生理学第四章血液循环

护理学专业使用《生理学》：概念：心肌细胞在无外来刺激的条件下，自动的产生节律性兴奋的特征，简称自律性。

第四章 血液循环

• 第一节 心脏的泵血功能
  • 一、心脏的泵血过程与机制
    • （一）心动周期
      • 概念：心脏一次收缩和舒张构成的一个机械活动周期
      • 决定因素：心率（每分钟心跳的次数）
        • 心率：75次/分钟→心动周期：60s/75=0.8s
      • 特点
        • 1、房、室均有各自的心动周期
        • 2、房先、室后收缩
        • 3、左右同步收缩
        • 4、舒张期＞收缩期
      • • 结论：心率加快时，主要影响舒张期，不利于心脏持久活动
        • 心动周期中，房缩期末左心室的容积最大
    • （二）心脏泵血过程
      • 心室收缩期
        • 1、等容收缩期
          • 特点和意义：心室容积不变，室内压急剧上升
            • 血压升高时：等容收缩期延长→射血期缩短→射血量减少
        • 2、射血期
          • 快速射血期
            • 特点和意义：快速射血（占70%），心室容积急剧减少
          • 减慢射血期
            • 特点和意义：缓慢射血（占30%），靠惯性射血
      • 心室舒张期
        • 1、等容舒张期
          • 特点和意义：心室容积不变，室内压急剧下降
        • 2、心室充盈期
          • 快速充盈期
            • 特点和意义：快速充盈（占2/3），心室容积增大，自身的抽吸作用
          • 减慢充盈期
            • 特点和意义：缓慢充盈，历时长，量小
          • 心房收缩期
            • 特点和意义：心房收缩射血入室，量小（10%~30%）
      • （二）心脏的泵血过程
        • 射血动力：室缩→心室-动脉压力差
        • 充盈动力：室舒+心房收缩→房-室压力差
          • 心室活动是泵血的主要因素，心房收缩是次要因素
          • 血流方向的控制：瓣膜的单向开闭
    • （三）心房在心脏泵血过程中的作用
      • 1、射血量少，作用小（占心室充盈总量的25%）
      • 2、但利于静脉回流，有利于心室泵血
        • 注意：心动周期缩短时，心房收缩对心室充盈作用显得重要
      • （三）心房在心脏泵血过程中的作用
        • 压力差是决定瓣膜开闭的直接因素
          • 室缩：室-A压力梯度上升，动脉瓣开，心室射血
          • 室舒：房-室压力梯度上升，房室瓣开，心室充盈（75%）
          • 房缩：房-室压力梯度上升，心室继续充盈（25%）
          • 房舒、室舒：CVP降低，静脉回流
    • （四）心音
      • • 瓣膜关闭
        • 血液撞击
        • 心室收缩
  • 二、心脏泵血功能的评价
    • （一）每搏输出量与射血分数
      • 每搏输出量：一侧心室一次收缩射出的血量，简称搏出量，成人安静时：60~80mL（平均70mL）
      • 射血分数：搏出量占心室舒张末期容积的百分比，健康成人：55~65%
        • 收缩力越强，射血分数越大
      • 拓展
        • 交感神经兴奋：搏出量增加，射血分数变大
        • 心室扩张：搏出量接近正常，射血分数变小
    • （二）每分输出量与心指数
      • 每分搏出量：一侧心室一分钟射出的血液总量，简称心输出量（又称心排出量），计算：搏出量×心率
      • 心指数：每平方米体表面积计算的心输出量（L/min*m^2）
        • 拓展
          • 1、代谢越旺盛，心指数越大
          • 2、心输出量相同，体表面积越大，心指数越小
          • 3、10岁静息心指数最大，随年龄增大逐渐降低
      • 静息心指数：空腹、静息状态下的心指数
    • （三）心脏做功量（自学）
      • 射出等量血液，动脉压越高做功越多
  • 三、影响心输出量的因素
    • 心输出量（搏出量×心率）
      • 搏出量
        • 1、前负荷
          • 心室舒张末期容积/压力
            • 当左室舒张末期压为12-15mmHg时，心室有较大的初长度贮备
            • 特点：无降支，只是转为平坦
            • 异常自身调节（starling mechanism）：通过改变心肌初长度而引起心肌收缩强度改变的调节
              • 充盈量大，搏出量多；充盈量少，搏出量少
            • 等长自身调节：通过改变心肌收缩力对心泵血功能产生的调节
        • 2、后负荷
          • 大动脉血压
            • 动脉血压短期增大→心室舒张末期容积增大→（静脉回流不变）心肌初长度增加→心肌收缩力增强→搏出量增加
            • • 主动脉压的正常范围80-170mmHg
                • 动脉压若长期持续增高，过高（>170mmHg），会导致心室肌肥厚，泵血功能下降
        • 3、心肌收缩能力
  • 四、心泵功能的贮备（了解）
    • 心力贮备：心输出量随机体代谢需要而增加的能力
      • 搏出量储备
        • 1、收缩期储备（30-40mL）
        • 2、舒张期储备（15-20mL）
      • 心率储备
        • 75-180次/分钟
• 第二节 心肌细胞的生物电活动和生理特性
  • 一、心肌细胞的生物电现象
    • （一）心肌细胞的分类
      • 按是否能自动去极化分
        • 1、普通心肌细胞 (工作细胞/非自律细胞)
          • 特性
            • 收缩性
            • 兴奋性
            • 传导性
            • 无自律性
            • 4期电位稳定不变
        • 2、特殊分化的心肌细胞 （自律细胞）
          • 特性
            • 兴奋性
            • 传导性
            • 自律性
            • 无收缩性
            • 4期电位不稳定，能发生自动去极化
      • 按去极化快慢分
        • 1、快反应细胞
          • 普通心肌细胞
            • 心房肌
            • 心室肌
          • 浦肯野细胞
        • 2、慢反应细胞
          • 窦房结P细胞
          • 房室结细胞
    • （二）心肌细胞的跨膜电位
      • 1、工作细胞跨膜电位
        • 静息电位RP
          • 数值：-80~-90
          • 机制
            • 钾离子外流→钾离子电-化学平衡电位（为主）
            • 少量钠离子内流使静息电位减小
            • 钠泵，使静息电位增大
        • 动作电位AP
          • 注意2期平台期
            • 机制
              • 0期：钠离子快速内流
                • 阻断剂：河豚毒素TTX
              • 1期：钾离子快速外流
              • 2期：钙离子内流，钾离子外流达平衡
              • 3期：钾离子外流
              • 4期：钙离子-钠离子交换；钠离子-钾离子交换
                • 钠钾泵：排出钠，泵入钾，恢复钠钾离子分布
                  • 4期又叫恢复期、静息期
                • 钠离子-钙离子交换体（继发性主动转运），钠离子顺浓度梯度入，钙离子逆浓度梯度外排
            • 小结
        • 动作电位的特点：有平台期，时程长
      • 2、自律细胞跨膜电位
        • 窦房结P细胞
          • 波形及特点
          • 机制
            • 0期：钙离子缓慢内流
            • 3期：钾离子外流
            • 4期：钾离子外流减少，内向钾离子增强（钾通道逐渐关闭，钠通道逐渐开放）
        • 浦肯野细胞
    • （三）两种通道的比较
  • 二、心肌的生理特性
    • （一）电生理特性
      • 1、兴奋性
        • 衡量标准：阈值
        • （1）影响兴奋性的因素
          • ①膜电位与阈电位的差距：反变
          • ②离子通道的状态
            • 备用状态（具有兴奋性的前提）
            • 激活状态
            • 失活状态
        • （2）工作细胞兴奋性的周期性变化
        • （3）兴奋性变化和心肌收缩活动的关系
          • 不发生完全强直收缩
            • 特点：有效不应期长=整个收缩期+舒张早期
            • 意义：心肌不发生完全强直收缩，保证心脏的充盈和泵血
          • 期前收缩与代偿间歇
            • 期前收缩：下一次窦房结来之前产生的收缩
            • 代偿间歇：刺激落在了期前收缩有效不应期，产生了间歇
      • 2、自动节律性/自律性
        • 衡量标准：兴奋次数/分钟
        • 概念：心肌细胞在无外来刺激的条件下，自动的产生节律性兴奋的特征，简称自律性
          • （1）心脏起搏点
            • 正常起搏点：窦房结：100次/分钟
              • 对潜在起搏点的控制
                • ①抢先占领
                • ②超速驱动压抑
            • 潜在起搏点
              • 房室交界50次/分钟
              • 房室束40次/分钟
              • 浦肯野纤维25次/分钟
          • （2）影响自律性的因素
            • ①4期自动去极化速度-正变
            • ②最大负极电位与阈电位之间的差距-反变
      • 3、传导性
        • 概念：心肌细胞之间传导兴奋的能力
        • （1）兴奋的传播
          • 传播途径
          • 传导速度
            • 房-室延搁
        • （2）影响传导性的因素
          • ①心肌细胞的结构
            • 细胞直径-正变
            • 缝隙连接的数量和功能
          • ②0期去极速度和幅度-正变
          • ③临近部位膜的兴奋性
    • （二）机械特性
      • 收缩性
        • 1、对细胞外钙离子依赖性大
          • 原因：心肌细胞肌浆网不发达，钙离子储存少
          • 注意：钙离子降低，收缩能力降低，当钙离子降低到一定程度时，心肌只兴奋不收缩，称“兴奋-收缩脱耦联”
        • 2、“全或无”式收缩
          • 含义：心房（或心室）几乎同步收缩
          • 原因：功能合胞体
          • 意义：力量大，利于泵血
        • 3、不发生完全强直收缩
          • 含义：一次收缩之后必跟随一舒张期
          • 原因：有效不应期特别长
          • 意义：收缩、舒张交替进行，利于心脏充盈和射血
  • 三、体表心电图（electrocardiogram,ECG）
    • AP与ECG的差异
      • 记录方法不同：直接-间接
      • 记录对象不同：单个细胞-整个心脏
      • AP固定不变，ECG因电极而不同
    • 波形及意义
      • • 意义
• 第三节 血管生理
  • 一、各类血管的功能特点
    • 动脉
      • 大动脉
        • 弹性贮器血管
      • 中动脉
        • 分配血管
      • 小动脉、微动脉
        • 阻力血管
    • 毛细血管
      • 交换血管
    • 静脉
      • 容量血管
  • 二、血流动力学（Q、P、R）
    • （一）血流量与血流速度（Q和V）
      • 血流量：单位时间内流过血管某一截面的血量，又称容积速度
        • 结论：主动脉血流速度＞毛细血管 动脉系统：V逐渐变小 静脉系统：V逐渐增大
      • 血流速度：血液中一个质点在血流中移动的线速度
    • （二）血流阻力（R）
      • 主要由血管半径决定
      • 总阻力
        • 大动脉19%
        • 小动脉、微动脉47%
          • 血流阻力的重要组成部分（外周阻力）
        • 毛细血管27%
        • 静脉7%
    • （三）血压（BP）
      • 概念：血管内血液对单位面积血管壁的侧压力（即压强）
      • 分类
        • 动脉血压
        • 静脉血压
        • 毛细血管血压
  • 三、动脉血压和动脉脉搏
    • （一）动脉血压
      • 1、动脉血压的形成
        • 特指：主动脉压（常用肱动脉侧面表示主动脉压）
          • 前提条件
            • ①血量
            • ②血管有一定的紧张性 循环系统平均充盈压：血量/血管容量
          • 必要条件
            • ①心脏收缩射血
            • ②外周阻力
          • 缓冲因素
            • 大动脉弹性作用
      • 2、动脉血压的测量方法
      • 3、动脉血压的正常值
        • 收缩压：心室收缩射血动脉血压上升达到的最高值
          • 100-120mmHg，>=140为高血压
        • 舒张压：心室舒张动脉血压下降达到的最低值
          • 60-80mmHg
        • 脉搏压：脉搏压=收缩压➖舒张压
          • 30-40mmHg
        • 平均动脉压：舒张压＋1/3脉压
      • 4、影响动脉血压的因素
    • （二）动脉脉搏
  • 四、静脉血压与静脉回心血量
    • （一）静脉血压
      • 中心静脉压CVP：右心房和胸腔内大静脉的血压 数值：4-12cmH2O
        • CVP与外周静脉压的关系：CVP上升→外周静脉压上升
        • 决定因素
          • 1、心脏泵血功能与CVP--反变
          • 2、静脉回心血量与CVP--正变
        • 临床意义
          • 1、判断心功能的指标之一
          • 2、判断循环血量的指标之一
        • 常用于
          • 1、急性心力衰竭
          • 2、大量输液或心脏病人输液时
          • 3、危重症病人或体外循环手术时
        • 特点
          • 反应全身血容量及心功能比动脉压早
          • 准确反映右心前负荷的情况
      • 外周静脉压：各器官静脉的血压，常以平卧时肘静脉压为代表 数值：5-14cmH2O
    • （二）重力对静脉压的影响
    • （三）静脉血流及影响回心血量的因素
      • Qv=(P外-P中)/Rv
      • 1、体循环平均充盈压
        • 关系：正变，平均充盈压上升→静脉回心血量增加
        • 机制：外周静脉压与CVP差值增加（分子增加）--P外增加
      • 2、心脏收缩力量
        • 关系：正变，心脏收缩力增加→心室排血增加→舒张时室内压下降→回心血量增加
        • 机制：P中的变化
      • 3、体位改变
        • 平卧→直立：回心血量下降
        • 直立→平卧：回心血量上升
      • 4、骨骼肌的挤压作用
      • 5、呼吸运动
        • 吸气→胸内负压上升→右心房、腔静脉扩张→CVP下降→回流上升
        • 呼气→胸内负压下降→右心房、腔静脉收缩→CVP上升→回流下降
  • 五、微循环
    • 概念：微动脉与微静脉之间的血液循环
    • 基本作用：物质交换
    • （一）微循环的组成与通路
      • 通路
        • （1）迂回通路（营养通路）：交替开放、物质交换
        • （2）经常开放，促进血液回心，保证循环血量
        • （3）动-静脉短路：必要时开放，调节体温
    • （二）微循环血流量的调节
      • （1）神经调节：交感缩血管神经、调节微动脉和微静脉
      • （2）体液调节：调节后微动脉和毛细血管前括约肌
      • 小结：总体血流量受交感神经控制 内部主要受体液控制
  • 六、组织液的生成与回流
    • （一）组织液的生成与回流
      • 滤过：向外（出血管）
      • 重吸收：向内（进血管）
      • 有效率过压=（毛细血管压＋组织液胶体渗透压）“即滤过的力量”➖（血浆胶体渗透压＋组织液静水压）“即重吸收的力量”
    • （二）影响组织液生成和回流的因素
      • 1、毛细血管压
        • 其上升常见于右心衰→CVP上升→外周静脉压上升→毛细血管血压上升→组织液生成增加→下肢水肿
      • 2、血浆胶体渗透压
        • 其下降常见于：严重营养不良、肝脏疾病、肾脏疾病
      • 3、淋巴回流
        • 丝虫病
      • 4、毛细血管通透性增加
        • 其上升常见于过敏烧伤
  • 七、淋巴液的生成和回流（自学）
    • （一）淋巴液的生成与回流
      • 生成动力：毛细淋巴管内外压力差
    • （二）淋巴液回流的生理意义
      • 1、回收蛋白质和清楚组织中大分子
      • 2、运输脂肪和其他营养物质
      • 3、调节体液平衡
      • 4、防御和免疫功能
• 第四节 心血管活动的调节
  • 一、神经调节
  • 二、体液调节
  • 三、社会心理因素对心血管活动的影响
• 第五节 器官循环
  • 一、冠脉循环
  • 二、肺循环
  • 三、脑循环