外科休克病人的护理

休克病人护理思维导图，包括它的概念及分类、病理生理、临床表现、辅助检查、治疗原则、护理措施等内容。

外科休克病人的护理

• 概念
  • 机体受到强烈的致病因素（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心功能衰竭等）的侵袭后，因有效循环血量骤减、组织灌注不足引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的综合征，是严重的全身性应激反应
• 分类
  • 按病因分为低血容量性休克、感染性休克（最为常见）、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克
  • 按始动环节分为低血容量性休克、血管源性休克、感染性休克
  • 按血流动力学特点分为低排高阻型休克、高排低阻型休克
• 病理生理
  • 病理生理基础：有效循环血量锐减、组织灌注不足以及由此导致的微循环障碍、细胞代谢障碍及功能受损、重要脏器继发性损害
  • 病程
    • 微循环缺血期（收缩期）：毛细血管网关闭，动-静脉短路开放，保证心脑等重要脏器的血液供应；呈现“少灌少流，灌少于流”
    • 微循环淤血期（扩张期）：呈现“灌而少流，灌大于流”
    • 微循环衰竭期：不灌不流；DIC
  • 代谢变化
    • 能量代谢障碍
      • 促进糖异生，抑制糖酵解，导致血糖水平升高
      • 抑制蛋白合成、促进蛋白分解，影响机体的生理过程
      • 脂肪分解代谢明显增强
    • 无氧酵解增强，肝功能受损，导致高乳酸血症和代谢性酸中毒
  • 炎症介质的释放和缺血再灌注损伤：”瀑布样“级联放大反应
  • 内脏器官继发性损害：若同时或短时间内相继出现2个或2个以上的器官系统的功能障碍，称为多器官功能障碍综合征（MODS），是造成休克死亡的主要原因
    • 肺、肾、心、脑、肝、胃肠道
• 临床表现
  • 休克代偿期
    • 精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促，脉压缩小，估计失血量800ml以下
  • 休克失代偿期
    • 表情淡漠、反应迟钝，意识模糊甚至昏迷；皮肤粘膜发绀、四肢冰冷、脉搏细速、呼吸浅促，血压进行性下降
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 三大常规：血常规、尿常规、大便常规
    • 血生化
    • 凝血功能
    • 动脉血气
    • 动脉血乳酸盐
    • 胃肠黏膜PH
  • 血流动力学监测
    • 中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸段腔静脉内的压力，可反映全身血容量及右心功能；正常值为5~12cm H2O。＜5cm H2O提示血容量不足，＞15cm H2O提示心功能不全，＞20cm H2O提示存在充血性心力衰竭
    • 细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室压力，正常值为6~15mmHg
    • 心排血量（CO）和心脏指数（CI）：CO=心率×每搏输出量，正常值为4~6L/min；CI的正常值为2.5~3.5L/(min'm2)
  • 影像学检查
  • 诊断性穿刺
• 处理原则
  • 急救
    • 现场救护
    • 保持呼吸道畅通
  • 补充血容量：原则为及时、快速、足量、先晶后胶
  • 处理原发疾病
  • 纠正酸碱平衡失调：遵循”宁酸勿碱“的原则
  • 应用血管活性药物
    • 血管收缩剂：去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺等
    • 血管扩张剂：α受体阻滞药、抗胆碱能药
    • 强心药：强心苷
  • DIC治疗：早期可用肝素治疗，晚期使用抗纤溶药物
  • 皮质类固醇和其他药物的应用
• 护理评估
  • 健康史
  • 身体状况
    • 意识和精神状态：是反映休克的敏感体征
    • 生命体征：血压：最常用的监测指标，但并不是反应休克程度最敏感的指标；脉搏；呼吸；体温
    • 尿量、皮肤、局部状况、辅助检查
  • 心理-社会状况
• 护理诊断
  • 体液不足：与大量失血、失液有关
  • 组织灌注改变：与有效循环血量减少、微循环障碍有关
  • 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关
  • 有体温失调的危险：与感染或组织关注不良有关
  • 有感染的危险：与免疫力下降、接受入侵性治疗有关
  • 有受伤的危险：与烦躁不安、意识模糊有关
• 护理目标：量化原则
• 护理措施
  • 迅速补充血容量
    • 建立静脉通路，两条以上
    • 合理补液
      • 种类：首选平衡盐溶液，低分子右旋糖酐即可扩容又可降低血液的粘稠度，全糖是最佳的胶体液
      • 速度和量
        • 血压和CVP均低时，提示全身血容量明显不足，需要快速大量补液；血压低而CVP高时，提示血容量相对较多或可能心功能不全，应减慢输液速度，适当限制补液量
    • 病情观察
    • 记录出入量
  • 改善组织灌注：取休克体位，使用抗休克裤，用药护理（每5~10分钟监测血压一次，血压平稳后每15~30分钟监测血压一次）
  • 维持有效气体交换，氧浓度40%~50%，氧流量6~8L/min
  • 维持正常体温
  • 防止感染
  • 预防压疮和意外受伤
  • 监测血糖
  • 镇静镇痛
  • 健康教育
• 低血容量性休克
  • 概念：因各种原因引起短时间内大量出血、体液丢失或体液积聚在第三间隙，使有效循环血量减少所致
  • 失血性休克
    • 失血量超过总量的20%
    • 处理原则：补充血容量（重要措施），止血
  • 创伤性休克
    • 多由严重外伤引起，如大面积撕脱伤、严重烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等
    • 处理原则：急救处理、补充血容量（首要措施）、镇静镇痛、手术治疗、预防感染
    • 护理措施：急救护理（优先处理危及生命的问题）、心理护理、疼痛护理、其他（参照前一部分护理措施）
• 感染性休克
  • 概念：由于病原体侵入体内，向血液内释放内毒素，导致循环障碍、组织灌注不足而引起的休克
  • 低动力型休克：由革兰氏阴性菌引起的感染性休克或休克晚期，临床较常见
  • 高动力型休克：由革兰氏阳性菌引起的休克早期，较为少见
  • 临床表现
  • 处理原则：休克纠正前，着重纠正休克，同时控制感染；在休克纠正后，着重控制感染
    • 补充血容量
    • 控制感染
    • 纠正酸碱平衡
    • 应用心血管活性药物
    • 应用糖皮质激素：主张早期、大剂量、短程治疗，连续使用时间不超过48小时
  • 护理措施
    • 正确采集标本：在使用抗生素前进行细菌学标本采集，并及时送检
    • 给氧：为重要措施，维持血氧饱和度≥92%