呼吸系统疾病

一张图带你了解呼吸系统疾病知识！包括copd 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核等等。

呼吸系统

• copd 慢性阻塞性肺疾病
  • 病因：
    • 吸烟
    • 感染常见病原体是：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
  • 发病机制：
    • 病理变化：小气道被炎症破坏，导致气流受限，发生器质性病变，不可逆
    • 气道慢性炎症，中性粒细胞
  • 诊断：反复咳嗽，咳痰数年+过清音，桶状胸+x线肺纹理粗乱
  • 体征：桶状胸，语颤减弱，过清音，心浊音界减小，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减弱，呼气延长。
  • 检查：肺功能检查为首选
    • fev1\fvc<70% 确诊为copd
    • fev1%预估值是判断严重程度
  • 治疗：
    • 稳定期：长期氧疗 高风险可用支气管扩张剂 糖皮
    • 急性发作期：
      • 控制肺部感染
      • 低流量，浓度吸氧
  • 并发症：
    • 自发性气胸：突发胸痛 呼吸困难 叩诊鼓音 x线
    • 肺性脑病：二氧化碳潴留 意识障碍 昏迷 血气分析 机械通气
    • 慢性肺源性心脏病：双下肢水肿 肝颈静脉回流征+（右心衰表现） x线
• 慢性肺源性心脏病
  • 病因：copd（最常见）
  • 发病机制：缺氧和高碳酸血症导致肺动脉痉挛
  • 诊断：老年人+copd病史+右心衰（双下肢水肿 肝瘀血）+p2>a2
  • 体征
    • 代偿期：p2>a2 三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏出增强 右心室肥厚
    • 失代偿期：剑突下可闻及收缩期杂音 肝颈静脉回流征+ 奔马律 心脏向左位移
  • 检查： x线 右下肺动脉主干增宽 肺动脉段凸出 心尖上凸
  • 治疗：积极控制感染 控制心力衰竭
  • 并发症：常见 房速和室上速 其中以紊乱性房速最具特征性
• 支气管哮喘
  • 病因与机制
    • 气道高反应性（如过敏原） 可逆 阻塞性通气障碍
    • 多种细胞（嗜酸性粒细胞为主）参与的慢性炎症
    • 过敏反应的抗体是：ige
  • 临床表现
    • 双肺哮鸣音 呼气延长
    • 病情加重期，哮鸣音消失，表现为沉默胸
  • 检查：
    • 肺功能（最有意义）
      • 支气管激发试验：吸入乙酰胆碱，fev1>20%，表示+
      • 支气管舒张试验
    • 血气分析：早呼碱，晚呼酸
  • 诊断：接触过敏原+喘息+呼气性呼吸困难+肺部广泛哮鸣音+夜间和清晨
  • 治疗：
    • 急性发作期：吸入性 贝塔受体激动剂
    • 慢性期：糖皮+贝塔受体激动剂
    • 控制哮喘最有效药物：糖皮
    • 大汗淋漓，端坐呼吸：静脉注射糖皮
    • 意识障碍，昏迷：机械通气
    • 禁用：吗啡
    • 白三烯不用于急性发作期
• 支气管扩张
  • 病因：自幼感染，炎症导致 致病菌为：铜绿假单胞菌
  • 临床表现：慢性咳嗽 咳痰 咳血 肺部固定湿罗音
  • 诊断：反复咳嗽 咳痰+咳血+杵状指
  • 检查：
    • 首选：胸部x线：肺纹理粗乱，切面呈“双轨征”
    • 最有价值：高分辨ct
    • 确定出血部位：造影
  • 治疗：
    • 控制感染
    • 止血 首选垂体后叶素 无效则考虑介入栓塞治疗
• 肺炎
  • 大叶性肺炎
    • 病因：肺炎链球菌 细胞主要治病力是：荚膜
    • 诊断：青壮年+受凉史+咳铁锈色痰+x线提示肺大叶实变
    • 体征：肺实变 叩浊音 支气管呼吸音 语颤增强
    • 治疗：首选青霉素
  • 小叶性肺炎
    • 病因：金黄色葡萄球菌 细胞主要致病力：毒素 霉
    • 诊断：中老年+咳脓黄痰+x线多发小空洞 液气平面
    • 治疗：青霉素 头孢
  • 克雷伯杆菌肺炎
    • 诊断：中老年人+砖红色胶东样痰+x线叶间隙弧形下垂
    • 治疗：三代头孢+阿糖苷类
  • 支原体肺炎
    • 诊断：青少年+阵发性刺激性呛咳+x线肺间质改变+冷凝集试验（+）
    • 检查：igm抗体测定+冷凝集试验
    • 治疗：红霉素
  • 军团菌肺炎
    • 诊断：中老年人肌痛，头疼+体温升高+x线片状阴影+相对缓脉
    • 治疗：大环内酯类抗生素
  • 病毒性肺炎
    • 诊断：起病急+症状轻+x线磨砂样改变
    • 典型改变为：肺间质改变
• 肺结核
  • 原发型：多见于儿童 上叶的下部和下叶的上部 哑铃状 肺门淋巴结肿大
  • 继发性：
    • 浸润性：上叶尖后端和下叶背段 x线小片状和斑点状阴影
    • 空洞性： 有空洞 开放菌阴性综合征
    • 干酪性：体质弱
    • 纤维空洞性：最常见的传播源 x线 纵隔向患侧移位
    • 结核球：多由干酪样病变吸收纤维膜包裹
  • 诊断：低热+盗汗+乏力+纳差+咳嗽 咳痰 痰中血丝+抗生素治疗无效
  • 检查： 首选 x线 确诊 痰找结核杆菌 痰抗酸染色
  • 治疗：见书
• 肺癌
  • 分类
    • 鳞癌
      • 中央型
      • 男性多见 吸烟
      • 生长缓慢 ，通常经淋巴转移
    • 腺癌
      • 周围型
      • 女性
      • 早期可侵犯血管 淋巴管
      • 容易侵犯胸膜 导致胸腔积液
    • 小细胞癌
      • 恶性程度最高
      • 首选化疗
      • 早期最容易发生血行转移 早期转到纵隔淋巴结
    • 大细胞癌
      • 少见
      • 脑转移
  • 临床表现
    • 压迫
      • 声音嘶哑
      • 吞咽困难
      • 头面部和上半身瘀血水肿 颈部肿胀 颈静脉扩张
      • horner综合征：眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 同侧额部与胸壁无汗
    • 非压迫
      • 多侵犯上 下肢长骨远端
      • 异位促性腺激素 大部分是大细胞癌
      • 低钠 低渗
  • 诊断； 中老年人+消瘦+贫血貌+刺激性咳嗽 痰中带血丝+x线占位性改变
  • 检查：
    • 首选：胸部x线
    • 中央型 周围性鉴别：ct
    • 筛查：低剂量ct
    • 确诊：中央型 －支气管镜+活检 周围型－经皮穿刺+活检
  • 治疗：
    • 非小细胞性：手术切除
    • 小细胞性：化疗
• 呼衰
  • 分类
    • 按照动脉血气分析
      • I型呼衰
        • 定义：PaO2
        • 机制：换气功能障碍
        • 病因：严重肺部感染疾病 ARDS 间质性肺疾病 急性肺栓塞
      • II型呼衰
        • 定义：PaO2<60mmHg PaCo2>50mmHg
        • 机制：通气功能障碍
        • 病因：慢支 COPD 上呼阻塞 呼气肌功能障碍 脊柱畸形
    • 按照发病急缓
      • 急性
        • 突发治病因素导致 严重肺疾患 创伤 休克
      • 慢性
        • 疾病逐渐加重 经过较长时间发展为呼衰 COPD 肺结核 间质性肺炎 神经肌肉病
  • 发病机制
    • 通气/血流失调
      • COPD导致的I型呼衰
      • 哮喘导致的I型呼衰
      • 肺栓塞导致的I型呼衰
    • 弥散障碍 以低氧血症为主 I型呼衰的主要机制
      • 肺间质性疾病导致的I型呼衰
    • 肺泡通气量不足 引起缺氧和CO2潴留 II型呼衰的主要机制
      • COPD导致的II型呼衰
      • 哮喘导致的II型呼衰
    • 肺内动静脉分流
      • ARDS导致的I型呼衰
  • 诊断
    • I型呼衰=PaO2<60mmHg
    • II型呼衰=PaO2<60 PaCO2>50
  • 检查
    • 首选；血气分析
  • 治疗
    • I型呼衰=较高浓度吸氧
    • II型呼衰=持续低流量 低浓度吸氧
• 胸腔积液
  • 结核性胸膜炎和恶性胸腔积液
    • 病因
      • 漏出液
        • 胸膜毛细血管内静水压增高－充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加
        • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低－低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎 粘液性水肿
        • 药物过敏
      • 渗出液
        • 胸膜通透性增加：胸膜炎症 膈下炎症 风湿性疾病 胸部肿瘤 肺梗死 肺栓塞
        • 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常
        • 损伤：动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂，产生血胸 脓胸 乳糜胸
        • 气胸
    • 诊断
      • 限制性呼吸困难+肺部叩诊实音或浊音+语颤减弱+呼吸音消失
    • 检查
      • 首选：B超
      • 确诊：胸腔穿刺
    • 表现
      • 结核性胸膜炎
        • 青壮年+低热 盗汗 乏力 纳差+胸水为黄绿色+LDH>200+血清<2+ADA>45+CEA<20
      • 恶性胸腔积液
        • 老年人+消瘦 恶性消耗表现+血性胸水+LDH>500+血清LDH>3+ADA<45+cda>20
    • 治疗
      • 结核性胸膜炎
        • 抽液治疗 首次抽液<700ml ,以后每次<1000ml 可注入链激酶防止胸膜黏连
        • 药物治疗 抗结核治疗 糖皮
      • 化学性胸膜固定术
    • 并发症
      • 胸膜反应
        • 穿刺中患者出现头晕 气促 心悸 面色苍白 血压下降
        • 停止操作 平卧 皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml
      • 复张性肺水肿
        • 胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的体量小于1000~1500ml 引流量太大，会导致受压肺泡复张，表现为气促，咳泡沫样痰
        • 治疗以限制量 利尿为主
  • 血胸
    • 分类
      • 出血量
        • 成人<0.5l 少量 0.5－1.0 中量 >1.0大量
      • 进行性血胸
        • 胸腔闭式引流每小时>200ml，持续3h
        • 持续脉搏加快 血压降低
        • 血红蛋白量 红细胞计数和血细胞比容降低，
    • 诊断
      • 呼吸困难+叩诊实音或浊音+低血压及休克表现
    • 治疗
      • 急诊处理
        • 开胸探查手术
      • 一般处理
        • 胸腔穿刺 闭式胸腔引流
  • 脓胸
    • 诊断
      • 急性=寒战高热+叩诊浊音+纵隔向健侧移位
      • 慢性=寒战高热+叩诊浊音+纵隔向患侧移位
    • 治疗
      • 急性 反复胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素
      • 慢性 胸膜纤维板切除术：适用于病程短，纤维板粘连不精密的病人 胸膜肺切除术：适用于慢性脓胸合并肺内严重病变
• 胸部损伤
  • 肋骨骨折
    • 病理
      • 第4－7肋 易发生骨折
    • 表现
      • 局部疼痛伴呼吸困难
      • 多处肋骨骨折：反常呼吸 连枷胸
    • 检查
      • 首选：x线
    • 治疗
      • 闭合性 多处多根：多头胸带或弹性胸带固定胸廓
      • 开放性：彻底清创，固定肋骨
  • 气胸
    • 诊断
      • 突发胸痛+呼吸困难+叩诊鼓音+呼吸音消失
    • 检查
      • 首选x线