糖尿病神经病变

采用益气活血养阴的中药方剂，疏通经络，活血化瘀，改善络脉痹阻，麻木疼痛等症状，另外对肢体变冷，麻木，疼痛，可用活血通络等中药，水煎适当温度下外洗，可配合针灸，艾灸等疗法，改善症状。

糖尿病神经病变

• 概念
  • 糖尿病神经病变与糖尿病肾病，眼病，被人们习惯上称为三联病症。
  • 糖尿病周围神经病变，属糖尿病神经病变范畴，是糖尿病神经病变中最为常见的发病率为30-90%，
  • 糖尿病自主神经病变在糖尿病患者中也极为常见。糖尿病患者伴内脏神经（自主神经）受累者，可主要累及胃肠道，心血管，泌尿生殖系统，也可表现为出汗异常和体温调节功能障碍者。多同躯体神经（周围神经）或中枢神经病变同时发病。在周围神经损伤者，80%左右同时伴自主神经损伤。
• 病因病机
  • 代谢异常
  • 血管障碍学说
  • 蛋白非酶糖基化
  • 免疫因素
  • 维生素缺乏学说
  • 静脉血气变化
• 临床表现
  • 糖尿病周围神经病变
    • 以双侧对称性多见，少部分发生在单侧或不对称性。临床常见双侧末端出现对成型麻木，疼痛或其他异常感觉。
    • 疼痛呈刺痛，灼痛或痛觉过敏，每于夜间加重，并可伴四肢冷凉，皮肤蚁行感，或发热触电感，或手套，袜套样感觉。
    • 晚期患者肢体肌肉可发生萎缩，导致功能失用。
  • 糖尿病自主神经病变
    • 心血管系统
      • 心率
        • 快而固定的心率是糖尿病心脏自主神经病变的典型表现。
      • 血压
        • 主要表现为直立性低血压，即体位由卧位改变为站立时收缩压下降值超过30%，多伴头晕，视力障碍，站立不稳，甚至眩晕，晕厥乃至癫涧样发作。
        • 同时可伴有其他脏器自主神经病或周围神经病的临床症状。
        • 临床有直立性低血压而无任何症状的患者也不少见。
      • 无痛性心肌梗死
        • 自主神经损伤，可加重心肌缺血甚至导致严重的心律失常，心力衰竭等。
    • 消化系统
      • 食管
        • 临床多无症状，有症状者可表现为吞咽困难，胸骨后不适，胃灼热等
        • 可有病理状态的胃-食管反流，或食管自主收缩频率增加，临床除上述症状外，还可有恶心，呕吐，吞咽缓慢等。
      • 胃
        • 主要表现为胃轻瘫，胃动力障碍，排空延迟，但不伴有机械性肠梗阻。临床症状常见的有早饱感，餐后上腹部不适，上腹部疼痛，厌食，胃灼热，恶心和（或）呕吐。
        • 尚可合并慢性胃炎，胃及十二指肠溃疡等。临床症状可呈慢性反复发作，进而导致患者体重下降。部分患者胃部可引出击水声。由于胃排空延迟，导致餐后血糖上升缓慢，容易发生低血糖。尚可形成糖尿病性卓-艾综合征。X线表现胃内容物滞留增多，胃肠蠕动减弱，排空延迟。
      • 胆囊
        • 表现为胆囊增大，收缩功能不良尤其脂肪餐后收缩功能差，VBing发胆囊炎，胆结石比非糖尿病者多见。
        • 糖尿病胆囊自主神经功能受损是导致并发胆石症和胆囊炎的原因之一。
      • 小肠
        • 腹泻是最常见的症状。其临床特点是没有脂肪滴的腹泻。无痛性腹泻，大量水样便，每日4-10次多见。常在食后尤其在夜间发生，可持续数小时到数周，能自动缓解，间断性发作。可伴大便失禁尤其夜间大便失禁。
        • 糖尿病性腹泻不伴脓血便，常伴周围神经病变或其他自主神经病变的临床表现。
      • 大肠
        • 主要表现为便秘，由自主神经受损所致的结肠无张力所致。
      • 直肠，肛门
        • 可表现为肛门括约肌失控，睡眠时表现尤为突出，伴腹泻者大便失禁。
    • 泌尿生殖系统
      • 主要表现为小腹胀痛，尿频，尿急，尿痛而排尿无力，甚至尿失禁或尿储留，称为神经源性膀胱。
      • 长期残余尿增加导致尿路感染，可发展为慢性肾炎，终致肾功能减退或衰竭，性功能减退，甚至不育症。
    • 脑神经系统
      • 累及脑神经的视，动眼神经及外展神经，表现为视力障碍，复视或眼睑下垂，眼肌外斜等。
    • 出汗异常
      • 表现为足，腿乃至躯干下部出汗减少甚至无汗，而上半身尤其面部及胸部出汗过多。
      • 一个危险性在于肾上腺素能对抗胰岛素的作用减少，易发生胰岛素过量及低血糖，大量出汗而其他交感神经兴奋的症状缺失，致使低血糖不易被发现。
    • 血管运动异常
      • 表现为皮肤温度异常最为常见。正常人皮肤温度从头到足逐渐下降，保持恒定的梯度，一般额较趾高4-5°C
      • 糖尿病病人此种梯度可不明显甚至倒转。有一部分病人感四肢发冷甚至足冷，皮温也明显降低，可能是由于糖尿病自主神经功能障碍而致血管的收缩舒张功能障碍所致。
    • 低血糖
      • 糖尿病自主神经病变病人，可能丧失早期交感反应，不能察觉低血糖，甚至无症状进入低血糖昏迷。
      • 有的病人低血糖时没有交感反应，而主要表现中枢神经系统功能障碍，如语言不利，偏瘫，精神及甚至异常等，尤其是慢性低血糖的糖尿病自主神经病变患者更易出现此种情况。
• 辅助检查
  • 电生理检查
    • 采用肌电图测定糖尿病病人运动和感觉神经传导可早期检出或周围神经病变，运动和感觉神经传导速度减慢是糖尿病周围神经病变的早期特征。下肢较上肢，远端较近端更为明显。
  • 振颤量阈值测定
    • 通常采用C128音叉，用被检查的特定部位感到振动的阈值与检查者手所感觉的余振时间的差值来判定。
  • 皮肤温度感觉测定仪
    • 可以检测患者皮肤对寒热温度的感知能力，也有利于判断周围神经病变是否存在。
  • 心血管系统自主神经功能的检查
    • 有休息时心率，深呼吸时心博间距变化测定，蛙氏动作反应指数测定，立卧位心博间距测定，30/15比值的测定，卧立位血压改变测定，握拳升压试验等。
  • 消化系统自主神经病变的检查
    • 主要有胃肠测压术，X线钡剂，超声波检查等。
  • 泌尿系统自主神经病变的检查
    • 糖尿病神经源性膀胱B超检查膀胱残余尿有利于诊断。
• 诊断
  • 糖尿病周围神经病变的诊断
    • 明确的糖尿病病史
    • 具备周围神经病变的额症状和体征
    • 肌电图神经传导速度检查等有阳性发现，可以除外其他引起周围神经病变的原因。
  • 糖尿病自主神经病变的诊断
    • 明确糖尿病病史
    • 糖尿病神经病变，症状及体征
    • 自主神经病变需做相应系统的自主神经功能检查
• 鉴别诊断
  • 糖尿病周围神经病变
    • 注意与糖尿病周围血管病变相鉴别。两者皆可表现为肢体麻木，冷凉，疼痛等。但糖尿病周围神经病变可见肢体麻木，疼痛症状，疼痛多为闪电痛，刺痛，烧灼样痛，并伴有四肢冷凉，皮肤蚁行感，袜套感，晚期肌肉可发生萎缩，神经传导速度常提示神经元受损，肌电图提示异常。
    • 血管病变提示间歇性跛行，疼痛症状较为突出，可表现夜间静息痛，抬高肢体加重，下垂肢体减轻，伴有指端皮肤颜色改变，桡动脉和足背动脉搏动微弱，甚或无脉，血管彩超，下肢血流图检查等血管外科检查提示动脉粥样硬化，血管狭窄，血流量不足可以确诊。
    • 糖尿病脑血管病变也可表现肢体麻木，甚至肢体冷凉，疼痛，肌肉萎缩，但多表现为单侧肢体麻木，脑CT和TCD 检查以利于确诊。
  • 糖尿病自主神经病变
    • 糖尿病心血管病变与冠心病，心律失常鉴别，后者不伴自主神经系统的相应检查异常，在经过适当的治疗后相对容易恢复。
    • 应与其他原因所致的胃肠梗阻，消化道炎症相鉴别，长期腹泻与慢性炎症性肠病相鉴别。大便化验，消化道钡剂检查可助诊断。
    • 糖尿病神经源性膀胱，应与前列腺增生相鉴别，直肠肛门指检和B超检查有助于确诊。
    • 排汗障碍，应与甲亢，低血糖，妇女更年期综合征出汗异常相鉴别。
• 治疗
  • 基础治疗
    • 饮食治疗
      • 多吃绿色蔬菜富含维生素和多种微量元素
    • 运动治疗
      • 鼓励适量多运动，但应量力而为原则
    • 心理治疗
      • 保持乐观情绪
  • 现代医学治疗
    • 控制血糖
    • 糖尿病神经病变的治疗
    • 其他治疗
      • 维生素治疗
      • 肌醇，醛糖还原酶抑制药，神经节苷脂以及血管畅通药
      • 抗氧化药，蛋白非酶糖化抑制药，脂肪酸代谢调节药,胰岛素样生长因子-1（IGF-1)等。
    • 对症治疗
      • 皮肤疼痛及浅表感觉异常：首选控制血糖，其次选苯妥英钠，卡马西平或阿米替林
      • 腹泻明显：止泻药如次碳酸铋，复方苯乙呱啶，鞣酸蛋白，氢氧化铝以及人参健脾丸，附子理中丸等。
      • 便秘：选酚酞，也可选用通便灵，麻仁丸，大黄片等。
      • 恶心呕吐，吞咽困难，胃储留明显：可选用维生素B6.甲氧氯普胺
      • 肌肉瘫软无力：可试用胎盘组织液，也可使用加兰他敏注射液。
      • 排尿困难，残尿量增多尿潴留：可用新斯的明，氨甲酰胆碱，必要时导尿。
      • 汗腺调节障碍：轻者一般不处理，重者可用甲醛局部用，可用地西泮或氯氮卓，餐后用阿托品，普鲁本辛饭前口服，效果较好。对青光眼患者禁用，顽固性多汗可行交感神经封闭术。
      • 深部疼痛和肌肉痛的治疗：可用苯妥英钠和卡马西平治疗，无效时可试用杏帕明和阿米替林，原是抗抑郁药，具有抗胆碱能作用，能扩张血管。均不适合与单胺氧化酶抑制药（MADe）合用，阿米替林，严重心脏病，青光眼，前列腺肥大，尿储留禁用。
      • 直立性低血压：9阿法-氟氢可的松，肾上腺素能受体激动药，吲哚美辛痛，生长抑素，胰岛素
      • 膀胱病变的治疗：氯贝胆碱，导尿
  • 中医治疗
    • 采用益气活血养阴的重要，疏通经络，活血化瘀，改善络脉痹阻，麻木疼痛等症状，另外对肢体变冷，麻木，疼痛，可用活血通络等中药，水煎适当温度下外洗，可配合针刺，艾灸等疗法，改善症状。