肺结核

肺结核思维导图：包含病原菌，传播途径，基本病理变化，临床表现，检查，胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法等等

肺结核

• 病原菌
  • 结合分支杆菌复合群
    • 结核分支杆菌
      • 90%以上肺结核致病菌
      • 特点
        • 抗酸 碱 冷 干燥，但对紫外线敏感
        • 需氧菌，生长缓慢
        • 菌体成分导致结核结节，免疫反应
        • 有耐药性
    • 牛分枝杆菌
    • 非洲分枝杆菌
    • 田鼠分枝杆菌
• 传播途径
  • 最重要———飞沫传播
  • 其次———消化道
  • 罕见———皮肤
• 感染
  • 原发
    • 淋巴结肿大 可向全身播散 多见 小儿 ，可引起血行播散
    • 原发综合征
      • 原发病灶中 结核分支杆菌沿着肺内引流淋巴管 到达 肺门淋巴结，引起淋巴结肿大 原发病灶 和 肿大的支气管淋巴结 合称 原发综合征
  • 继发局部组织反应剧烈，不易引起淋巴结肿大 不易发生全身播散 多见于 受过结核菌感染的 成年人
• 基本病理变化
  • 炎性渗出
    • 结核炎症早期 或 病灶处于进展期 表现 病灶充血 水肿 细胞浸润
  • 增生
    • 抵抗力较强，病变恢复阶段 表现 ：结核结节 直径0.1mm，数个融合后肉眼可见 淋巴细胞 郎罕氏细胞 成纤维细胞 组成
  • 干酪样坏死
    • 多发于 结核分支杆菌毒力强，感染菌量多，机体超敏反应增强，抵抗力低下
    • 很少吸引WBC，常没有化脓性感染 自溶作用受抑制，很难被吸收 病灶呈酸性，PH<4，干酪样坏死软化时PH逐渐上升向碱性转化
• 临床表现
  • 症状
    • 呼吸系统症状
      • 咳嗽，咳痰两周以上 或 痰中带血
    • 全身症状
      • 长期午后潮热，部分 倦怠乏力 盗汗 食欲减退 体重减轻
  • 体征
    • 病变范围小
      • 无任何体征
    • 渗出性病变范围大 或 干酪样坏死
      • 肺实变体征
        • 触觉语颤增强 叩诊浊音 听诊闻及支气管呼吸音和细湿罗音
    • 较大范围空洞
      • 支气管呼吸音
    • 较大范围纤维条索
      • 气管健侧移位患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音
    • 结核性胸膜炎
      • 胸腔积液体症：气管健侧移位患侧胸廓饱满，触觉语颤，减弱，叩诊实音，听诊呼吸音消失
    • 支气管结核
      • 局限性哮鸣音
    • 结核性风湿症
      • 青少年女性，累及四肢大关节，受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现
• 检查
  • 胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法
  • 胸部CT可发微小或隐蔽病变
  • 痰液结核菌检查
    • 涂片找到结核杆菌
      • 确诊肺结核主要依据
    • 痰培养
      • 诊断结核病的“金标准”
  • 结核菌素实验
    • 对儿童 青少年 青年的结核病诊断有参考意义
• 诊断要点
  • 原发型肺结核
    • 多见于儿童 少年 哑铃征，症状轻
  • 血行播散型肺结核
    • 急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）
      • 多见于婴幼儿 青少年，多伴有原发型肺结 成年人 ：起病急，重度症状重，持续高热身体浅表淋巴结肿大 肝和脾大 有时可发现淡红色粟粒疹 可出现颈项强直等脑膜刺激症
      • 胸片和cT
        • 肺纹理重， 两周左右，肺尖到肺底三均匀粟粒状结节阴影，直径2mm
    • 亚急性
    • 慢性
  • 继发型肺结核
    • 浸润性肺结核
      • 多发于肺尖和锁骨下 影像 小片或斑点状阴影，边缘模糊
    • 空洞性肺结核
    • 结核球
      • 有钙化灶和液化坏死形成的空洞，多观察纵膈窗
    • 干酪型肺炎
      • 病情急，出现高热，呼吸困难等严重中毒症状
    • 纤维空洞型肺结核
  • 结核性胸膜炎
    • 干性胸膜炎
      • 胸痛
    • 结核性渗出性胸膜炎，结核性脓性
      • 胸闷气促
  • 菌阴肺结核
    • 诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现; ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾病； ④PPD（5 IU）强阳性,血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～中3项或?8中任何１项可确诊。
• 治疗
  • 原则
    • 早期 规律 全程 适量 联合
  • 主要作用
    • 杀菌 灭菌 防止耐药菌产生
  • 常用药物
    • 异烟肼
      • 肝功能异常者慎用
    • 利福平
      • 对C菌群有独特的杀菌作用 也会损伤肝，可加保肝治疗
    • 吡嗪酰胺
      • 杀灭巨噬细胞酸性环境B菌群 可导致高尿酸血症，诱发痛风
    • 乙胺丁醇
      • 可导致视神经炎
    • 链霉素
      • 耳毒性，前庭功能损害，肾毒性
    • 左氧氟沙星
      • 肝，肾毒性，光敏反应
• 预防
  • 卡介苗接种 可预防儿童的结核性脑膜炎，和粟粒型结核