第三章血液

红细胞获能唯一途径是糖酵解，输血应注意同时补充葡萄糖以及血钾浓度的升高、概念：红细胞膜在低渗溶液中发生膨胀、破裂和溶血的特性

第三章 血液

• 第一节 概述
  • 一、血液的组成
    • 全血
      • 血细胞
        • 血细胞比容（hematocrit）:血细胞在全血中所占的容积百分比，又称红细胞比容
        • 红细胞99%
          • 血细胞比容的正常值
            • 男：40%~50%
            • 女：37％～48％
            • 新生儿：55%
          • 血细胞比容的变化
            • 贫血：血细胞比容下降
            • 严重腹泻、烧伤：血细胞比容上升
        • 白细胞
        • 血小板
      • 血浆
        • 水
        • 溶质
          • 血浆蛋白
            • 白/清蛋白
            • 球蛋白
            • 纤维蛋白原
          • 电解质
          • 其他有机物
            • 激素
            • 代谢产物
            • 营养物质
          • 气体
  • 二、血量
    • 正常成人血量
      • 自身体重的7%~8%（约5000mL）即:70~80mL/kg体重
    • 分布
      • 循环血量：心血管中流动
      • 储存血量：肝、脾、肺、静脉等
    • 失血程度、症状及恢复
      • 少量失血（全身血量的10%，约500mL）
        • 症状：无明显症状，主要成分较快恢复
          • 水、电解质：1~2h恢复
          • 蛋白质：24h左右恢复
          • 红细胞：一个月内恢复
      • 中等失血（全身血量的20%，约1000mL）
        • 症状：有明显症状，短时间难代偿
      • 严重失血（全是血量的30%，约1500mL）
        • 症状：休克，可危及生命
  • 三、血液的理化性质
    • （一）颜色
      • 动脉血：鲜红色——氧合血红蛋白（HbO2）
      • 静脉血：暗红色——还原血红蛋白（Hb）
    • （二）比重
      • 全血：1.050~1.060 ——取决于RBC的数量
      • 血浆：1.025~1.030——取决于血浆蛋白含量
    • （三）粘滞度
      • 全血：4~5——取决于血细胞比容：RBC数量及其状态
      • 血浆：1.6~2.4——取决于血浆大分子物质的含量
  • 四、血液的功能
    • ① 运输：氧气、二氧化碳、激素、代谢产物等
    • ② 免疫防御和保护功能
    • ③ 缓冲功能
    • ④ 调节体温
• 第二节 血浆
  • 一、血浆的化学成分及作用
    • （一）水（91%~92%）
      • 作用
        • 1、参加各种生化反应
        • 2、运输功能
        • 3、维持血量
        • 4、维持渗透压平衡
        • 5、维持体温
    • （二）溶质
      • 1、血浆蛋白
        • 标注血浆组织液的主要差别在于蛋白质含量的不同
        • 白/清蛋白
          • 正常值40~48g/L
            • 作用：形成胶体渗透压、缓冲作用、运输功能、营养
        • 球蛋白
          • 正常值15~30g/L
            • 作用：免疫、运输功能
        • 纤维蛋白原
          • 正常值2~4g/L
            • 作用：参与血液凝固
      • 2、无机盐
        • 主要是NaCl
          • 结论：血浆中电解质的含量与组织液相近
          • 意义
            • 血液电解质的含量可以反映组织液中的浓度
            • 组织液与血浆晶体渗透压相近
      • 3、其他成分
        • 非蛋白含氮化合物（NPN）
        • 不含氮的有机物
          • 脂类、酮体、乳酸、激素和维生素
  • 二、血浆的渗透压
    • （一）概念
      • 溶液所具有的吸引和保留水分子通过半透膜的力量
      • 与溶质颗粒数成正变关系、与溶质种类和颗粒大小无关
    • （二）组成及正常值
      • 数值：300mOsm/L(280~320)、770kPa、5790mmHg
      • 组成
        • 晶体渗透压（由晶体物质，主要是氯化钠组成）
        • 胶体渗透压（由胶体物质，主要是蛋白组成）
    • （三）生理功能
      • 晶体渗透压：维持细胞内外水平衡，使血细胞保持正常形态
      • 胶体渗透压：维持血管内外水平衡，维持血量
    • （四）常用的血浆等渗溶液：0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液
    • （五）等张溶液
      • 能使悬浮的红细胞保持正常形状和大小的溶液
      • 等渗溶液≠等张溶液
      • 1.9%尿素是等渗溶液，不是等张溶液
        • 因为尿素能自由进出红细胞，置于其中的红细胞溶血
  • 三、血浆的酸碱度
    • 正常值：7.35~7.45
    • 维持正常的PH值：肺、肾和血浆中缓冲对的作用（NaHCO3/H2CO3）
• 第三节 血细胞
  • 一、血细胞生成的部位及过程（了解）
    • （一）部位
    • （二）过程
    • （三）造血微环境
      • 概念：造血过程以及各级血细胞在造血组织生存的环境称为造血微环境。
      • 包括：神经、血管、基质细胞、细胞外基质、调节因子
      • 作用：调控、诱导、支持
  • 二、红细胞（red blood cell、RBC）
    • 红细胞获能唯一途径是糖酵解，输血应注意同时补充葡萄糖以及血钾浓度的升高
    • （一）形态、数量和功能
      • 形态
      • 数量
      • 功能
        • 1、运输氧气和二氧化碳，由Hb实现
          • 注意
            • ① 血红蛋白必须存在于红细胞内才有运输功能
            • ② 当血红蛋白分子中二价铁氧化为三价铁，携氧功能丧失
        • 2、缓冲PH：由Hb实现
        • 3、免疫功能
    • （二）生理特性
      • 1、可塑变形性
        • 意义：通过毛细血管和血窦孔隙
        • 影响因素
          • ① 红细胞的形态
          • ② 红细胞膜的特性
          • ③ Hb的性质和量
      • 2、悬浮稳定性
        • 概念：RBC能够较稳定地悬浮于血浆中不易下沉的特性
        • 评价指标：红细胞沉降率（ESR，血沉）
        • 正常值
          • 男：0-15mm/h
          • 女：0-20mm/h
        • ESR与悬浮稳定性成反变关系
        • ESR上升的原因：RBC叠连
        • 血沉增大常见于
          • 生理情况：经期、妊娠期、老年人
          • 病理情况：急慢性感染、恶性肿瘤、组织坏死、胶原病、大手术后、严重创伤等
      • 3、渗透脆性（osmotic fragility）
        • 概念：红细胞膜在低渗溶液中发生膨胀、破裂和溶血的特性
        • 抵抗力和渗透脆性成反变关系
        • 0.42%NaCl：开始溶血
        • 哪些RBC脆性增加
          • 衰老者
          • 4℃库存42天以上者
          • 球星者
    • （三）生成和破坏
      • 1、生成
        • 部位
          • 成年人红骨髓是唯一场所
        • 生成原料
          • 铁+蛋白质
          • 缺铁：胞浆Hb合成减少→胞核成熟正常，胞浆成熟障碍→小细胞、低色素性（缺铁性）贫血
        • 成熟因子
          • 叶酸、B12
          • 叶酸、B12、内因子缺乏→RBC核发育停滞，胞浆发育正常→红细胞数量减少，体积增大→巨幼红细胞性贫血
      • 2、调节
        • 调节RBC生成的最重要的体液因素是促红细胞生成素（EPO）
        • 雄激素→肾脏→EPO→骨髓→RBC上升/雄激素→骨髓→RBC上升
        • 生长激素→RBC上升
        • 甲状腺激素→RBC上升
        • 糖皮质激素→RBC上升
      • 3、破坏
        • 寿命：120d作左右
        • 场所
          • 血管外（为主，主要在脾、肝、骨髓）
          • 血管内（10%）
        • 过程
  • 三、白细胞（white biood cell，WBC）
    • （一）形态、分类及数量
      • 子主题
    • （二）生理特性和功能
    • （三）生成和破坏
  • 四、血小板（platelet）
    • （一）形态和数量
      • 正常值：（100~300）×10^9/L
      • 过多：＞1000×10^9/L 易发生血栓
      • 过少：＜50×10^9/L 出血倾向
    • （二）生理特性
      • 1、黏附：Plat与非自身表面黏着
      • 2、释放：ADP、ATP、5-HT
      • 3、聚集：Plat之间的聚合
      • 4、收缩：巩固凝血
      • 5、吸附：参与凝血
    • （三）生理功能
      • 1、参与生理性止血
        • 概念：小血管受损后引起的出血，数分钟后出血自行停止的现象
        • 检测指标：出血时间（BT） 正常1~3分钟
        • 生理止血过程（三个时相）
          • 第一时相：血管收缩
          • 第二时相：形成血小板止血栓
          • 第三时相：血液凝固（形成牢固止血栓）
      • 2、维持毛细血管壁的完整性
        • 血管内皮生长因子（VEGF）
        • 血小板源生长因子（PDGF）
      • 3、促进血液凝固
        • 物质基础：Plat含有参与凝血的因子，统称血小板因子（PF）
        • PF包括
          • 纤维蛋白激活因子（PF2，激活纤维蛋白原）
          • 血小板磷脂表面（PF3，吸附作用）
          • 抗肝素因子（PF4，抗肝素作用）
          • 抗纤溶因子（PF6，抗纤溶）
    • （四）生成与破坏
• 第四节 生理性止血
  • 一、生理性止血
  • 二、血液凝固（blood coagulation）
    • 概念：血液由流体状态变为不能流动的凝胶状态的过程
    • 本质：是可溶的纤维蛋白原，在其他凝血因子的作用下，变为不溶纤维蛋白的过程
    • （一）凝血因子
      • 1、概念：血液和组织中直接参与凝血的物质
      • 2、种类及特点
        • ① 除F4（钙离子）外，都是蛋白质
        • ② 大部分以无活性的酶原形式存在
        • ③ 除F3（组织因子，TF）外，都在血浆中
        • ④ 被激活的因子，右下角标“a”
        • ⑤ F2、F7、F9、F10在肝脏合成，需要VitK参与
    • （二）凝血过程（瀑布理论）
      • 1、凝血酶原酶复合物（凝血酶原激活物）的形成
      • 2、凝血酶的形成
      • 3、纤维蛋白的形成
      • 小结：
        • ① 正反馈过程
        • ② 钙离子的促凝作用
        • ③ 酶促连锁反应，一个环节受阻整个过程就停止
    • （三）体内抗凝系统
      • 抗凝因素
        • 血管内膜光滑完整，凝血因子不能接触活化
        • 血管内皮细胞合成、分泌抗凝物质
        • 纤维蛋白的吸附、防止凝血酶的扩散
        • 血流速快，部分活化的凝血因子被冲散、稀释
        • 生理性抗凝物质（主要原因）
    • （四）体外血液凝固的加速与抗凝
      • 1、温度：一定范围内温度升高促进凝血
      • 2、粗糙面促凝：纱布压迫止血
      • 3、药物
        • 抗凝：草酸钠、柠檬酸钠（去除钙离子）、华法林（VitK拮抗剂）、低分子肝素
        • 促凝：VitK（参与凝血因子的合成）
  • 三、纤维蛋白溶解
    • 概念：纤维蛋白被分解液化的过程，简称纤溶
    • 人体纤溶系统组成
      • 纤溶酶原
      • 纤溶酶
      • 纤溶酶原激活物
      • 纤溶抑制物
    • 临床意义：溶栓、治疗脑梗、心梗等
• 第五节 血型与输血
  • 一、血型
    • 指血细胞膜上特异抗原（凝集原）的类型
      • 广义：血细胞、血浆及一般组织细胞的“血型”
      • 狭义：红细胞膜上特异性抗原的类型
  • 二、红细胞血型
    • 依据：红细胞膜上所含凝集原的种类
    • 凝集素（抗体）：能与特异性凝集抗原结合的特异性抗体
    • ABO血型
      • 分类依据：凝集原的种类（RBC上的寡糖链）
    • 红细胞凝集反应
      • 概念：凝集原与其相对应的凝集素相遇时，发生红细胞彼此聚集成簇的现象
      • 机制：凝集素（抗体）通过凝集原（抗原）将红细胞聚集成簇
      • 应用：用已知抗体测定未知抗原，判断血型
      • 实质：抗原抗体反应
      • 表象：RBC成簇出现
    • Rh血型
      • Rh阴性者（临床意义）
  • 三、输血
    • （一）基本原则
      • 1、血型鉴定
      • 2、首选同型输血
      • 3、交叉配血实验
        • 基本原则：供血者的RBC不被受血者的血清所凝集
        • 结论
          • 同型输血
          • 异型输血（少、慢且观察反应）
    • （二）输血的发展