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执业医师资格考试考点总结—消化系统
准备执业医师资格考试的同学不要错过啦！本导图详细整理执业医师考试占分最多的消化系统相关知识点，包括食管、胃及十二指肠、肝脏、胆道、胰腺、肠道、阑尾、直肠及肛管等多个消化系统组成部分的疾病类型，覆盖各类疾病病因、表现、检查、诊断及治疗五大方面
编辑于2019-10-12 18:08:08- 相似推荐
- 大纲
消化系统
1. 食管疾病
胃食管反流病
病因
抗反流屏障结构和功能异常（一过性下食管括约肌松弛），食管清酸功能降低以及食管黏膜屏障功能受损等。
表现和诊断
胸骨后反酸、烧心、烧灼感、+抗酸治疗有效
注意以毕Ⅱ手术引起的碱性反流病鉴别
检查
胃镜
确诊胃食管反流病最有意义，最有价值及最可靠的检查
24小时食管ph检测
确诊有无酸反流
治疗
抑酸治疗
首选药物也是抑酸效果最好的药物
质子泵抑制剂 奥美拉唑
阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用
H2受体抑制剂
西米替丁等
促胃肠动力药
加速胃排空
多潘立酮、莫沙比利
并发症
上消化道出血
最常见的并发症是上消化道出血
食管黏膜让盐酸腐蚀损伤导致出血
barrett食管
Barrrett食管是食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，比一般人的食管腺癌发病率高20倍以上
定期随访是目前预防barrett食管癌的唯一方法
食管癌中最常见的是鳞癌， 但barett食管癌中腺癌最多见
食管癌
病理
部位
食管癌最常见的部位是胸中段
胸中段位于主动脉弓和肺下静脉之间
病理类型
最常见的病理类型是鳞癌
管道多为鳞癌 胃癌 腺癌 宫颈癌 鳞癌 子宫内膜癌 腺癌 直肠癌 结肠癌 腺癌 肺癌 鳞癌 腺癌都多见
常见病理类型
髓质型
溃疡型
缩窄型
蕈伞型
未分化型
胃食管反流病主要是腺癌 食管癌主要为鳞癌
表现
早期表现
哽咽感、胸骨后摩擦样针刺样疼痛
晚期表现
进行性吞咽困难
检查
筛查
食管拉网实验
不能确诊
确诊、最有价值检查
胃镜+活检
首选检查
食管钡餐检查
诊断和鉴别诊断
诊断
中老年人+进行性吞咽困难（或哽咽感胸骨后针刺痛）+消瘦+贫血
鉴别诊断
食管静脉曲张
肝硬化病史+吞咽困难
X线钡餐 虫蚀样 蚯蚓状 串珠样 菊花样充盈缺损
喷门丝迟缓症
X线钡餐造影为鸟嘴状或漏斗状
首选药物钙离子拮抗剂-硝苯地平，降低下食管括约肌压力
治疗
手术治疗
手术治疗是治疗食管癌的首选方法
单纯放射治疗
多用于颈段、胸上段的食管癌，老年体弱、心肺功能障碍
张力大吻合不上
胃造瘘术
改善生活质量首选胃造瘘术
通过食管往里面打牛奶蛋糕等给患者增加营养，改善生活质量
2. 胃、十二指肠疾病
解剖生理
上、下消化道的区分标志
十二指肠悬韧带（TreItz韧带）
两个特殊结构
网膜囊
位置在肝左下后间隙
肝左上间隙
位于肝胃韧带和胃前方的间隙
胃细胞的分泌
主细胞
胃体
胃蛋白酶原
壁细胞
胃体
盐酸和内因子
G细胞
胃窦
胃泌素
胃的神经支配
支配胃的神经主要是迷走神经
迷走神经的鸦爪支主要支配胃窦部
迷走神经切断术
选择性
保留迷走神经的腹腔支和肝胆支，切断支配幽门的"鸦爪支"
可导致胃潴留，需加做幽门成形术
高选择性
保留迷走神经的腹腔支和肝胆支，特别保留"鸦爪支"
不需要做幽门成形术
胃的淋巴引流
部位
引流淋巴结
小弯侧上部
腹腔淋巴结
小弯侧下部
幽门上淋巴结
大弯侧上部
胰脾淋巴结
大弯侧下部
幽门下淋巴结
记忆
幽门上 小弯下 幽门上 大弯下 腹腔小弯上 胰脾大弯上
急性胃炎
病因
非甾体类抗炎药
→
非菑体类抗炎药抑制了环氧化镁
→
非菑体类抗炎药抑制了环氧化镁
从而减少了前列腺素的合成
特殊溃疡
Curling溃疡
烧伤所致者称Curling溃疡
Cushing溃疡
中枢神经系统病变所引起cushing溃疡
表现和诊断
急性胃炎导致腹痛，上消化道表现为呕血黑便
急性胃炎(应急性溃疡、应急性胃黏膜病变）
非载体类抗炎药、饮酒+呕血黑便
检查和治疗
检查
最有意义的检查，明确诊断
胃镜加活检
治疗
首选药物奥美拉唑
慢性萎缩性胃炎
慢性非萎缩性胃炎
诊断
胃镜显示粘膜呈红黄相间，以红为主或粘膜皱襞肿胀增粗
慢性萎缩性胃炎表现：红白相间，以白为主
检查
确诊检查胃镜加活检
慢性萎缩性胃炎
病因
最常见的
幽门螺旋杆菌感染
病理
炎性细胞
慢性炎症细胞浸润以淋巴细胞、浆细胞为主
炎症活动期，中性粒细胞浸润为主
化生
胃腺体化生
肠上皮化生
假幽门腺化生
不典型增生
又称异形增生
分为轻中重三度。重度者有时以高分化腺癌不易鉴别，须密切观察
分型和表现
分型
病因
部位
是否贫血
胃酸分泌情况
胃泌素
A型胃炎
自身免疫性疾病 壁细胞抗体(+)
胃体 （又称慢性胃体炎）
常伴有贫血 甚至出现恶性贫血
胃酸明显减少 ↓↓↓↓↓↓
胃泌素明显增多 ↑↑↑↑↑
B型胃炎
幽门螺旋杆菌感染 （90%）
胃窦 （又称慢性胃窦炎）
不伴有贫血
正常或偏低
正常或偏低
诊断
A型胃炎
壁细胞抗体（+）
胃体发病
盐酸减少
巨幼红细胞贫血
B型胃炎
幽门螺旋杆菌（+）
胃窦发病
盐酸正常
不贫血
检查
最有价值的、最可靠
胃镜加活检
表现：红白相间，以白为主
幽门螺旋杆菌检测
侵入性方法
尿素酶快速试验为侵入性的首选方法，此法检测HP阳性率高,阳性者表示胃黏膜中有HP
活组织HP培养
诊断HP感染的金标准，但是仅用于科研
黏膜组织染色:阳性初步判定胃黏膜中有HP，但需其他方法证实
非侵入性方法
碳13碳14呼气试验:阳性表示目前有HP感染结果准确，临床确诊及术后复查首选的方法
血清HP抗体测定
阳性表明受试者感染过HP，但不表示目前仍有HP存在，最适合于流行病学调查
治疗
A型胃炎首选糖皮质激素
B型胃炎根除幽门螺旋杆菌
ppI或胶体果胶铋+2种抗生素 三联疗法
以奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林（甲硝唑）效果最好，疗程1~2周
手术治疗
胃镜下行粘膜剥离术
局灶性中、重度不典型增生(高级上皮内瘤变)，无淋巴结转移=胃镜下行粘膜剥离术
手术治疗
灶性重度不典型增生+局部淋巴结肿大时-手术治疗
功能性消化不良
诊断
上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀、所有检查（—）
治疗
对症治疗，按照综合治疗和个体化治疗的原则
消化性溃疡
病因
最重要的原因
Hp感染
和慢性胃炎一样
最主要的致病力
具有侵袭性：盐酸
表现和诊断
溃疡分类
年龄
诊断
是否癌变
胃溃疡
青壮年
进食痛（进食→疼痛→缓解） 胃窦胃小弯和胃角
可癌变
十二指肠溃疡
年龄大
饥饿痛（疼痛→进食→缓解） 十二指肠球部
绝不癌变
检查
最有价值最可靠的诊断方法
胃镜+活检
HP检测
同慢性胃炎
再 复 习 一 遍
侵入性方法
尿素酶快速试验为侵入性的首选方法，此法检测HP阳性率高,阳性者表示胃黏膜中有HP
活组织HP培养
诊断HP感染的金标准，但是仅用于科研
黏膜组织染色:阳性初步判定胃黏膜中有HP，但需其他方法证实
非侵入性方法
碳13碳14呼气试验:阳性表示目前有HP感染结果准确，临床确诊及术后复查首选的方法
血清HP抗体测定
阳性表明受试者感染过HP，但不表示目前仍有HP存在，最适合于流行病学调查
治疗
首选药物
奥美拉唑
溃疡和酸腐蚀有一定关系，所以要抑酸治疗
药物治疗无效手术
胃溃疡 （GU）
胃十二指肠吻合术 毕Ⅰ式
十二指肠溃疡（DU）
胃空肠吻合术 毕Ⅱ式
迷走神经切断术 欧美首选
高选择性迷走神经切断术
保留迷走神经的腹腔支和肝胆支，特别保留"鸦爪支"
不需要做幽门成形术
选择性迷走神经切断术+幽门成形术
保留迷走神经的腹腔支和肝胆支，切断支配幽门的"鸦爪支"
可导致胃潴留，需加做幽门成形术
迷走神经干切断术
腹腔内脏器功能严重紊乱，已经弃用
并发症
出血 消化道溃疡 最常见并发症
出血部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部（特别是球部前壁）
十二指肠：前壁易穿孔 后壁出血 有钱爱穿走后门，需要大出血
出血量
5~10 ml
50~100
250~300
600
800~1000
表现
便潜血阳性
黑便
呕血
神志不清
休克
治疗
出血药物治疗首选奥美拉唑
手术治疗的适应症
积极非手术治疗无效
地处偏远，无血库
非手术治疗出血停止，短期内可能再出血
短期内出现休克
高龄患者伴动脉硬化
有可能癌变
穿孔
表现
突发上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，迅速波及全腹
体征
压痛、反跳、痛肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱
掌握肝浊音界、肠鸣音为消失、减弱
诊断
消化性溃疡穿孔=
溃疡病史
突发剧痛
肝浊音界消失
检查
最有价值、金标准、诊断
立位x线腹平片
诊断性腹腔穿刺（钻石级标准）
一般不伴有代谢性碱中毒
治疗
急性溃疡穿孔
以穿孔修补术为主，6~8小时以内
根治性手术
胃大部切除术
梗阻
诊断
瘢痕性幽门梗阻
溃疡病史+反复呕吐大量宿食不含胆汁+震水音
注意不是移动性浊音，移动性浊音=大量腹水
检查
最有价值检查
胃镜
电解质紊乱
低钾低氯碱中毒
X线钡餐
24小时仍有钡剂残留
治疗
手术绝对适应症
术前用高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿
高渗盐水吸收胃壁水肿的水分
毕Ⅱ手术常见并发症
术后早期并发症
术后出血
2-4小时
结扎线脱落
4~6日
吻合口粘膜坏死脱落
10~20日
缝合线处有感染
术后胃瘫
多术后2天发生
恶心、呕吐（绿色）
吻合口破裂或瘘
应立即禁食，水胃肠减压并严密观察，出现腹膜炎要手术探查
十二指肠残端破裂
上腹部疼痛发热
术后梗阻
急性输入段梗阻
少量食物不含胆汁
慢性输入段梗阻
大量胆汁不含食物
输出段梗阻
含有胆汁的食物
术后晚期并发症
早期倾倒综合症
多发生在餐后30分钟左右
大肠液渗出导致机体低血容量表现，表现为头晕，面色苍白等
晚期倾倒综合症
发生在餐后2~4小时
胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖
营养性并发症
贫血
HcI减少：缺铁性贫血，内因子减少：巨幼细胞贫血，以缺铁性贫血为主
骨病
包括隐性骨质，软化骨质疏松和混合型三种
腹泻脂肪泻
脂肪消化吸收障碍所致
碱性反流病
患者出现胆汁性呕吐、胸骨后疼痛及体重减轻
治疗：Roux-en-Y吻合术
残胃癌
最短发生在术后第5年
最常见的是术后第20年
小儿风湿的青霉素注射预防感染最少注射5年，最好到25岁
复习 消 化 性 溃 疡 治 疗 →
药 物 治 疗 无 效 手 术
胃溃疡 （GU）
胃十二指肠吻合术 毕Ⅰ式
十二指肠溃疡（DU）
胃空肠吻合术 毕Ⅱ式
几种特殊溃疡
复合溃疡
胃和十二指肠均有活动性溃疡多见于男性，幽门梗阻发生率较高
幽门管溃疡
餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻
球后溃疡
发生在十二指肠降段、水平段的溃疡
巨大溃疡
直径>2cm的溃疡,巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性，周围有圆形团块，疼痛剧烈放射至背部
老年人溃疡
临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛无规律,易出现体重减轻和贫血
儿童期溃疡
学龄前儿童易得，腹痛在肚脐周围,常出现呕吐，可能与幽门十二指肠水肿和痉挛有关
胃癌
病因
最常见的病因
幽门螺旋杆菌感染
病理
部位
好发于胃窦部小弯侧
几乎所有胃病的发病部位都在胃窦小弯侧，HP有关，HP就在胃窦处
分型
早期胃癌
仅限于粘膜层和粘膜下层，与粘膜大小和有无淋巴结转移无关，与侵入的深度有关
区别于宫颈癌 只看深度，不看广度
微小胃癌
<5mm
小胃癌
<10mm
1点癌
胃镜粘膜活检可以查见癌，切除后的胃标本虽经全粘膜取材，未见癌组织
就那么一点，取完就没了
Borrmann分型
Ⅰ型结节型
Ⅱ型溃疡局限型
Ⅲ型溃疡浸润型
Ⅳ型弥漫浸润型
一节二局三浸四弥
转移
淋巴转移
主要转移途径
淋巴转移 直接浸润
右锁骨—肺癌，腋窝—乳腺癌，腹股沟—直肠癌，无故肿大—淋巴瘤
胃窦小弯侧胃癌首先转移幽门上淋巴结，最终转移是左锁骨上淋巴结
种植转移
腹膜种植转移多见于卵巢
卵巢转移瘤称为库肯博瘤(Krukenberg瘤 )
称为印戒细胞癌，主要是印戒细胞
表现和诊断
表现
剑突下不适，晚期伴有恶性肿瘤的消耗表现：贫血黑便
诊断
胃癌=中老年人+上腹部不规律腹痛+剑突下肿物+消瘦贫血貌
看见剑突下肿物就是胃癌
检查
最有意义的检查
胃镜+活检
胃液细胞学分析，消化道钡餐检查，胃镜检查
提高胃癌诊断率的三大法宝
治疗
首选治疗
胃癌根治术
切除范围
距离肿瘤边缘5cm，食管下端即距离贲门、幽门3~4cm
早期胃癌，特别是黏膜内癌
内镜下粘膜切除术
由于胃癌导致的梗阻，穿孔，出血等并发症而做的手术
姑息性手术
3. 肝脏疾病
肝硬化
病因病理
我国最常见的
乙型肝炎（病毒）
西方国家最常见的
酒精
病理：甲小叶取代肝小叶，假小叶形成
表现
肝功能减退
肝病面容
出血
黄疸
肝脏和蜘蛛痣
门静脉高压
脾大脾亢
腹水
侧支循环建立：食管胃底静脉曲张
注意不要混淆
肝硬化最突出的表现:腹水
肝硬化特征性表现:食管胃底静脉曲张
肝脏和蜘蛛痣
出现在上腔静脉的回流区域，是体内雌激素升高所致
腹水 门静脉高压
有效循环血量不足；低蛋白血症；继发性醛固酮；抗利尿激素增多； 肝淋巴量超过了淋巴循环引流能力。（容易换掉某一个提问）
诊断
肝硬化=低热、乏力+黄疸+假小叶形成
检查
谷丙转氨酶（ALT)
谷丙转氨酶提升高，肝细胞严重坏死时，谷草转氨酶活力AST>谷丙转氨酶
肝纤维组织增生
血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白浓度明显升高
腹水检查
自发性腹膜炎腹水、中性粒细胞为主，接近于渗出液
肝穿刺活检
最有价值检查，肝穿刺活检 假小叶形成
影像学检查
鉴别肝癌及肝血管瘤最好的方法
肝MRI
治疗
腹水治疗
利尿剂原则上首选螺内酯
抽腹水+清蛋白
每周3次，每次4000~6000ml
根治手术
肝移植
并发症
上消化道出血
最常见的并发症
肝性脑病
最严重的并发症
最常见的死因
原发性肝癌
肝增大+Afp阳性
自发性腹膜炎
体温升高（38-39℃）+腹膜刺激症 大肠杆菌为主，最有意义的体征，腹部压痛及反跳痛
肝肺综合征
肝硬化病史+呼吸症状（低氧血症，呼吸困难）
肝肾综合征
肝硬化+少尿或无尿，肌酐升高
电解质紊乱
低钾低氯碱中毒
基本都是碱中毒
出血最常见 脑病最严重
门静脉高压症
解剖
血供
门静脉=肠系膜上静脉+脾静脉
脾静脉占门静脉血流的20%
肝脏血供中门静脉占75%，肝动脉占20%
Glisson纤维鞘
包裹的管道有门静脉，肝动脉和肝胆管
没有肝静脉 肝静脉在第二肝门 Glisson纤维鞘 在第一肝门
门静脉系统主要侧支循环
胃底食管下段交通支
（胃底食管静脉曲张）
直肠下端、肛管交通支
（痔静脉怒张）
腹壁交通支
（海蛇头，脐以上静脉血流方向自下而上，脐以下的静脉，血流方向自上而下）
腹膜后静脉
病因及分型
肝前型
门静脉血栓等
肝内型
肝炎后肝硬化等
肝后型
表现
脾大脾亢
红细胞，白细胞和血小板减少
交通支扩张
最重要的是食管胃底下段交通支
食管胃底静脉曲张
腹水
门静脉压力升高 低蛋白血症 继发性醛固酮增多
复习肝硬化腹水 门静脉高压
有效循环血量不足；低蛋白血症；继发性醛固酮；抗利尿激素增多； 肝淋巴量超过了淋巴循环引流能力。（容易换掉某一个提问）
治疗
门体分流术
非选择性门体静脉分流术
特点：肝性脑病发生概率最大
速记：脑子里面是非多
断流术
选择性脾肾静脉分流术
肝性脑病发生率低，但腹水量大或脾静脉直径小者不宜应用
分流效果有限
肝性脑病
病因
最常见病因低钾性碱中毒，使用呋塞米
氨气是碱性的，碱中毒可以增加氨气的吸收，而速尿可导致低钾性碱中毒
其他原因
高蛋白饮食
上消化道到大出血
镇静
蛋白质饮食可导致更多的氨气
表现
0期 (潜伏期)
基本全正常，仅在智力心理测试时有轻微异常
脑电图正常
1期 (前驱期)
轻度性格改变和行为异常,可有扑翼样震颤
脑电图正常
2期 (昏迷前期)
意识错乱、睡眠障碍、行为异常
脑电图特征性改变
3期 (昏睡期)
昏睡但可唤醒
脑电图异常波形
4期 (昏迷期)
神志完全丧失，不能唤醒
脑电图明显异常
检查
肝性脑病确诊
血中血氨水平
有诊断价值及预后意义
脑电图
诊断
肝性脑病=肝硬化病史+意识障碍
治疗
禁用肥皂水灌肠
碱性增加氨气的吸收 再度复习
减少肠内氨源性毒物的生成和吸收
首选乳果糖和稀醋酸
促进体内氨的代谢
L-鸟氨酸-L-天冬氨酸 ； 鸟氨酸-α-铜戊二酸
氨基酸就是体内代谢的物质
调节神经递质
GABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼
减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸
神佛假支持
Ph较高（碱中毒）
精氨酸
精简部队
脂肪性肝病
分类
非酒精性脂肪肝病
酒精性脂肪肝病
特点
非酒精性脂肪肝很少导致肝功能衰竭
肝脓肿
病因和病理
感染途径
胆道疾病，常见致病菌大肠杆菌
致病菌
细菌性肝脓肿
大肠杆菌
阿米巴肝脓肿
阿米巴
脓腔
细菌性肝脓肿
单发
灰白色脓液
阿米巴肝脓肿
多发
咖啡样脓液
治疗
细菌性肝脓肿
喹诺酮类
阿米巴肝脓肿
甲硝唑
检查
首选B超检查
诊断
细菌性肝脓肿=胆道疾病病史+寒战高热+肝区叩击痛+b超发现肝脏液性暗区
治疗
首选治疗（多个小脓肿）：广谱抗生素治疗
单个较大脓肿：经皮穿刺引流术
肝癌
病理
按起源分类
肝细胞癌
AFP升高
我国最常见的肝癌
胆管细胞癌
AFP正常
混合型癌
按大小分类
微小肝癌
≤2cm
小肝癌
2 cm<直径≤5 cm
大肝癌
5 cm<直径≤10 cm
巨大肝癌
>10 cm
2 *5=10
表现
早期表现
肝区疼痛
晚期表现
肝脏进行性肿大
检查
甲胎蛋白AFP
Afp诊断肝细胞癌性特异性标志物,阳性率70%
影像学检查
首选B超
最有价值的影像学检查是增强CT
穿刺活检
肝癌的诊断金标准
诊断
肝癌=肝硬化病史+肝脏进行性肿大+AFP升高
治疗
手术治疗
肝段切除
微小肝癌、小肝癌、直径大于5cm肝外肿瘤
经肝动脉局域化疗
直径>5cm的肝内肿瘤
放疗
用于一般情况好:无黄疸、腹水、脾亢及食管胃底静脉曲张者
化疗
原则上不做全身化疗
4. 胆道疾病
概述
解剖
胆囊三角
胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域
胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行期间
胆道检查
经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
容易并发胆漏
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
容易诱发急性胰腺炎和胆管炎
诊断性ERCP已部分被核磁共振胰胆管造影（MRCP）所代替
胆囊结石
解剖和特点
胆固醇类结石
纯胆固醇结石
胆囊内
黄白、灰黄
剖面：放射条纹状
X线：不显影
混合性结石
胆囊内
黄白、灰黄
剖面：层状
X线：常显影
胆色素类结石
胆色素钙结 石(棕色结石)
肝内外各级 胆管
棕色
剖面：层状
X线：部分显影,部分不显影
黑色素石
胆囊内
X线：部分显影,部分不显影
表现诊断和检查
表现
右上腹痛，向右肩部放射；Murphy（+）
诊断
胆囊结石=右上腹腹痛十向右肩部放射十Murphy征(+)+B超胆囊强回声团
检查
胆囊结石首选B超
治疗
手术方式
有症状的胆囊结石患者首选的是:腹腔镜胆囊切除术
适应症
①伴有胆囊息肉>1cm;结石数量多及结石直径≥2≈3 cm; 胆囊壁增厚≥3mm即伴有慢性胆囊炎。
②胆囊壁钙化或瓷性胆囊。
(胆囊壁都硬了,失去功能，切了吧)
③合并糖尿病。
(反复诱发感染)
④反复诱发急性胰腺炎。
⑤儿童胆囊结石:无症状者，原则上不手术
急性胆囊炎
诊断
急性胆囊炎=右上腹腹痛+向右肩部放射+murphy征阳性+B超胆囊壁增厚
首选检查
B超
首选治疗
腹腔镜胆囊切除术
肝外胆管结石
病因
多为胆固醇类结石或黑色素结石停留于胆管内，主要导致急性和慢性胆管炎，全身感染，肝损害，胆源性胰腺炎等
表现
肝外胆管结石=夏柯三联征（Charcot）：腹痛、寒战高热、黄疸
治疗
肝外胆管结石首选治疗方案
胆总管切开取石、T管引流
适应症
单纯胆总管结石、胆管上下端通畅无狭窄或其他病变者
引流液体
T管引流胆汁,应该为200~ 300 mL/d，量多提示胆总管下端有梗阻
术后10~14天行T管造影，造影后应继续引流24小时以上，如果发现有结石遗留，在手术6周后待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和手术
拔管时间
术后两周（术后第14天）
胆总管远端狭窄
胆肠吻合术
泥沙样结石
R-Y吻合术
急性梗阻性化脓性胆管炎 Aosc
表现
雷诺五联征
在charcot三联征的基础上并发休克、中枢神经系统抑制表现
诊断
急性梗阻性化脓性胆管炎=
雷诺五联征
发热、寒战、高热黄疸、休克、中枢神经系统抑制表现
检查
首选腹部B超
血常规检查
白细胞计数>20×10⁹/L
治疗
胆管癌
表现
进行性黄疸
胆梗阻导致胆红素无法排泄，导致梗阻性黄疸
诊断
肝门部胆管癌
进行性黄疸+胆囊不肿大
中下段胆管癌
进行性黄疸+无痛性肿大胆囊
检查
首选检查腹部B超
生化检查
胆红素检查显示尿毒红素➕，尿胆原—
引伸黄疸鉴别
梗阻性黄疸
尿胆红素➕
尿胆原—
溶血性黄疸
尿胆红素—
尿胆原➕
肝细胞性黄疸
尿胆红素➕
尿胆原➕
治疗
采取扩大根治术
如：肝门部胆管癌→
肝门导管、胆囊、部分肝外胆管、及部分肝门区的肝组织切除
姑息治疗
不能切除的胆管癌可采取减黄手术和胃空肠吻合术
5. 胰腺疾病
急性胰腺炎
病因和机制
病因
我国
胆道疾病
国外
酒精
发病机制
胰酶被自身激活后，胰酶消化自身胰腺导致胰腺炎
各种酶的作用
脂肪酶
脂肪坏死
激肽酶·
胰腺内血管扩张、休克
磷脂酶A
胰腺溶血坏死
弹力蛋白酶
胰腺出血血栓
表现
中上腹部或偏左侧的持续性剧烈腹痛，伴向腰背部放射
体征
Grey—turner征
胁腹部皮肤呈暗灰蓝色
Cullen征
脐周皮肤青紫
诊断
急性胰腺炎=胆道疾病、暴饮暴食、大量饮酒十左上腹或中上腹部持续剧烈腹痛+向腰背部放射+Cullen、Grey- Turner征(+)。
喝酒,中上腹部疼的就是胰腺炎
检查
血淀粉酶
①首选检查:血淀粉酶，数小时开始升高,24 h达高峰,持续3~5天;
②血淀粉酶和疾病的严重程度不成正比
尿淀粉酶
24 h开始升高,48 h达高峰,持续1~2周
血清脂肪酶
24~72 h开始升高，持续7~10天
血钙
血钙减低(<1.75mmol/L)对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义
影像学检查
①首选检查的影像学检查:B超
②最有价值的影像学检查:增强CT，明确诊断和设计手术方案
诊断性腹穿
最有价值的检查:腹部诊断性穿刺中淀粉酶升高
有创检查最准确
治疗
保守治疗及止痛药物
①禁食水、胃肠减压、654- 2;
消化系统都禁用吗啡
②禁用吗啡，可引起Oddi括约肌痉挛收缩，导致胰腺炎加重;可用哌替啶,不能用吗啡
针对胰酶的药物
减少胰酶分泌的药物:奥曲肽; 抑制胰酶的活性:抑肽酶
抗感染治疗
应用针对胰腺渗透较好的药物:亚胺培南、喹诺酮等
手术方式
最常用的方法是坏死组织清除十引流术
并发症
成人呼吸窘迫综合征 (ARDS)
ARDS=急性胰腺炎+呼吸困难+顽固性低氧血症
氧饱和度不好
急性肾衰竭
急性肾衰竭=急性胰腺炎+肌酐升高
肌酐高
胰腺脓肿
胰腺脓肿=寒战高热+胰腺及胰腺周围的包裹性积脓+ 包块
腹部包块 寒战高热
胰腺假性囊肿
假性囊肿=急性胰腺炎病史+胰腺固定的肿块
包块
胰头癌腹周围癌
胰头癌
表现
早期表现:上腹痛不适。
晚期表现:进行性黄疸
体征
Courvoisier(库瓦济埃)征:胰头癌可扪及囊性、无压痛、光滑并可推动的肿大胆囊
检查
首选的检查是:B超;
最有意义的检查:增强CT。
②X线钡餐:反“3”征象
诊断
胰头癌=腹部肿块+无痛进行性黄疽
治疗
手术切除是胰头癌有效的治疗方法
胰头十二指肠切除术(Whipple手术)
壶腹周围癌
壶腹癌
黄疸出现早，波动性；与肿瘤组织坏死脱落有关，常合并胆管感染
胆总管下端癌
恶性程度高，黄疸出现早进行性加重，出现陶土色大便
诊断靠增强ct
十二指肠腺癌
位于十二指肠附近，来源于十二指肠黏膜上皮，胆道梗阻不完全
黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢
治疗
胰头十二指肠切除术( Whipple手术)或保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)
6. 肠道疾病
克罗恩病
病因和病理
本质
自身免疫性疾病
抗免疫治疗
发病部位
克罗恩病回肠末段
病理
黏膜呈现：鹅卵石样或铺路石样外观
坏死特点：非干酪坏死性肉芽肿
表现和体征
右下腹痛，糊状便。右下腹部有压痛，反跳痛等
检查
最有价值的检查
结肠镜检查
结果为非干酪坏死性肉芽肿
X线钡餐检查
主要可见内外窦道形成、肠腔狭窄、肠壁增厚、形成“木梳征“
诊断
克罗恩病=糊状便+腹痛，加进餐后加重，排便或肛门排气后缓解+鹅卵石样或铺路石样外观+非干酪坏死性+瘘管形成
治疗
分型
轻型1~3次/天，中型4~5次/天，重型>6次/天
药物选择
5-氨基水杨酸 5-ASA
柳氮磺嘧啶SASP仅适用于病变局限在结肠的轻度患者
美沙拉嗪适用于轻度回结肠型患者
糖皮质激素
对控制病情活动有较好疗效，适用于各种中重型患者
手术治疗
完全性肠梗阻
瘘管与腹腔脓肿
急形穿孔
不能控制的大出血
怀疑有恶变
并发症
肠梗阻最常见
偶可并发急性穿孔或大量便血
直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变
溃疡性结肠炎
病因和病理
本质
自身免疫性疾病
抗免疫治疗
发病部位
直肠或乙状结肠
病变局限于黏膜和黏膜下层
表现和体征
粘液脓血便、刺激直肠导致里急后重
检查
最有价值的检查
结肠镜检查
发现多发浅小溃疡
X线钡餐检查
“铅管征“
诊断
溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+里急后重十抗生素治疗无效
治疗
药物选择
柳氮磺嘧啶SASP
轻中型或重型好转的患者
糖皮质激素
对控制病情活动有较好疗效
并发症
中毒性巨结肠
低钾、钡剂灌肠阿托品+病情急剧恶化，毒血症明显等
直肠结肠癌变
炎症下一步就是癌症
肠易激综合征
病因
发病机制不明确，精神心理障碍是最主要的因素
表现
起病隐匿，病程较长，精神饮食，可诱发症状加重
最主要表现
腹痛和腹部不适，排便习惯改变和粪便性状改变
疼痛部位不定，以下腹部和左下腹多见
排便或排气后缓解
绝对不影响睡眠
腹泻型
排便急，糊状或稀水样，无脓血
便秘型
排便困难粪便干结
检查
血常规便常规，结肠镜检查等各种检查均正常
特点
治疗
药物治疗
解痉药物
首选匹维溴铵
选择性作用与胃肠道平滑肌的钙离子通道阻滞药
止泻药物
首选洛哌丁胺或地芬诺酯，适用于病情重者
轻者蒙脱石散
泻药
便秘型患者适用
常用渗透性轻泻剂
如聚乙二醇、乳果糖、山梨醇等
抗抑郁药
伴有精神症状者可用
心理疗法
放松精神
肠梗阻
病因
肠梗阻最常见的原因是肠粘连
老年性肠梗阻最常见的是
肠道肿瘤
分类
机械性肠梗阻
最常见,因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍
动力性肠梗阻
①麻痹性多见于腹腔手术后、腹部创伤(如巨大腹膜后血肿)和弥漫性腹膜炎等;
②痉挛性多见于急性胃肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒等
绞窄性肠梗阻
肠梗阻伴有肠壁血运障碍+X线:孤立肿大的肠袢,固定不动
低位肠梗阻
回肠、结肠梗阻，呕吐物有粪臭味+x线:阶梯状、液平面
不完全性肠梗阻
部分肠腔阻塞,肠道有部分排便排气
完全性肠梗阻
肠腔完全阻塞肠道完全停止排便、排气
表现和诊断
典型表现:痛(腹痛)、吐(呕吐)、胀(腹胀)、闭(停止排便排气);腹胀加重提示病情恶化
绞窄性肠梗阻=痛吐胀闭+移动性浊音可呈阳性、固定肠袢呕吐物或粪便带血性。
检查
肠梗阻的首选检查:立位X线腹部平片。
治疗
(1)保守治疗禁食水，胃肠减压。
(2)绞窄性肠梗阻一 经确诊，立刻手术治疗。
各类肠梗阻特点
肠套叠
肠套叠=儿童(婴幼儿)+腹痛、血便、腹部包块(肠套叠的三联征);
首选检查:钡餐检查,杯口征或弹簧征;
治疗:低压空气或钡剂灌肠
小肠扭转
小肠扭转=青年人+剧烈运动+痛吐胀闭;
乙状结肠扭转
乙状结肠扭转=老年人+痛、吐、胀、闭十巨大肠袢+X线钡餐:鸟嘴症;
治疗:立即手术治疗
结肠癌
病理
结肠癌好发部位
乙状结肠
最常见病理类型是
鳞癌
左侧结肠
类型为：浸润型
表现：肠梗阻
左前锋侵入的地方被阻挡
右侧结肠
类型为：肿块型
表现：贫血
有种打一架打出血
表现
排便习惯改变和性状改变，恶性肿瘤消耗表现消瘦、贫血
诊断
结肠癌=排便习惯改变和粪便形状改变+腹痛
检查
最有价值的检查
直肠镜+活检
肿瘤标记物
癌坯抗原升高（CEA）升高
随访使用
治疗
结肠癌根治手术
切除清纯范围必须包括癌肿所在肠袢及其系膜、淋巴结
肠结核
病理
发病部位
病变多位于回盲结合部
结核=结合部 病变部位在回肠没有里急后重， 直肠和乙状结肠—里急后重
溃疡型结核
①肠壁的集合淋巴结组织和孤立淋巴滤泡首先受累，出现干酪样坏死
②溃疡呈带状，沿肠管的横轴发展,其长径与肠管长轴垂直
③病变与周围组织发生粘连，一般不发生穿孔;纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管狭窄;溃疡基底部有闭塞性动脉内膜炎,较少出血
增生性结核
①病变局限在回盲部。
②黏膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变
表现
右下腹痛，腹痛的规律:腹痛→餐后加重一排便或肛门排气后缓解。
溃疡型结核
右下腹痛+腹泻，粪便呈糊状+无脓血，不伴里急后重+时有腹泻便秘交替+多有明显结核中毒症状，常有地热、盗汗等。
产生中毒症状
增生性结核
溃疡型肠结核常=右下腹痛+便秘为主+无明显结核中毒症状
检查
X线钡餐检查出现跳跃征
最有价值的检查，结肠镜+活检，发现干酪样坏死物质
诊断
肠结核=右下腹痛+低热、盗汗+腹泻和便秘交替出现
治疗
抗结核治疗
结直肠息肉
病理
发病部位
乙状结肠、直肠
类型
错构瘤性息肉
小儿常见
小孩易犯错
炎性息肉
癌变率最低
炎症改变率低
表现
肠道刺激症状
腹泻或排便次数增多
便血
高位者粪便中混有血液，直肠下段者粪便外附有血液
肠梗阻及肠套叠
以盲肠息肉多见
治疗
带蒂的息肉
内镜下摘除或圈套电灼切除
直径大于2 cm的广基息肉或位置较高的癌变息肉，家族性腺瘤性息肉病
内镜下难以彻底切除，开腹行根治性手术
直肠上段腺瘤
肛门镜下显微手术，局部切除
直肠下段息肉
扩肛后拖出,经肛门切除
7. 阑尾炎
急性阑尾炎
病因
阑尾管腔阻塞，最常见的原因是淋巴滤泡增生，其次是粪石堵塞
发生机制
①牵涉痛的发生机制:
支配阑尾的神经脊髓节段在第10、11胸节,由内脏小神经、腹腔丛传人，阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛
②坏疽穿孔性阑尾炎发生机制是
阑尾动脉系回结肠动脉分支,是无侧支的终末动脉，出现血运障碍时易导致阑尾坏死
③阑尾类癌的发生机制
嗜银细胞是发生阑尾类癌的基础
表现
表现是中上腹部疼痛
后期是转移性右下腹疼痛。
体征
结肠充气试验( Rovsing征)
用于诊断阑尾炎
“柔丝”得了“阑尾炎”
腰大肌试验(Psosa征)
盲肠后位,腰大肌前方
扭“腰”摆“POSE"
闭孔内肌试验(Obturator征)
阑尾在盆腔，位置很低
闭孔=“O”
检查
首选B超
诊断
急性阑尾炎=典型的转移性右下腹痛十麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张
治疗
阑尾切除术
①单纯性阑尾炎、化脓性或坏疽性阑尾炎:阑尾切除术;
②术后并发症最常见是切口感染
阑尾周围脓肿
阑尾周围脓肿一经诊断应穿刺抽脓，治疗3个月后择期手术
并发症
腹腔脓肿
腹腔脓肿急性阑尾炎手术史+寒战高热+B超发现
腹部液性暗区
门静脉炎
门静脉炎=急性阑尾炎手术史+黄疸
内、外瘘形成
内、外瘘形成一急性阑尾炎手术史+急性腹膜炎
特殊人群的阑尾炎
婴幼儿急性阑尾炎
①病情发展较快且较重，不典型,穿孔率、死亡率及并发症发生率均较高,易形成弥漫性腹膜炎;
②早期手术配合输液，纠正脱水
老年人急性阑尾炎
①症状隐匿，体征不典型，易延误治疗，穿孔和并发症发生率高;
②首要治疗:及时手术
妊娠期急性阑尾炎
①盲肠、阑尾被子宫推挤至右上腹,压痛部位偏上;
②以阑尾切除为主,应早期手术;手术切口须偏高,动作要轻
慢性阑尾炎
诊断
X线钡餐检查:72小时后，阑尾腔内仍有钡剂残留
治疗
手术切除
8. 直肠肛管疾病
概述
齿状线的意义 齿状线分界
分类
齿状线上
齿状线下
上皮
粘膜
皮肤
神经
内脏神经
躯体神经
痔疮
内痔
外痔
静脉
直肠上静脉
直肠下经脉
动脉
直肠上、下动脉
肛门动脉
淋巴管
髂内淋巴结
腹股沟淋巴结
只有动脉和淋巴管不是按照齿状线来进行分类的
检查体位
左侧卧位
直肠指检和结肠镜检查常用的体位
胸膝位
直肠肛管检查最常用的体位
截石位
手术时最常采用的体位
蹲位
适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等
弯腰前屈位
肛门视诊
直肠指检
直肠指检:是简单而重要的检查方法
,及早发现肛管、直肠各种疾患。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。 直肠癌延误诊断的病例85%是由于未做直肠指检。
肛裂
表现
排便时由于肛裂,内神经末梢受刺激.立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛,称为排便时疼痛，便后数分钟缓解，随后因为肛门括约肌再次收缩痉挛导致剧痛、可持续半小时至数小时.临床上称为括约痉挛痛
疼痛 →缓解→疼痛 2次疼痛、中间清醒
肛裂三联征
乳头肥大、前哨痔、肛裂
大哨裂开
诊断
肛裂=排便时伴有剧痛 十 2次疼痛伴中间间歌期 十 大便表面带有鲜血。
检查
首选
视诊
好发部位
是后正中线， 截石位6点。(胸膝位12点)
治疗
非手术治疗为主，1 :5000高锰酸钾温水坐浴。
直肠肛管周围脓肿
病因
绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。
表现 诊断
分型
直肠肛管周围脓肿
直肠肛管周围脓肿=肛门周围红肿热痛+波动感
肛周波动感
坐骨肛管间隙脓肿
坐骨肛管间隙脓肿=全身感染症状明显+持续性胀痛+肛门指诊患侧有深压痛或波动感
局部症状不明显十全身症状明显
骨盆直肠间隙脓肿
骨盆直肠间隙脓肿一全身中毒症状+直肠坠胀感,里急后重，排便不适
刺激直肠有里急后重和坠胀感
治疗
脓肿形成可有波动感:切开引流。
(看见“波动感”，就选择“切开引流”)
肛瘘
病因
肛瘘是由直肠肛管周围脓肿引起，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤
表现
瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物
诊断
肛瘘=肛门周围的肉芽肿性管道+排出脓性分泌物
检查
直肠指检可触及 条索状物。
最有价值的检查瘘管造影。
治疗
(1)手术治疗低位肛瘘 要切除;高位肛瘘做挂线疗法。
(1)低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。(2)高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘壁)。
(2)注意事项治疗中最重 要的是找到内口的位置,准确判断内口与肛]外括约肌之间的关系。
痔
表现
内痔
①内痔=无痛性便后出血+蹲位时有肿物脱出;
②间歇性便后出鲜血就是内痔的常见症状
外痔
外痔一疼痛十肛门不适、潮湿不洁,有时有瘙痒
血栓性外痔
血栓性外痔=肛周暗紫色长条圆形肿物+表面皮肤水肿+质硬+压痛明显
诊断
内痔
内痔=无痛性便后出血十蹲位时有肿物脱出;
间歇性便后出鲜血就是内痔的常见症状
外痔
外痔=疼痛十肛门不适、潮湿不洁,有时有瘙痒
血栓性外痔
血栓性外痔=肛周暗紫色长条圆形肿物+表面皮肤水肿+质硬+压痛明显
检查
视诊:内痔好发于截石位3、7、11点。
治疗
无症状的痔无须治疗，有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治。
直肠癌
表现
直肠刺激症状，肠腔狭窄症状+癌肿破溃后感染
诊断
直肠癌=排便习惯和排便形状改变+里急后重+排便不尽感
检查
筛查
大便潜血试验
最简单的检查
首选检查
直肠指诊
最经济方便所以首选
确诊检查
纤维结肠镜内镜+活检
活检一定是金标准
预测直肠癌预后和监测复发
癌胚抗原(CEA)/CA199
肿瘤标记物随访比较方便
协助结肠癌分期
盆腔增强CT或MRI
CT或MRI看肿瘤转移的情况
治疗
(1)癌肿下缘距离肛门7 cm以内的肿瘤: 齿状线5cm
经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)。
进去7死S了
(2)癌肿下缘距离肛门7 cm以上的肿瘤: 齿状线5cm
经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)。
去7远做DD
(提示:考试经常考到的是距肛门的距离，注意,齿状线距肛门1.5~2.0 cm)
(3)患者因年老体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者: 经腹直肠癌切除、近端造口.远端封闭手术(Hartmann手术)。
9. 消化道大出血
病因
胃十二指肠溃疡
①溃疡病是上消化道出血最常见的原因
②消化性溃疡中更为常见的是十二指肠溃疡
③大出血的溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯侧，为动脉出血
门静脉高压症
肝硬化引起门静脉高压症易导致食管胃底曲张静脉破裂出血
急性胃炎
多见于休克、复合伤、严重感染等
食管贲门黏膜撕裂症
①食管贲门黏膜撕裂症即Mallory-Weiss综合征是因剧烈呕吐造成食管下段或贲门的黏膜或黏膜下层纵形裂伤引起的上消化道大出血;
②多见于妊娠期妇女及大量饮酒的男人
表现
呕血+黑粪
检查
最有价值
胃镜+活检
肠源性氮质血症
血中尿素氮浓度常增高
诊断
治疗
如果患者有高血压、心脏病病史，首选的药物是 生长抑素
消化性溃疡出血
首选药物奥美拉唑→胃镜下止血→开放手术止血
胃底食管静脉曲张出血
首选药物垂体后叶素→胃镜下止血→开放手术止血
10. 腹膜炎
急性腹膜炎
生理和机制
腹膜分层
腹膜分为脏层腹膜和壁层腹膜，总面积1.7~2m
腹膜腔
腹膜腔是人体最大的体腔,由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75~100mI黄色澄清液体起润滑作用
腹膜功能
腹膜是双向性的半透膜,水、电解质、尿素等可以透过; 腹膜有强大的吸收能力,可吸收积液、血液、空气和毒素
神经
壁层腹膜受体神经支配,痛觉敏感,定位准确;脏层腹膜受自主神经支配，常为钝痛,定位较差
表现
最主要的临床表现
疼痛剧烈，可伴有恶心呕吐。
腹膜炎加重的标志
腹胀
感染中毒症状
高 热、脉快及呼吸浅快等。
诊断
继发性腹膜炎
急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔+最常见的致病菌是大肠埃希菌(6~8 h)
原发性腹膜炎
溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠埃希菌+腹部压痛、反跳痛、肌紧张
治疗
保守治疗
肝硬化合并自发性腹膜炎选择抗生素的原则:针对G杆菌，兼顾G球菌。首选药物:三代头孢、喹诺酮等。
②无休克者宜取半卧位,可使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状。
手术治疗
手术探查 切口的选择是右旁正中切口。关腹前,不用腹腔内使用抗生素冲洗腹腔，使用生理盐水冲洗即可。
腹腔脓肿
盆腔脓肿
诊断
盆腔脓肿=腹部手术史+高热+里急后重
检查
首选检查:直肠指检
治疗
已婚妇女可经后穹窿穿刺后切开引流
膈下脓肿
诊断
膈下脓肿=腹部手术史+高热+呼吸受限
检查
首选检查:X线
治疗
最主要采取经皮穿刺置管引流术
结核性腹膜炎
病因
结核性腹膜炎往往都是继发于肠结核之后
诊断
结核性腹膜炎=低热、盗汗+腹膜刺激征+腹壁“柔韧感”
检查
结核性腹膜炎确诊的金标准:腹腔镜和活检
治疗
早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗
并发症
肠梗阻
11. 腹外疝
解剖
斜疝
斜疝的内口即深环位置，在腹股沟韧带中点上方1.5~2 cm处。
直疝
直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。
股疝
最容易发生嵌顿疝:股疝
斜疝和直疝最主要的区别是 用手按压深环后肿物是否再突出
病因
先天性解剖异常
右侧睾丸下降比左侧略晚，故右侧腹股沟疝较多
后天性 腹壁薄弱或缺损
任何腹外疝,都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损
腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用
腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高者，易发生腹股沟疝
病理
易复性疝
疝内容物易回纳人腹腔,最常见的内容物是小肠
难复性疝
疝内容物不能回纳或不能完全回纳人腹腔,但不引起严重症状者，内容物多为大网膜
滑动性疝
①指腹腔的后位脏器连同被覆盖的部分腹膜自管脱出,构成部分疝囊壁的疝
②左侧为膀胱、乙状结肠，右侧多为膀胱、盲肠和阑尾等
脱出物变成疝内容物即滑动疝
嵌顿性疝
疝环狭小而腹压突然增高时,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进人疝囊,随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住,使其不能回纳
绞窄性疝
疝内容物被嵌顿过久,发生动脉性血液循环障碍,失去活力，甚至坏死
肠管壁疝
即Richter疝;嵌顿的内容物为部分肠壁
李特疝
即Littre疝;小肠憩室(Meckel憩室)被嵌顿
诊断
斜疝
青少年或儿童十按住深环后肿物不再突出
儿童天真无邪
直疝
老年人+半球形肿物+按住深环后肿物再突出
老年人性子直
股疝
中年女性+腹股沟韧带下方半球形肿物
女人炒股
绞窄性疝
腹外疝+血性腹腔积液或血性呕吐物
榨出血
直疝、斜疝区别
斜疝
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
经腹股沟管突出，可进阴囊
精索在疝囊后方
位于腹壁下动脉的外侧
易嵌顿
疝块不再突出
直疝
半球形,基底较宽
由直疝三角突出,不进阴囊
精索在疝囊前外方
位于腹壁下动脉的内侧
极少嵌顿
疝块仍可突出
记忆：梨斜着进阴囊，然后偷看外面活动（动脉外侧），卡了一下，金锁斜睺，不敢再出来了。 三角进不去阴囊，变成球在内活动（动脉内侧），没有卡主，精索值钱，依然偷出来。
治疗
1岁以内的婴儿
保守治疗
1~3岁患儿
疝囊高位结扎术
老年人的一般疝气
疝修补术
绞窄性疝
疝囊高位结扎术
(绞窄性疝做修补术容易因感染导致修补失败)
手术方法
加强前壁
Ferguson
在精索前方,将腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上(F前)
加强后壁
Bassini
提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上（B后）
应用广泛，青年斜疝、老年直疝
Halsted
与Bassini法相似，但是把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合,从而把精索移至腹壁皮下层和腹外斜肌腱膜之间
应用广泛，青年斜疝、老年直疝
McVay
在精索后方将腹外斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上(给“MM"梳"一“股”)
股疝
Shouldice
将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合,先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶边缘缝合于腹股沟韧带上
较大的成人直疝和斜疝
12. 腹部损伤
概述
诊断
实质脏器破裂
(肝、脾、胰、肾)=内出血十休克
空腔脏器破裂
(胃肠道、胆道、膀胱)=腹痛十强烈的腹膜刺激征
肝损伤
肝损伤，即出血会休克，又出胆汁,导致腹膜炎!
检查
实质脏器(肝、胆、胰、脾、肾、肿块)
B超
肝、胆、胰、脾、肾都首选B超
空腔脏器(小肠、结肠)
立位X线腹部平片
空腔脏器首选立位X线腹部平片可看见膈下游离气体
所有脏器
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率高达90%以上
有创最准确
治疗
保守治疗
观察项目和要求及观察时间
生命体征:15 min
腹部查体:30 min
血常规:60 min
禁用吗啡类药物止痛
消化系统（肝外胆管结石）及呼吸系统的疾病都不用吗啡，只有循环系统用吗啡
手术治疗
先探查肝、脾,明确有无损伤。
常见的腹部脏器损伤
脾破裂
①最常见的腹腔脏器损伤;
②诊断:脾破裂=左季肋部损伤+休克;
③首选检查:腹腔抽出不凝血;
④治疗:脾切除;
(婴儿切除脾脏后，可导致死亡，因为小时候脾脏是免疫器官)
肝破裂
①诊断:肝破裂=出血和腹膜刺激征;
②首选检查:B超;
③治疗:肝修补术
胰腺损伤
①最常见漏诊的内脏损伤;
②最有意义检查:诊断性腹穿刺;
③胰腺假性囊肿=胰腺损伤+腹部固定肿块;
④治疗:保守治疗
十二指肠
①十二指肠水平部属于腹膜外位器官;
②损伤:腹膜X线平片发现腹膜后积气
小肠破裂
①肠道损伤中发病率最高;
②腹膜炎出现最早;
③治疗:修补、小肠部分切除术
结肠破裂
①腹膜炎出现较晚但较严重(含细菌量多);
②手术应以结肠造口术或肠外置为主,3~4周病情好转后再关闭瘘口
直肠损伤
①损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现较晚,但较严重;
②损伤在腹膜反折之下，引起严重的直肠周围感染,并不表现为腹膜炎;
③直肠肠上破裂首选剖腹+修补术，直肠肠下破裂首选引流直肠周围间隙
13. 延伸记忆
各种疾病早晚期表现
食管癌
哽咽感
←早期—晚期→
进行性吞咽困难
肝癌
腹部隐痛
←早期—晚期→
进行性肝肿大
胰头癌
腹部隐痛
←早期—晚期→
进行性黄疸
前列腺增生
尿频
←早期—晚期→
进行性排尿困难
胃肠道x线钡餐表现
肠结核
跳跃征
结婚高兴跳跃
克罗恩病
线样征
克罗恩是线人
溃疡性结肠炎
铅管征
亏欠
肠套叠
杯口征，弹簧征
一套杯和弹簧
乙状结肠扭转
鸟嘴征
益鸟
胰头癌
反三征
三姨太
几种特殊溃疡
复合溃疡
胃和十二指肠均有活动性溃疡多见于男性，幽门梗阻发生率较高
幽门管溃疡
餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻
球后溃疡
发生在十二指肠降段、水平段的溃疡
巨大溃疡
直径>2cm的溃疡,巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性，周围有圆形团块，疼痛剧烈放射至背部
老年人溃疡
临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛无规律,易出现体重减轻和贫血
儿童期溃疡
学龄前儿童易得，腹痛在肚脐周围,常出现呕吐，可能与幽门十二指肠水肿和痉挛有关
腹水对比
腹水类型
性质
颜色
比重
细胞数
李凡他实验
细胞种类
一般腹水
漏出液
清亮
小于1.086
小于500
—
无
自发性腹膜炎
介于两者
稍混浊
大于1.086
大于500
—
中性粒细胞
结合性腹膜炎
渗出液
浑浊
大于1.086
大于500
+
淋巴细胞
各种脑病临床表现
肝性脑病
肝脏疾病史
意识障碍
肺性脑病
肺部疾病病史
意识障碍
中毒性脑病
小儿金葡菌肺炎
意识障碍
高血压脑病
小儿肾病综合症
意识障碍
癌症直径
肝癌
微小肝癌
≤2cm
小肝癌
2 cm<直径≤5 cm
大肝癌
5 cm<直径≤10 cm
巨大肝癌
>10 cm
胃癌
早期胃癌
仅限于粘膜层和粘膜下层，与粘膜大小和有无淋巴结转移无关，与侵入的深度有关
区别于宫颈癌 只看深度，不看广度
微小胃癌
<5mm
小胃癌
<10mm
1点癌
胃镜粘膜活检可以查见癌，切除后的胃标本虽经全粘膜取材，未见癌组织
就那么一点，取完就没了
乳腺癌
T1
2 cm
T2
2 cm<直径≤5 cm
T3
5 cm
T4
不论直径,皮肤破坏
不同黄疸鉴别
梗阻性黄疸
尿胆红素➕
尿胆原—
溶血性黄疸
尿胆红素—
尿胆原➕
肝细胞性黄疸
尿胆红素➕
尿胆原➕
几种疾病放射痛
急性胆囊炎
右上腹痛
向右肩部放射
急性心肌梗死
胸骨后腹痛
向左肩部放射
急性胰腺炎
中上腹部或偏左侧的持续性腹痛
向腰背部放射
胃十二指肠溃疡穿孔
突发剧烈腹痛呈刀割样疼痛
迅速波及全腹
常见的腹部脏器损伤
脾破裂
①最常见的腹腔脏器损伤;
②诊断:脾破裂=左季肋部损伤+休克;
③首选检查:腹腔抽出不凝血;
④治疗:脾切除;
(婴儿切除脾脏后，可导致死亡，因为小时候脾脏是免疫器官)
肝破裂
①诊断:肝破裂=出血和腹膜刺激征;
②首选检查:B超;
③治疗:肝修补术
胰腺损伤
①最常见漏诊的内脏损伤;
②最有意义检查:诊断性腹穿刺;
③胰腺假性囊肿=胰腺损伤+腹部固定肿块;
④治疗:保守治疗
十二指肠
①十二指肠水平部属于腹膜外位器官;
②损伤:腹膜X线平片发现腹膜后积气
小肠破裂
①肠道损伤中发病率最高;
②腹膜炎出现最早;
③治疗:修补、小肠部分切除术
结肠破裂
①腹膜炎出现较晚但较严重(含细菌量多);
②手术应以结肠造口术或肠外置为主,3~4周病情好转后再关闭瘘口
直肠损伤
①损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现较晚,但较严重;
②损伤在腹膜反折之下，引起严重的直肠周围感染,并不表现为腹膜炎;
③直肠肠上破裂首选剖腹+修补术，直肠肠下破裂首选引流直肠周围间隙
消化系统所有检查
胃食管反流病、食管癌、急性胃炎、 慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌
确诊：胃镜+活检
所有上消化道都是胃镜
直肠癌、结肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核
确诊：纤维结肠镜+活检
下消化道都是结肠镜
肝、胆、胰腺、脾、肾疾病
首选：B超
确诊：增强CT
实质脏器是B超和CT
胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻
首选：立位 X线腹平片
确诊：腹腔诊断性穿刺
两个首选立位X线腹部平片的疾病
脾破裂
首选：B超
确诊：腹腔诊断性穿刺
肝脾首选B超
盆腔脓肿
首选：直肠指检
直肠指检可扪及波动感
直肠癌
首选：直肠指检
确诊：纤维结肠镜+活检
筛查:便潜血试验
分期:盆腔MRI
消化系统相关的英文检查
Curling溃疡
烧伤导致的溃疡
应激性溃疡
Cushing溃疡
中枢神经系统病变导致的溃疡
应激性溃疡
Murphy征
胆囊点压痛
急性胆囊炎
Charcot 三联征
腹痛、寒战高热、黄疸
肝外胆管结石
Reynolds五联征
腹痛、寒战高热、黄疽、休克、中枢症状
急性化脓性梗阻性胆管炎
Cullen征
肚脐周围的青紫
急性胰腺炎
Grey- Turner征
两侧协腹部的青紫
急性胰腺炎
Courvoisier征
胆总管渐进阻塞征
库瓦济埃征
胰头癌
Rovsing征
肠充气试验
急性阑尾炎
Psosa征
腰大肌试验
阑尾位于盲肠后位
Obturator征
闭孔内肌试验
阑尾在盆腔
Littre疝
小肠憩室的疝
Richer疝
肠管壁疝
Mcvay修补术
系膜对侧的肠管部分疝出不伴有完全性肠梗阻
股疝修补
Fergson修补术
在精索前方,将腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带
前壁修补
Bassini修补术
提起精索,在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带
后壁修补