医疗保险和生育保险法规与政策

是一个医疗保险和生育保险法规与政策的思维导图。从城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、医疗保险待遇、生育保险基金筹集等方面作了介绍。

医疗保险和生育保险法规与政策

• 基本医疗保险制度的法规与政策
  • 城镇职工基本医疗保险
    • 对象：城镇所有用人单位及其职工必须参加；个体户、非全日制及灵活就业人员可以参加
    • 制度模式（统筹基金+个人账户）
      • 职工缴费——个人工资收入2%，计入个人账户
      • 用人单位缴费——职工工资总额6%，用于两部分
        • 70%划入统筹基金
        • 30%划入个人账户
      • 具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定
    • 待遇
      • 医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准、急诊、抢救的费用
      • 定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店产生的相关费用
    • 不纳入医保支付的范围
      • 应当从工伤保险基金中支付的
      • 应当由第三人承担的
      • 应当由公共卫生承担的以及在境外就医的费用
      • 第三人不承担或不确定的，由医疗保险基金先行支付后，有权向第三方追偿
    • 支付方式
      • 起付标准
        • 当地职工年平均收入的10%，标准以下费用，从个人账户中支付或由个人支付
        • 最高支付限额——当地职工年平均工资的4倍左右
        • 标准以上，最高限额以下的，从统筹基金中国支付，个人也要负担一定比例
        • 超过最高支付限额的，可通过商业医疗保险等途径解决
    • 特殊人员的医疗待遇
      • 离休人员、老红军的医疗待遇不变，支付有困难的，由同级政府解决
      • 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，支付不足部分，由当地人民政府解决
      • 退休人员参加基本医保，个人不缴费。给予适当照顾
      • 国家公务员在参加医保基础上，享受医疗补助政策
  • 城乡居民基本医疗保险
    • 参保范围
      • 不属于城镇职工覆盖保险范围的中小学生（包括职中专、技校）、少年儿童和其他居民自愿参与
    • 缴费来源：家庭缴费为主，政府适当补助
      • 居民实行个人缴费和政府补贴相结合
      • 享受最低生活保障的、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴
    • 待遇支付
      • 原则：以收定支、收支平衡、略有结余的原则
      • 重点：住院、门诊大病支出；住院费用支付比例保持在75%左右
      • 逐步考虑门诊”小病“医疗费用纳入基金支付范围
    • 服务管理：原则上参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行
  • 新型农村合作医疗制度
    • 参保对象：农村以家庭为单位自愿参加
    • 筹资机制：家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合
    • 筹资标准（2003年）
      • 农村个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区应相应提高缴费标准
      • 地方财政每年对参加新农合的农民的资助不低于人均10元
    • 待遇支付
      • 主要补助大额或住院医疗费用
      • 可考虑小额医药费补助
      • 年内没有动用医疗基金的，安排体检
    • 完善新型农村合作医疗制度
      • 2015年，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金
      • 2019年，个人缴费达到每年250元，政府补贴每年不低于520元，人均筹资每人每年应超过770元
      • 十九大，要求两种医疗保险尚未统一的地区，2019年前实现两项制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡
• 生育保险制度的法规与政策
  • 背景：基本医疗保险基金与生育保险基金合并建账及核算，预算合并编制，其他各项社会保险基金分别建账、分账核算，分别编制
  • 生育保险基金筹集（以支定收、收支基本平衡）
    • 单位缴纳（不超过职工工资总额1%
    • 个人不缴纳
  • 医疗保险待遇
    • 生育医疗费用：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用。以及法律法规规定的其他项目费用
    • 生育津贴：产假、计划生育手术产假、法律规定的其他情形，生育津贴按本企业上年度职工月平均工资计发
    • 女职工的生育医疗费用和生育津贴，已参加生育保险的的，由生育医疗基金支付；未参加生育保险的，用人单位支付