水、电解质代谢紊乱

病理生理学之水、电解质代谢紊乱知识整理，包括正常水钠平衡（体液的容量和分布、体液电解质成分、体液的渗透压、水的生理功能和水平衡）和水钠代谢紊乱等知识。

水、钠代谢紊乱

• 正常水钠平衡
  • 体液的容量和分布
    • 体液含量可因性别年龄胖瘦有差别
      • 男60%>女50%
      • 儿童>成人
      • 瘦多胖少
      • 年龄越大，体液越少
    • 含量占比
      • 细胞外液20%
        • 血浆5%
        • 组织间液15%
      • 细胞内液40%
  • 体液电解质成分
    • 细胞外液
      • 主要阳离子：Na＋
      • 主要阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白质
    • 细胞内液
      • 主要阳离子：K＋、Mg2＋
      • 主要阴离子：HPO42-、蛋白质
  • 体液的渗透压
    • 血浆渗透压在290~310mmol/L
      • 晶体渗透压（主要为NaCl）
      • 胶体渗透压（主要为白蛋白）
    • 维持细胞内液渗透压的离子是K+、HPO42-，主要是K+
  • 水的生理功能和水平衡
    • 功能
      • 促进物质代谢
      • 调节体温
      • 润滑作用
      • 以结合水的形式存在
    • 水平衡
      • 正常人每日水的摄入和排出处于动态平衡之中
      • 水的入量
        • 每日饮水量：1000~1300ml
        • 食物含水：700~900ml
        • 代谢水：300ml
      • 水的出量
        • 皮肤蒸发：500ml
        • 呼吸道蒸发：350ml
        • 粪便排水：150ml
        • 尿量：1000~1500ml（最低尿量为500ml）
  • 钠生理功能和钠平衡
    • 血清钠浓度
      • 正常范围是135~150mmol/L
    • 摄入与排出
      • 摄入：NaCl 小肠吸收 经肾随尿排出 多吃多排 少吃少排
  • 调节方式
    • 粗调节
      • 渴感
        • 血浆晶体渗透压升高
        • 有效血容量减少
        • 血管紧张素ll增多
    • 细调节
      • 抗利尿激素ADH
      • 醛固酮ADS
      • 心房钠尿肽ANP
      • 拮抗作用
• 水钠代谢紊乱
  • 水过少（脱水）
    • 高渗性脱水（低容量性高钠血症）
      • 特点
        • 失水多于失钠
        • 血清钠浓度>150mmol/L
        • 血浆渗透压>310mmol/L
        • 细胞外液和细胞内液均减少
      • 原因和机制
        • 水摄入减少
          • 水源断绝
          • 进食、饮水困难
          • 疾病、衰老导致渴感丧失
        • 水丢失过多
          • 经呼吸道失水：癔症、代谢性酸中毒
          • 经皮肤失水：高热、大量出汗、甲亢
          • 经肾失水：中枢性及肾性尿崩症、大量脱水剂
          • 经胃肠道失水：呕吐，腹泻，消化道引流
      • 对机体的影响
        • 口渴
        • 细胞外液量减少 ：ECF高渗
        • 细胞内液向细胞外液转移
        • 血液浓缩：代偿性引起醛固酮分泌增加
        • 中枢神经系统功能障碍
          • 脑出血
          • 脱水热
      • 治疗原则：补水为主，补盐为辅
        • 单纯补水：口服补水或静脉滴注5%的葡萄糖溶液
        • 失水失钠：给予生理盐水和葡萄糖溶液
    • 低渗性脱水（低容量性低钠血症）
      • 特点
        • 失钠多于失水
        • 血清钠浓度<135mmol/L
        • 血浆渗透压<290mmol/L
        • 细胞外液量减少
      • 原因和机制
        • 肾脏丢失
          • 长期连续使用利尿剂
          • 肾上腺皮质功能不全：醛固酮分泌不足
          • 肾实质疾病
          • 肾小管酸性中毒
          • 肾有病
        • 肾外丢失
          • 经消化道丢失：呕吐、腹泻、胃肠吸引术只补水分
          • 液体在第三间隙积聚：胸水、腹水
          • 经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤
      • 对机体的影响
        • 细胞外液减少，易发生休克
        • 血浆渗透压降低
        • 有明显的失水体征
      • 治疗原则
        • 适当补液，一般用等渗液
        • 低钾血症严重，可用3~5%的高渗盐水
        • 抢救休克
    • 等渗性脱水（低容量性正常血钠）
      • 特点
        • 失钠=失水
        • 血容量减少
        • ECF减少
        • 血清钠浓度和血浆渗透压在正常范围内
      • 原因和机制
        • 多为急性脱水：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量抽放胸水
      • 对机体的影响
        • 可转为高渗或低渗性脱水
      • 治疗原则
        • 补充低渗盐水
  • 水过多
    • 水中毒（高容量性低钠血症）
      • 特点
        • 患者水潴留体液量明显增加
        • 血清钠浓度<135mmol/L
        • 血浆渗透压<290mmol/L
        • 体钠总量正常或增加
      • 原因和机制
        • 水的摄入过多
          • 无盐水灌肠，肠道吸收水分过多，精神性饮水过量
          • 静脉输入含盐少或不含盐的液体过多过快
          • 婴幼儿对水、电解质的调节能力差，更易中毒
        • 水的排出减少
          • 急性肾衰，ADH分泌过多
      • 对机体的影响
        • 细胞外液量增加，血液稀释
        • 细胞内水肿
        • 中枢神经系统症状
          • 脑水肿，颅内压升高
      • 治疗原则
        • 利尿剂
    • 水肿（等渗性水过多）
      • 概念
        • 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚
      • 原因和机制
        • 血管内液体交换平衡失调
          • 毛细血管流体静水压增高
          • 血浆胶体渗透压降低（蛋白质少，肾病）
          • 微血管壁通透性增加
          • 淋巴回流受阻（丝虫病、恶性肿瘤）
        • 体内外液体交换平衡失调——钠、水潴留
          • 肾小球滤过率下降
          • 近曲小管重吸收钠水增多
          • 远曲小管和集合管重吸收纳水增加
      • 对机体的影响
        • 细胞营养障碍
        • 水肿对器官组织功能活动的影响
          • 脑水肿，颅内压升高，脑疝
          • 喉头水肿，气道阻塞，窒息
      • 特点
        • 水肿液性状
          • 漏出液
          • 渗出液
        • 皮肤特点
          • 凹陷性水肿
          • 全身性水肿
• 终尿=滤出量-重吸收量
• 有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）
• 日需要量：1500~2000ml

钾代谢紊乱

• 正常钾代谢
  • 正常血清钾浓度3.5~5.5mmol/L
  • 钾在体内分布与代谢
    • 摄入：食物
    • 吸收：肠道吸收90%
    • 排出：肾（90%）、粪便、皮肤（10%)
      • 多吃多排、少吃少排、不吃也排
    • 分布，细胞内多，细胞外少
  • 特点
    • 细胞内外钾分布极度不平衡
    • 细胞内外钾交换，将严重影响血钾浓度
    • 每日钾摄入量、排出量，对血钾浓度影响显著
  • 生理功能
    • 参与细胞新陈代谢
    • 维持细胞静息膜电位
    • 调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡
• 低钾血症
  • 概念
    • 血清钾浓度低于3,5mmol/L
  • 原因和机制
    • 钾摄入不足
      • 长期禁食，不吃也排：消化道梗阻、昏迷、神经性厌食
    • 钾丢失过多
      • 经消化道失钾：严重呕吐、腹泻、胃肠减压及肠瘘
      • 经肾失钾
        • 排钾利尿剂
        • 醛固酮增多
        • 肾小管性酸中毒
      • 经皮肤失钾：大量出汗
    • 细胞外钾转入细胞内
      • 碱中毒、胰岛素过量、β受体激动剂→激活钠钾泵
      • 钡中毒、粗制棉籽油中毒→阻滞钾通道
      • 低钾性周期性麻痹
  • 对机体的影响
    • 对神经—肌肉的影响
      • 神经肌肉兴奋性降低
        • 急性低钾血症
          • 轻症可无症状或仅倦怠和全身软弱无力
          • 重症可发生弛缓性麻痹
        • 慢性低钾血症
          • 无明显表现
    • 对心肌的影响
      • 兴奋性增高
      • 自律性增高
      • 传导性降低
      • 收缩性增强
      • 低钾血症时，增加洋地黄类强心药物对心肌的毒性作用，并显著降低其治疗效果
    • 骨骼肌损害
      • 缺血缺氧性肌痉挛、坏死和横纹肌溶解
    • 肾脏损害
      • 间质性肾炎
    • 酸碱平衡的影响
      • 引起代谢性碱中毒，发生反常性酸性尿
  • 治疗
    • 补钾
• 高钾血症
  • 概念
    • 子主题
      • 血清钾浓度高于5.5mmol/L
  • 原因和机制
    • 钾摄入过多
      • 静脉输入过多的钾或者输入大量库存血
    • 钾排出减少
      • 肾脏排钾减少
        • 肾衰竭少尿期
        • 盐皮质激素缺乏
        • 应用潴留利尿剂
    • 细胞内钾转移到细胞外
      • 酸中毒、缺氧→抑制钠钾泵
      • 组织分解（如溶血、挤压综合征）
      • β受体阻滞剂、洋地黄中毒→抑制钠钾泵
      • 高血糖合并胰岛素不足
      • 高钾性周期性麻痹
    • 假性高钾血症
  • 对机体的影响
    • 对神经—肌肉的影响
      • 急性轻度高钾血症
        • 兴奋性增高
      • 急性中毒高钾血症
        • 兴奋性降低，甚至不能兴奋，表现为肌肉软弱无力乃至弛缓性瘫痪
    • 对心肌的影响
      • 兴奋性
        • 急性轻度高钾血症兴奋性增高
        • 急性重度高钾血症兴奋性降低
      • 自律性降低
      • 传导性降低
      • 收缩性降低
      • 严重高血钾症时，可发生心搏骤停
    • 酸碱平衡的影响
      • 引起代谢性酸中毒，并出现反常性碱性尿
  • 治疗