呼吸系统疾病

呼吸系统疾病思维导图：包含肺脓肿，临床表现，症状：畏寒、高热、咳嗽粘液脓性痰；典型痰液呈黄绿色，脓性，有时带血，大量痰液静置后可分为3层。范围增大时，有气促伴乏力，等等

呼吸系统疾病（2）

• 肺脓肿
  • 病因与机制
    • 感染→坏死→化脓（厌氧菌感染）
  • 最常见的类型
    • 吸入性肺脓肿（吸入物最容易进入右肺）
  • 临床表现
    • 1、症状：畏寒、高热、咳嗽粘液脓性痰；典型痰液呈黄绿色，脓性，有时带血，大量痰液静置后可分为3层。范围增大时，有气促伴乏力，精神不振和食欲减退。
    • 2、体征：肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，慢性肺脓肿常有杵状指
  • 治疗要点
    • 抗生素治疗+脓液引流
  • 常用护理诊断/问题
    • 1、体温过高 与肺组织感染、坏死有关
    • 2、清理呼吸道无效 与脓液粘稠、聚积且位置较深有关
    • 3、营养失调：低于机体需要量 与肺部感染导致机体消耗增加有关
    • 4、气体交换受损 与气道内痰液积聚、肺部感染有关
    • 5、疼痛：胸痛 与炎症波及胸膜有关
• 支气管扩张
  • 发病机制
    • 感染→支气管结构破坏→异常和持久性扩张
  • 诱因
    • 婴幼儿期麻疹、百日咳、感染、a—抗胰蛋白酶
  • 常见病原体
    • 铜绿假单胞菌
  • 临床“三联征”
    • 慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血
  • 实验室检查
    • X线：支气管柱状扩张：轨道征 支气管囊状扩张：卷发征 首选检查：胸片 确诊检查：高分辨CT（HRCT）
  • 治疗要点
    • 1、控制感染
    • 2、改善气流受限
    • 3、清除气道分泌物
    • 4、外科治疗
    • 5、引流排痰：引流体位为健侧卧位，引流支气管开口向下 每2-4h引流一次，每次15-30分钟。 痰在肺底部；头低脚高位 痰在肺尖：坐位 痰在左侧：右侧卧位。
  • 护理诊断及措施
    • 1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠和无效咳嗽有关
      • 呼吸系统几乎通用
      • ⑴休息与环境
        • 急性或严重者卧床，痛风，适宜温湿度，保暖
      • ⑵饮食护理
        • 提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，进食前后漱口，每天饮水1500ml以上，使痰液稀释，利于排痰
      • ⑶用药护理
        • 按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂，观察疗效及不良效果
      • ⑷体位引流
        • 机制：利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外的方法
        • 方法：
          • ①引流前准备：解释操作目的、过程和注意事项，测量生命体征，听诊肺部病变部位
          • ②引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张剂，准备好纸巾或一次性容器
          • ③引流体位：去决定分泌物潴留的部位和病人耐受程度，原则上抬高病灶部位（同治疗要点）
          • ④引流时间：一般饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最好，如需在餐后，则餐后1-2h进行，1-3次/天，15-20分钟/次。
          • ⑤引流的观察：引流时应有护士或家人协助，观察病人有误出汗、脉搏细速、头晕、面色苍白等表现，评估病人对引流的耐受程度
          • ⑥引流的配合：引流过程中，鼓励并指导病人做腹式深呼吸，辅以胸部叩击后震荡进行排痰
          • ⑦引流后护理：采取舒适体位，漱口，观察痰液量、颜色、性质，听诊肺部呼吸音
          • ⑧注意事项：如果操作过程病人不能耐受，随时调整姿势；
      • 病情观察
        • 观察痰液量、颜色、性质、气味和体位的关系
        • 痰液静置后是否有分层现象
        • 记录24h痰液排出量
        • 观察咯血的颜色、性质和量
        • 病情严重者观察病人缺氧情况，是否有发绀、气促等表现
        • 注意病人有无发热、消瘦、贫血等全身症状
    • 2、潜在并发症：大咯血、窒息
      • ⑴休息与卧位
        • ①小量咯血静卧休息。大量绝对卧床
        • ②取患侧卧位，可减少患侧胸部的活动度，既预防病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气
      • ⑵饮食护理
        • 大量咯血禁食；小量宜进食温、凉流质饮食；保持的大便通畅
      • ⑶对症护理
        • 口腔清洁、床单位清洁、心理护理、如有需要给予小剂量镇静剂或镇咳剂
      • ⑷保持呼吸道通畅
        • 按需吸痰、提高氧浓度、咯血时轻拍背部，嘱患者不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息
      • ⑸用药护理
        • ①垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血，但也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压、孕妇忌用。
        • ②年老体弱、肺功不全者应在使用镇静剂和镇咳药后，应注意观察呼吸中枢和咳嗽反射抑制情况，早期发现因咳嗽抑制导致的呼衰和血块咳不出导致的窒息
      • ⑹窒息的抢救
        • ①预防：对大咯血或意识不清的病人，床旁备好急救器械
        • ②表现：
          • 咯血突然减少或停止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，双手乱动或指喉头，继而出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。
        • ③处理：
          • 一旦出现，立即采取头低脚高45°俯卧位，头偏一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部咳出血块
          • 必要时吸痰、给予高浓度吸氧，做好气管插管和气管切开的准备和配合工作
    • 3、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗有关
    • 4、焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关
    • 5、有感染的危险 与痰多、粘稠、不易咳出有关
• 肺结核
  • 病程长 易复发 有传染性
  • 感染菌及感染途径
    • 结核分枝杆菌
      • 抗酸性（耐酸染色呈红色）
      • 生长缓慢
      • 抵抗力强（对干燥、酸碱、冷有较强抵抗力，对热、光照和紫外线照射非常敏感）
      • 菌体结构复杂
        • 类脂质
          • 占50%-60%，与发生空洞、组织坏死及结核变态反应有关
        • 蛋白类
          • 诱发皮肤变态反应
        • 多糖类
          • 参与血清免疫应答
    • 传播途径
      • 飞沫传播
    • 传染源
      • 痰中带菌的肺结核病人（确定活动后还要明确是否排菌）
    • 感染分类
      • 原发感染
        • 指机体首次感染结核分枝杆菌；少年儿童多见，症状轻微，呈“哑铃状”阴影
      • 继发感染
        • 指机体初次感染后再次感染，也称为内源性复发
        • 继发感染中浸润性肺结核最常见
        • 成人多见，病程长，易反复，“云絮影”
  • 临床表现
    • 症状：低热、乏力、盗汗、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难
    • 体征：语颤增强，叩诊呈浊音
  • 实验室检查
    • 首选：X线胸片（筛检）
    • 确诊：痰涂片检查（结核分枝杆菌检查）
    • 结核菌素试验
      • 硬结直径≦4mm，为（—）
      • 5-9mm为弱阳性（+）
      • 10-19为阳性（++）
      • ≥20mm或虽<20mm，但局部出现水泡、坏死或淋巴管炎为强阳性（+++）
  • 分类
    • 原发性肺结核
      • 少年儿童多见，症状轻微，呈“哑铃状”阴影
    • 血型播散性肺结核
      • 粟栗状阴性
    • 继发型肺结核
      • 浸润型肺结核
        • 片状、絮状阴影，可融合形成空洞
      • 空洞型肺结核
        • 多有支气管播散，表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血，病人痰中经常排菌
      • 结核球
      • 干酪样肺炎
      • 纤维空洞型肺结核
    • 结核性胸膜炎
    • 其他肺外结核
    • 菌阴肺结核
  • 治疗原则
    • 早期、联合、适量、规律、全程（“早恋要适当规劝”）
    • 化疗方案分强化和巩固两个阶段 总疗程6-8个月
      • 初治：强化期2个月/巩固期4个月
      • 复治：强化期2个月/巩固期4-6个月
      • 2HRZSE/4H3R3:药物前面的数字分别代表强化期和巩固期的月数，而药物后面的下标代表每周服药的次数，无下标者表示为每天服用。
  • 常用抗菌药物
    • 异烟肼H
      • 全杀菌剂
        • 周围神经炎
    • 利福平R
      • 全杀菌剂
        • 肝功损害、过敏反应
    • 链霉素S
      • 半杀菌剂
        • 听力障碍、肾功损害
    • 吡嗪酰胺Z
      • 半杀菌剂
        • 胃肠不适、高尿酸血症、关节痛
    • 乙胺丁醇E
      • 抑菌剂
        • 视神经炎
  • 常用护理诊断及措施
    • 1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识
      • 指导病人坚持用药
      • 正确留取痰标本
        • 初诊：3份痰标本（及时痰、清晨痰、夜间痰），夜间无痰者，应在留取清晨痰后2-3h在留取1份
        • 复诊：每次送检2分痰标本（夜间痰和清晨痰）
      • 合理休息
    • 2、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关
      • 制定膳食计划
      • 增进食欲
      • 监测体重
    • 3、潜在并发症：大咯血、窒息
• 支气管哮喘
  • 本质
    • 气道慢性炎症反应
  • 表现
    • 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；可逆性气流受限，发作性胸闷和咳嗽
  • 病因
    • 遗传因素
    • 环境
      • 诱因：变应原、感染、食物、药物、空气污染、剧烈运动、情绪等
  • 诊断标准
    • ①反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽
    • ②呼气相延长
    • ③可自行缓解或治疗缓解
    • ④除外其他疾病引起的这些症状
    • ⑤临床表现不明显者，有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率≥20%
  • 哮喘急性发作分级
    • 轻度
      • 走路呼吸急促、可平卧、说话能成句、可有激惹状态、无出汗
    • 中度
      • 稍事活动呼吸急促、喜坐位、成短句、常有激惹、有出汗
    • 重度
      • 休息时呼吸急促、前弓位、单字、经常激惹状态、大汗淋漓
    • 危重
      • 不能说话、嗜睡
  • 治疗要点
    • 1、脱离变应原
    • 2、药物治疗
      • 最有效药物：糖皮质激素（最常用的方法：吸入）
      • 首选药物：B肾上腺素能受体激动剂（沙丁胺醇）
    • 3、急性发作期的治疗
      • 目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能
    • 4、哮喘的长期治疗方案
    • 5、免疫疗法
    • 6、哮喘管理
  • 护理诊断及措施
    • 一、气体交换受损 与支气管痉挛、气管炎症、气道阻力增加有关
      • 1、环境与体位：适宜温湿度、空气流通、舒适体位
      • 2、饮食护理：清淡、易消化、足够热量，忌食易过敏的
      • 3、口腔和皮肤护理
      • 4、缓解紧张情绪
      • 5、用药护理：观察药物疗效及不良反应
      • 6、氧疗护理：氧流量1-3L/分，吸入氧浓度一般不超过40%
      • 7、病情观察
    • 二、清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关
      • 1、促进排痰（可参考上一个思维导图）
      • 2、补充水分
      • 3、病情观察
    • 三、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识
    • 四、活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关