诊断胸部

诊断学之诊断胸部笔记，包括胸部体表标志、视诊、触诊、叩诊（当空气通过呼吸道内的粘稠渗 出物或狭窄的气管，支气管时，亦可 产生震颤至胸壁）、听诊（自上而下，由前到后，左右上 下对比）一般由肺尖开始，分别检查 前胸部，侧胸部和背部等等。

诊断胸部

• 胸部体表标志：
  • 四角
    • 胸骨角（louis角）：胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。与左右第2肋软骨连接为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标记；还标志气管分叉；心房上缘；上下纵隔交界；及相当于第5胸椎水平
    • 腹上角（胸骨下角）：由左右肋弓（由两侧的第7～10肋软骨相互连接而成）与在胸骨下端汇合处所形成的夹角，标志：肝左叶，胃，胰腺
    • 肩胛下角：第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎水平后胸部计数肋骨的标志
    • 肋脊角：第12肋骨与脊柱构成夹角，其前为肾脏和输尿管上端所在区域。
  • 四窝
    • 腋窝
    • 胸骨上窝
    • 锁骨上窝：相当于两肺上叶肺尖的上部
    • 锁骨下窝：相当于两肺上叶肺尖的下部
  • 三区
    • 肩胛上区：两肺上叶肺尖的下部
    • 肩胛下区
    • 肩胛间区
  • 七线
    • 前正中线（胸骨中线）：通过胸骨正中的垂直线
    • 胸骨线
    • 胸骨旁线
    • 锁骨中线
    • 腋前线
    • 腋后线
    • 腋中线
  • 肺的界限
    • 肺上界：自胸锁关节下行，肺尖达到第一胸椎，为一向上凸起的弧线
    • 肺下界：始于第六肋骨，于锁骨中线达到第六肋间隙；至腋中线达到第八肋间隙；至肩胛线达到第十肋骨
  • 胸膜：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层，覆盖在胸廓内面，隔上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。胸膜的脏，壁两层在肺根部互相反折延续，围成个完全封闭的胸膜腔，腔内为负压，使两层胸膜构成一个无气空腔。胸膜腔内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。
  • 胸壁
    • 静脉：上，下腔静脉血流受阻建立侧支循环，胸膛静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞，血流方向自下而上。
    • 皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存。捻发感（握雪感）：以手按压存在皮下气肿部位的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，用听诊器可听到。多由于肺，气管，支气管，食管或胸膜受损后，气体自病变部位溢出，积存于皮下，以偶见于局部产气杆菌感染而发生。
    • 胸壁压痛：肋间神经炎，肋软骨炎，胸壁软组织炎及肋骨骨折。骨髓异常增生者，常有胸骨压疼和叩击痛，见于白血病
    • 肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示：呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内；肋间隙膨隆见于大量胸腔积液，张力性气胸，或严重慢性阻塞性肺疾病
  • 胸廓（正常胸廓对称，前后径：横径=1:1.5）
    • 扁平胸：前后径不足左右径的一半，见于瘦长者，亦可见于肺结核
    • 桶装胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，肋间隙增宽且饱满，腹上角增大，见于严重慢性阻塞性肺疾病病人或老年或矮胖者
    • 漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗
    • 鸡胸：胸廓的前后径长于左右径，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷
    • 胸骨一侧变形
      • 一侧膨隆：胸积液，气胸，肺气肿
      • 一侧下陷：肺不张，肺纤维化，胸膜增厚，粘连
    • 胸廓局部隆起：心包积液，主动脉瘤，肿瘤
    • 脊柱畸形引起的胸廓改变：严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸，循环功能障碍（脊柱结核）
  • 乳房触诊
    • 先由健侧开始，后检查患侧。外上——外下——内下——内上——中央——腋窝（顺时针）着重注意有无红肿热痛和包块，乳房有无硬结，弹性消失和分泌物
• 视诊
  • 呼吸运动
    • 男性，儿童：腹式呼吸（正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部动度大，形成腹式呼吸）
    • 女性：胸式呼吸（以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸）
    • 胸式减弱，腹式增强：肺炎，结核，胸膜炎
    • 胸式增强，腹式减弱：腹水，腹膜炎
    • 三凹症：胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙向内凹陷（上呼吸道部分阻塞病人，因气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，造成胸内负压极度增高，吸气时间延长，又称吸气性呼吸道困难），常见于气道阻塞（气管肿瘤，异物）
    • 呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，常见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病
  • 呼吸频率（成人呼吸12～20）次/分 呼吸脉搏比1:4
    • 呼吸过速：大于20次/分，见于发热，疼痛，贫血，甲亢，心衰，一般体温升高一度，呼吸大约增加4次/分
    • 呼吸过缓：低于12次/分，见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高
    • 呼吸深度的变化
      • 浅快：呼吸肌麻痹，严重鼓肠，腹水及肺部疾病（肺炎，胸膜炎，胸膜积液和气胸）
      • 深快：剧烈运动，情绪激动，过度紧张（因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换）动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停
      • 库斯莫尔呼吸：严重代谢性酸中毒，此时细胞外液碳酸氢不足，ph降低，通过肺脏排出co2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒。
  • 呼吸节律
    • 潮式呼吸（陈—施呼吸）：浅慢——深快——浅慢——呼吸暂停，周期性呼吸
    • 间停呼吸（比奥呼吸）：有规律呼吸几次，突然停止一段时间，
    • 抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地受到抑制，常见于急性胸膜炎，胸膜恶性肿瘤，肋骨骨折，胸部严重外伤
    • 叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症
• 触诊
  • 胸廓扩张度：呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查易获得
    • 减弱：见于大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚，肺不张
    • 增强：见于运动后，激动，发热，甲亢
  • 语音震颤（被检查者发出语音，声波起源于喉部，沿气管，支气管及肺泡，传导至胸壁所引起的共鸣的震动，可由检查者的手触及，强弱主要取决于气管，支气管是否通畅，胸壁传导是否良好
    • 语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第1，2肋间隙部位最强，于肺底最弱，正常成人，男性和消瘦者较儿童，女性和肥胖者为强，前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强
    • 减弱或消失：肺泡内含气量过多（肺气肿）；支气管阻塞（阻塞性肺不张）；大量胸腔积液或气胸；胸膜显著增厚粘连；胸壁皮下气肿
    • 增强：肺实变（炎症，纤维化）；接近胸膜的肺内大空腔（空洞性肺结核，肺脓肿）
  • 胸膜震颤感：当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面粗糙，呼吸时脏层胸膜和壁层胸膜互相摩擦，可由检查者手感觉到。
• 叩诊（当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管，支气管时，亦可产生震颤至胸壁）
  • 直接叩诊法；间接叩诊法
  • 影响叩诊音的因素
    • 胸壁组织增厚；胸廓骨骼支架增大；肺内含气量，肺泡的张力，弹性；肋软骨软化；胸腔内积液
  • 叩诊音的分类
    • 清音：正常肺组织（其强弱高低与肺的含气量的多少，胸壁的厚薄以及邻近器官影响有关）
    • 鼓音：含气空腔
    • 过清音：含气量增多如肺气肿
    • 浊音：实质脏器被肺遮盖部分
    • 实音：实质脏器
  • 肺界的叩诊
    • 肺上界：肺尖的上界，清音变为浊音时，为肺上界的外侧终点，叩向内侧时，清音变为浊音，为肺上界的内侧终点，清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为4～6cm，又称kronig峡
    • 肺前界：相当于心脏的绝对浊音界，肺前界缩小：肺气肿；肺前界增大：心脏扩大，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结肿大
    • 肺下界：位于锁骨中线第六肋间隙上，腋中线第八肋间隙，肩胛线第十肋间隙上。矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙
      • 下移：肺气肿
      • 上移：肺，胸膜收缩性病变；肺底积液；大量腹水，气腹，鼓肠，肝脾肿大，腹腔巨大贡献肿瘤，膈肌麻痹
        • 肺下界移动范围：正常6～8cm，异常：移动度减弱（肺组织弹性消失，慢性阻塞性肺疾病，肺组织萎缩，肺组织纤维化），移动度消失：胸腔大量积液，积气及膈神经麻痹
  • 胸部异常叩诊音
    • 浊音，实音：肺部大面积含气量减少（肺炎，肺结核，肺梗死，肺不张，肺水肿）；肺内不含气的病变（肺肿瘤，肺包囊虫病）；胸膜腔病变（胸腔积液，胸膜增厚粘连）
    • 过清音：肺气肿（肺张力减弱而含气量增多）慢性阻塞性肺疾病
    • 鼓音：气胸；肺内空腔性肺结核，液化的肺脓肿和肺囊肿
    • 空瓮音：空洞巨大；张力性气胸
    • 浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少
• 听诊（自上而下，由前到后，左右上下对比）一般由肺尖开始，分别检查前胸部，侧胸部和背部
  • 正常呼吸音
    • 气管呼吸音：空气进入气管发出的声音，粗糙，响亮且高调
    • 支气管呼吸音：吸入的空气在声门，气管或主支气管形成湍流所产生的声音，音强而高调，呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙，于喉部，胸骨上窝，背部第6，7颈椎及第1，2胸椎附近可听见
    • 支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合型呼吸音，性质：其吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，呼气音的性质与管状呼吸音相似；听诊部位：胸骨两侧第1，2肋间隙，肩胛间区第3，4胸椎水平，肺尖前后部
    • 肺泡呼吸音：产生机理：肺泡弹性的变化和气流的震动；性质：呈“fu—fu”，吸比呼时限长，音响强，音调高；听诊部位：正常肺组织。是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛
  • 异常呼吸音
    • 异常肺泡呼吸音
      • 肺泡呼吸音减弱或消失:原因：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺膨胀不全；腹部疾病
      • 肺泡呼吸音增强：原因（机体需氧量增加（发热，运动，代谢亢进）；缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，贫血；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，酸中毒；代偿性肺泡呼吸音增强）
      • 呼气音延长：下呼吸道部分阻塞，痉挛，狭窄如支气管炎，支气管哮喘；肺组织弹性减退如肺气肿。
      • 断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，如支气管肺炎，小支气管内膜结核，肺癌；断续性肌肉收缩
      • 粗糙型呼吸音：支气管炎，肺炎早期
    • 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，由下列因素引起
      • 肺组织实变：大叶性肺炎的实变期，音强而高调
      • 肺内大空腔：肺脓肿或空洞性肺结核
      • 压迫性肺不张：胸腔积液
    • 异常支气管肺泡呼吸音：正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音
      • 肺实变，区域较小或部位较深
      • 肺内深大空洞
      • 胸腔积液上方，肺膨胀不全。
  • 啰音（呼吸音以外的附加音，正常不存在）
    • 湿啰音（水泡音）产生机理：由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液，黏液，脓液，形成的水泡破裂所产生的声音
      • 特点：一连串断续破裂音，中小水泡音可同时存在；吸气，呼气时均可听见，以吸气末为明显；部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。
      • 按音响强度分：响亮性湿啰音；非响亮性湿啰音
      • 按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡
        • 粗湿啰音（大水泡音）：气管，主支气管或空洞部位见于支扩，肺水肿，肺结核或肺脓肿空洞
        • 中湿啰音（中水泡音）：中等大小的支气管，见于支气管炎，支气管肺炎
        • 细湿啰音（小水泡音）：小支气管，见于细支气管炎，支气管肺炎，肺淤血，肺梗塞
        • 捻发音：机理：细支气管和肺泡壁因分泌物而相互粘着陷闭，吸气时气流冲开；病理：细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血，肺炎，肺泡炎；正常：见于老年人或长期卧床
    • 干啰音：由于气管，支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音
      • 特点：吸气，呼气时间均可听见，以呼气明显；性质多变且部位变化不定；持续时间长带乐性，音调较高
      • 分类：高调干啰音（哨笛音）：音调高；低调干啰音（鼾音）：音调低，多起源于气管或主支气管
      • 意义：双侧肺部的干啰音：哮喘，慢支，心源性哮喘；局限性干啰音：局部支气管狭窄，支气管内膜结核或肿瘤
  • 语音共振（机理，临床意义同语音震颤）
    • 支气管语音：强度和清晰度均匀增加）
    • 胸语音：更强，更响亮
    • 羊鸣音：常在中等量胸腔积液上方肺受压区域或肺实变伴有少量胸腔积液部位听到
    • 耳语音
    • 胸膜摩擦音：当胸膜面由于炎症，纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可以出现，纤维性胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症，严重脱水。
      • 特点：声音粗糙；呼吸均可，屏气消失；前下侧胸壁最常听到；稳定，不受咳嗽影响；闭口掩鼻呼吸存在
• 常见呼吸系统疾病
  • 大叶性肺炎：大叶性分布的肺脏炎性病变。病原主要为肺炎链球菌，充血期，实变期，消散期，症状：先有寒战，继之高热。
  • 慢性阻塞性肺疾病：气道，肺实质及肺血管的慢性非特性炎症。晚期可发展为肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。症状：慢性咳嗽，咳痰以及呼吸困难
  • 支气管哮喘：以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激物质具有高反应性，发作前常有过敏源接触史或过敏性鼻炎
  • 胸腔积液：胸膜毛细血管内静水压增高（心力衰竭），胶体渗透压降低（肝硬化，肾病综合症等所致的低蛋白血症）或胸膜毛细血管壁通透性增加（结核病，肺炎，肿瘤）所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，
  • 气胸：空气进入胸膜腔内，
    • 自发性气胸：慢性阻塞性肺疾病，肺结核或肺表面胸膜下肺大疱导致胸膜脏层破裂，使肺和气管内气体进入胸膜腔而形成气胸
    • 人工气胸：用人工方法将过滤的空气注入胸膜腔，以诊治疾病
    • 外伤性气胸：胸部外伤所引起
• 脊柱棘突：正中线标志，第七颈椎棘突——计数胸椎标志
• 自由主题