及时参与，续个粽子

干预策略

药物治疗

非药物治疗

健康饮食

关键要素

限制钠摄入

每天不超过6g

增加蔬果、膳食纤维

减少脂肪

补充适量优质蛋白

戒烟

心血管病和癌症

的主要危险因素之一

吸烟导致内皮功能损害

显著增加动脉粥样硬化风险

被动吸烟

显著增加心血管病风险

限制饮酒或戒酒

最好不要饮酒

或少饮酒

男性

白酒

30ml每天

相当于酒精25g

50度白酒一两

啤酒

600ml一瓶

女性

酒精不超过15g

孕妇不能饮酒

管理体重

超重和肥胖

是高血压重要的危险因素

减重目标

应切合实际

推荐：3~6个月，减5~10%

大约每月1~2公斤

增加身体活动

活动不足，或静坐时间过长

是高血压发生发展的重要危险因素

增加活动前

应在医师指导下

评估：运动风险、体适能

拟定：可行的个性化运动计划和处方

强度、时间、频率、活动量

应量力而行、逐渐达标

宜每周5~7天，每天10分钟，逐渐增加到30分钟

以中低强度为主

RPE量表8~10

感觉有体力付出

或微微出汗

运动后10分钟呼吸和心率恢复平稳

具体类型

大肌肉群参与的、舒缓为主的

气功、太极、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娱乐性球类运动、郊游、钓鱼

抗阻运动

每周2~3天

强度：中低水平

避免用力憋气

柔韧练习、平衡练习、手功能锻炼

每周2~3次

日常生活

少静多动

减少久坐不动

健康教育

提高预防意识

提高自我管理的技能和水平

1. 血压监测能力

2. 血压评估能力

3. 用药的作用和副作用的简单了解

4. 服药依从性的提高

5. 掌握行为矫正的基本技能

6. 选择健康合理的食物

7. 适当运动

8. 戒烟限酒

9. 压力管理

10. 寻求健康知识的正常途径、就医能力

积极改变不良生活方式

保持良好心理状态

稳定情绪，平和心态

避免精神紧张和情绪激动

降低社会环境不良因素造成的恶性刺激

修身养性，陶冶心情

保持良好的心理状态和情绪

养成良好的生活习惯

多参加体育和文化娱乐活动

丰富业余生活

吃喝玩乐抽学重

干预程序

1. 筛查和确诊患者

筛查方法

从已建立的健康档案中找出

进行登记和核实

常规体检发现患者

常规门诊就诊患者

其他途径的筛查

2. 患者的危险分层

分级管理

风险一级

管理对象

年龄

男性＜55、女性＜65

高血压一级

140≤收缩压＜160

90≤舒张压<100

无其他心血管疾病危险因素

按照危险分层

属于低危的患者

管理要求

至少每3个月随访一次

了解血压控制情况

采取非药物治疗为主

的健康教育处方

非药物治疗6~12个月

效果不佳时，

增加药物治疗

风险二级

管理对象

高血压二级

160≤收缩压＜180

100≤舒张压<110

高血压一级

+1~2个其他心血管疾病危险因素

按照危险分层

属于中危的患者

管理要求

至少每2个月随访一次

了解血压控制情况

采取非药物治疗为主

的健康教育处方

改变不良生活方式

非药物治疗3~6个月

效果不佳时，

增加药物治疗

并评价药物治疗效果

风险三级

管理对象

高血压三级

180≤收缩压

110≤舒张压

高血压一级、二级

+3个以上其他心血管疾病危险因素

+1个靶器官损害

+糖尿病

+并存临床情况

按照危险分层

属于高危或很高危的患者

管理要求

至少每1个月随访一次

及时发现高血压危象

了解控制水平

加强规范治疗

强调按时服药

密切注意病情发展

和药物出现的副作用

发现异常情况

及时提出靶器官损害的预警和评价

督促到医院进一步治疗

采取非药物治疗为主

的健康教育处方

改变不良生活方式

非药物治疗3~6个月

效果不佳时，

增加药物治疗

并评价药物治疗效果

3. 制定干预计划

原则

针对实际情况

患者共同参与

逐步设立小的具体目标

最终达到总目标

目标设立

具有可行性

要求：

十分具体、清楚、可操作

一次不要设立太多

4. 执行干预计划、定期随访

5. 评价管理工作、管理效果

管理的工作指标

患者建档情况

建档百分比

=建档人数/已知患者数 X 100%

随访覆盖情况

管理百分比

=遵守管理流程的患者数/实际高血压总人数 X 100%

患者治疗情况

治疗百分比

=接受治疗的患者人数/全部高血压患者人数 X 100%

规范治疗百分比

=按照医嘱接受规范治疗的患者人数/社区全部高血压患者人数 X 100%

双向转诊执行情况

转出百分比

=社区医院符合转出标准且转出的患者数/符合转出标准的高血压患者数 X 100%

转回百分比

=综合医院符合转回标准且转回的患者数/综合医院符合转回标准的患者数 X 100%

管理的效果指标

预防知识知晓情况

人群中高血压防治知识知晓率

=社区中了解高血压防治知识的被调查人数/被调查的总人数 X 100%

高血压患者高血压知晓率

被调查者知道自己患高血压的人数/被调查的高血压患者总数 X 100%

控制情况

高血压控制率

=社区中血压控制优良和尚可的高血压患者人数/社区内高血压患者总数 X 100%

个体高血压干预效果评估分级

优良

全年9个月以上

血压记录在140/90以下

尚可

6~9个月

不良

不足6个月

群体高血压干预效果评估指标

被管理人群高血压知晓率

防治知识知晓情况

被管理人群中降压达标

和未达标比例

被管理人群心脑血管发病、致残和死亡信息

以及卫生经济学评价

高血压生活方式干预的效果评估方法

一般以2个月为宜

询问生活习惯改善情况

检查血压、血脂、血糖、体重变化

与第一次检查结果比较分析

总结成功经验和教训

修正干预计划和指导方法

继续下一步的健康管理

糖尿病的干预

糖尿病症状

三多一少

多饮多食多尿，体重减少

分类

I型

II型

特殊型

妊娠型

糖尿病的主要危害

器官损害

尤其是眼、心、血管、肾、神经

器官功能不全

残疾或早亡

干预原则

个体化、综合性、参与性、及时性、连续性

及时参与，续个粽子

目标人群

1. 一般人群

2. 糖尿病患者

3. 糖尿病高危人群

糖尿病前期

6.1≤空腹血糖<7

7.8≤餐后2小时血糖<11.1

空腹：反映胰岛β细胞分泌功能

餐后2小时：反映储备功能

家族史

年龄40岁以上

且常年活动不足者

妊娠期糖尿病患者

或曾经分娩巨大婴儿（≥4kg）的妇女

肥胖和超重者（含腰围）

BMI≥30的多囊卵巢综合症患者

高血压患者

心脑血管病变者

高密度脂蛋白胆固醇降低

高甘油三酯

有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者

严重精神病

长期接受抗抑郁药物治疗者

四十一过多抑郁，前世众人告密

干预策略

教育与自我管理

和随访管理

相结合

药物治疗

和非药物治疗

相结合

教育形式

课堂教育

小组式教育

个性化的饮食和运动指导

自我管理和自我检测

自我管理的内容和要求

培养和建立信念

患者对自己健康负责

糖尿病可防可治

提高依从能力

患者对治疗和随访管理的依从

了解

方案和随访计划

的重要性

一般知识

药物的

非药物治疗

指标意义

血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白

就医和求助渠道

提高就医能力

恰当选择医疗机构

防治知识和技能

的能力

掌握

注射的技能

饮食

运动干预

的技能

和注意事项

病因、发展过程、危险因素

的知识

自我检测血糖、血压

的技能

和初步自我评估

的能力

急性并发症

的征兆

学会紧急救护

的求助

和基本处理方法

自我检测

概念

是指导控制达标的重要措施

也是减少血糖风险的重要手段

检测方法

指尖毛细血管检测

是最理想的方法

定量尿糖检测

也是可以接受的

检测频率

取决于治疗的目的和方式

控制差的，或病情危重的

每天检测4~7次

直到病情稳重，血糖得到控制

之后，可每周检测1~2天

使用胰岛素的

开始阶段

每日至少5次

达到治疗指标后

每日2~4次

使用口服药

和实施生活方式干预的

达标后

每周检测2~4次

检测时间

餐前血糖

血糖高的

空腹血糖是首要关注点

血糖低的

老年人或者血糖控制较好的

也应检测餐前血糖

餐后2小时

适用于

空腹血糖良好

但仍达不到治疗目标的

睡前血糖

适用于

注射胰岛素

特别是中长效药物的

夜间血糖

适用于

治疗已接近目标

但空腹血糖高的

出现低血糖症状时

剧烈运动前后

指导内容和控制方法

指导内容

如何测血糖、何时、频率、如何记录结果

质量控制

每年应检查1~2次

患者自我血糖检测技术

和校准血糖仪

自我检测的控制目标和适应症

控制目标

任何时候都是阴性

适应症

受条件限制不能测血糖时

随访

方式

门诊随访、家庭随访、电话随访、集体随访

管理内容

了解与评估

非药物治疗

药物治疗

监测检查指标

健康教育

自我管理技能指导

基本措施

非药物治疗

营养治疗和运动治疗

关键内容

指标自我检测

内容

体重、血糖、血压、尿酮体、戒烟

目标

体重

到正常范围

减重速度适当

超重和肥胖

每年5~10%

超重

每3~6个月5~10%

难以减重的

保持不增加

合理膳食

关键要素

特别强调：

改变不健康的营养膳食

摄入控制：

总能量、食盐、脂肪

尤其是动物性油脂

脂肪20~30%，碳水化合物45~60%，蛋白质15~20%

→糖尿病患者

脂肪20~30%，碳水化合物50~65%，蛋白质20~25%

→正常人

《中国糖尿病膳食指南》

吃动平衡，合理用药，控制血糖，健康体重

主食定量，粗细搭配，谷物杂豆，三分之一

多吃蔬菜，水果适量，种类颜色，都要多样

常吃鱼禽，蛋畜适量，加工肉类，定要限制

奶豆天天，零食加餐，合理选择

清淡饮食，足量饮水，限制饮酒

定时定量，细嚼慢咽，进餐顺序，要注意

自我管理，要注重；营养指导，要接受

增加身体活动

注意事项

不提倡

剧烈运动

由于特殊并发症，如糖尿病足等

易在运动中受伤

且伤口不易恢复

应在医务人员指导下进行运动

并注意运动安全

提倡

经常性的

中等强度的

身体活动

运动处方

个性化

运动时间

150分钟/周为宜

运动频次

5次/周为佳

运动种类

有氧运动为主

预防低血糖的措施

开始时

有陪同

带糖果

饭后0.5~1小时开始运动

较为合适

运动量

较大前

增加饮食

或者减少降糖药量

运动时

避开

降糖药作用最强的时间

清晨空腹或饭前

酌情调整药物治疗方案

随着运动量的增加

血糖会有所下降

禁止运动

1、合并各种急性感染

2、急性并发症

3、严重糖尿病肾病

4、严重眼底病变

5、新近发生血栓

6、血压＞180

7、常常脑供血不足

8、血糖没有很好的控制（＞14mmol/L）

或血糖不稳定

9、心功能不全，不稳定型心绞痛，心律失常

且活动后加重

药物治疗

方法

胰岛素治疗

I型糖尿病，必须使用

II型糖尿病

口服药物失效时

或出现口服药物禁忌症时

干预步骤

1. 筛查和确诊

方法

机会性筛查

高危人群筛查

从已建立的人群健康档案、流行病学调查、糖尿病筛查时的检测结果中发现

从常规体检发现

主动检测

收集社区内已确诊患者信息

2. 危险分类

常规管理

包括饮食、运动等

生活方式的改变

及个性化干预方案

有效地控制指标

在目标范围内

的管理

适用对象

血糖平稳

无并发症

或并发症稳定

不愿参加强化管理的

随访内容

了解病情、治疗和随访管理情况

了解症状、体征、并发症情况

了解非药物治疗情况

饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导

了解药物治疗情况

每两个月评估一次

根据病情及时调整治疗方案

健康教育和患者自我管理培训

临床监测指标

血糖

每两周一次

糖化血红蛋白

每12个月一次

血压

一般

3个月一次

高血压患者

每周一次

其他血脂、尿微量白蛋白、视网膜检测、心电图、神经病变、足部检查

每年一次

随访频次

每年至少6次

强化管理

概念

在常规管理基础上

随访内容更深入

随访更频繁

治疗方案调整更及时

的管理

适用对象

1. 有早期并发症

2. 自我管理能力差

3. 血糖控制情况差

4. 其他

妊娠、围术期、I型糖尿病

5. 治疗积极的

6. 相对年轻，且病程短

内容

与常规管理基本相同

频度

每年至少12次

3. 制定干预计划

4. 定时随访

5. 评价管理工作

要点

干预方案的执行情况

管理对象认可和满意程度

分类

年度评估

评估要点

1. 建档

动态管理情况

指标：

建档率

建档合格率

2. 糖尿病管理

开展情况

指标：

随访管理覆盖情况

开展管理的社区百分比

实际管理人数

规范管理百分比

高危人群干预情况

血糖筛查百分比

糖调节受损者干预百分比

糖尿病患者满意情况

社区行政部门满意度

医务人员满意度

患者满意度

3. 转入转出

执行情况

指标：

转出百分比

转入百分比

双向转诊百分比

4. 疾病预防控制机构和综合医院

对社区卫生服务机构

业务指导

和培训

情况

指标：

培训百分比

合格百分比

阶段性评估（3~5年一次）

评估要点

社区糖尿病及其危险因素

流行现状

了解的情况

参与工作的人员

对该项工作

的满意情况

社会大众

对政府部门工作

的满意情况

6. 评价管理效果

评估要点

年度评估

患者规范管理

规范接受药物治疗

不良生活方式改善

自我监测血糖和血压

健康管理师 技能 第四章 健康危险因素干预

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