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牙体牙髓
牙体牙髓思维导图：包含定义，细菌为主的多因素影响，慢性进行性破坏，细菌，病因，食物，七大营养素，维生素，水，矿物质，等等
编辑于2022-05-05 18:41:06- 牙体牙髓
- 牙龈
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牙体牙髓
龋病
定义
细菌为主的多因素影响
牙体硬组织
无机物脱矿、有机物分解
慢性进行性破坏
病因
细菌：先决条件
牙菌斑--见牙周
致龋
细菌代谢产酸
酸不易扩散，局部PH下降
牙体硬组织脱矿--龋齿
损害程度取决于酸扩散时的解离程度
牙菌斑生物膜（dental plaque biofilm）
细菌性斑块
口腔中不能被水冲去或漱掉
细菌性群体
基质包裹互相黏附或黏附于牙面、牙间或修复体表面，软而未矿化
建筑式样生态群体
构成较多相互有序生长
基础
口腔细菌生存、代谢和致病
形成步骤
获得性薄膜的形成（acquired pellicle）
唾液、糖蛋白吸附于牙面
组成
蛋白质、碳水化合物、脂肪
功能
修复或保护釉质表面；
为釉质提供有选择的渗透性；
影响特异性口腔微生物对牙面的附着；
作为菌斑微生物的底物和营养
细菌黏附（adhesion）和共聚（coaggregation）
最初-血链球菌--放线菌
变链
蔗糖促进聚集
附着
开始：非特异性、低亲和力、非常迅速
之后：特异性、高亲和力、缓慢而强有力
葡糖基转移酶
关键作用
吸附至获得性膜
存在于变链表面
葡聚糖链-细菌牙面间强有力的结合
菌斑生物膜的成熟
结构
菌斑牙界面（基底层）
获得性膜
中间层
稠密层（球菌）、菌斑体部（丛状、栅栏状）
菌斑表层
麦穗样
致龋微生物
链球菌属
变异链球菌
G+兼性厌氧菌
产酸，使菌斑内PH<4.5
只有变链和乳杆菌可以耐受
耐酸
合成胞内多糖
合成GTF，利用蔗糖合成葡聚糖（胞外多糖）
纯乳酸发酵菌
应激刺激应答
点隙沟裂龋、平滑面龋、根面龋
致龋最重要的物质是蔗糖
致龋性取决于产酸性耐酸性
乳杆菌属
G+兼性厌氧菌和专性厌氧
产生乳酸
耐酸
多糖
结合胶原
与牙本质龋和根面龋相关
放线菌属
G+兼性厌氧菌
黏附牙面与胶原
菌毛
黏附性能相关
作为支架形成谷穗状结构，加速菌斑形成
根面龋
stephen curve
牙菌斑生物膜内细菌代谢变化
横轴t,纵轴PH
临界PH5.5，恢复时间10~20min
无龋：PH下降少恢复快
有龋或易患：PH下降多，恢复慢
致龋
早期龋形成过程
（1）酸的进入，碳酸盐和镁（最易丧失）的丧失
（2）矿物质中钙的移出，Ca/P降低，矿物质密度降低
（3）釉质表层氟离子浓度增加
（4）羟磷灰石（HAP）溶解，龋损形成
细菌的作用
非特异性
特异性
基础--糖代谢
证据
无菌动物不发生龋齿
未萌出牙不患龋齿
从口腔分离出细菌可引起牙釉质牙本质脱矿，产生龋样损害
抗生素能有效减少龋病的发生和严重程度
组织病理学观察在龋损牙釉质牙本质内有微生物存在，可以从龋坏中分离和培养
食物
七大营养素
碳水化合物
单糖
寡糖
蔗糖
代谢途径
胞外多糖
葡聚糖果聚糖
糖酵解产酸供能
胞内多糖
糖原
蔗糖分子量小，能迅速渗入菌斑，并能被绝大多数细菌利用，产酸多，pH降低快
多糖
糖衍生物
木糖醇
致龋力最弱
抑制致龋菌生长、产酸、积聚
抑制生物膜生长
致龋
糖酵解产酸
为细菌提供能量
合成细胞外水不溶性多糖，参与牙菌斑形成，为细菌在牙面的粘附提供条件
合成细胞内多糖和水溶性细胞外多糖，牙菌斑内细菌对糖利用的持续性
影响因素
食糖量
正相关
进食频率
正相关
种类
蔗糖＞葡萄糖＞麦芽糖＞乳糖＞果糖＞山梨糖＞木糖醇
物理性状和摄入方式
精细的、黏稠的含糖食物致龋力大
蛋白质
萌出前
蛋白质缺乏增加易感性
影响牙的形态和萌出模式，
唾液腺发育异常使牙失去唾液保护
萌出后
奶酪
抑制细菌产酸，防止脱矿，促进再矿化
脂类
抗龋
抑制牙面生物膜形成
抑制变链产酸
维生素
只发生在牙发育期，缺乏--增加易感性
VA--角蛋白样物质代谢
VD--钙化障碍
VC--牙本质胶原代谢
无机盐
钙磷盐
缓冲菌斑内PH
促进牙面再矿化
酪磷肽-无定型磷酸钙复合物，用于再矿化
氟
全身
发育期
适量氟，氟可进入骨和牙齿硬组织
形成稳定的氟化磷酸钙晶体
增强釉质抗酸溶解性
局部
釉质羟基磷灰石
降低溶解性、改善晶体结构、促进脱钙矿物质的再矿化
菌斑细菌
抑制酶、致龋菌
釉质表面
解除蛋白质和细菌的吸附、降低表面自由能
龋敏感性
增加
钠、镉、锰、镁、铜
降低
硒、锂、钡、钒、硼、铁、锶、铝
水
膳食纤维
咀嚼--机械自洁
刺激唾液分泌
宿主
牙
滞留区
下颌磨牙颊沟、上颌磨牙腭沟、上颌切牙舌窝
牙排列不齐、拥挤和牙重叠
牙的理化性质、钙化程度、微量元素含量
唾液
唾液抗龋作用中最重要
清洁
缓冲
使PH处于中性
体系
磷酸盐
重碳酸盐
最主要
蛋白
CA-碳酸酐酶
维持组织液/体液PH稳定
唾液蛋白
决定口腔内细菌的定植
影响个体龋病的发生发展
无机成分
维持牙体组织完整性
促进釉质成熟
促进再矿化
免疫
非特
唾液-抗菌蛋白
黏膜屏障
特
针对变链
全身：血糖
遗传
时间
龋病发病的每个过程都需要一定时间才能完成
低pH的维持时间（龋病病程1.5～2年）
Miller化学细菌学说
理论总结
龋病是由两个阶段组成的化学细菌过程
组织的脱矿、软化，
继之为软化残存物的溶解
釉质中实际上缺乏第二阶段，脱矿即可造成釉质的全部破坏
评价
龋病的三个主要因素
口腔微生物在产生酸和溶解蛋白方面的作用；微生物发酵碳水化合物底物；酸导致牙矿物质溶解。
不足
未解释部位特异性，为何能从平滑面开始
未解释人群特异性，为何有些人群无龋
不能解释静止龋
未肯定特异性细菌感染的作用
未提出牙菌斑概念细菌酶活性概念
未提供实验性证据证明成人牙受到全身性影响
广义龋病生态学假说
动态稳定阶段
产酸阶段
耐酸阶段
流行病学
评价方法
患病率（prevalence rate）
慢性病
时点
一定人群中的患龋情况
发病率（incidence rate）
观察期间内
新发生龋病的频率
龋均
个人所患龋齿的均数
严重程度
DMFT指数和DMFS指数
不可逆
终身龋病经历
好发
下6>下7>上6>上7>前磨牙>8>上颌前牙＞下颌前牙
咬合面>邻面>唇颊面>舌面
咬合面（点隙沟裂、中央点隙最多）
邻面（触点周围）
唇颊面（颊面点隙，牙颈部）
舌面（舌面窝，牙颈部）
临床表现
牙体硬组织在色、形、质各方面均发生变化
初期
硬组织发生脱矿，使釉质呈白垩色
继之
色素沉着，局部可成黄褐色或棕褐色
随后
无机物脱矿，有机物分解破坏，牙体发生缺损，形成龋洞
基本过程
变浊变软、色素沉着、组织崩解
特点
无血管和细胞反应、病程进展缓慢、矿化与再矿化交替进行
病理
釉质龋
镜下结构
（1）透明层（translucent zone）
最早发生病变
（2）暗层（dark zone）
釉质同时脱矿再矿化形成
（3）病损体部（body of the lesion）
严重脱矿造成
（4）表层（surface zone）
再矿化造成
病变过程
（1）透明层出现：临床、x线不可见
（2）暗层出现：再矿化发生
（3）病损体部形成：芮氏线、釉柱横纹明显，牙面出现龋白斑
（4）外源性色素沉着，呈棕色斑块
（5）龋坏到达釉牙本质界：龋向侧方潜行性破坏，牙表面呈蓝白色
（6）龋洞形成：矿物质丢失到临界点，结构崩解
再矿化
早期龋典型病理改变
表层下脱矿
本质龋
分层
1.透明层（translucent zone）
本质小管内发生再矿化
2.脱矿层（zone of demineralization）
酶的扩散造成的脱矿（亦有再矿化）改变，牙本质小管完整，软化但无细菌侵入
3.细菌侵入层（zone of bacteria invasion）
临床窝洞预备必须全部清除
4.坏死崩解层（zone of destruction）
牙本质完全崩解破坏，形成龋洞
牙髓反应
刺激温和
反应性牙本质、修复性牙本质
牙髓腔侧形成，牙本质小管较少，排列不整齐
功能
（1）增加龋坏组织与牙髓腔的深度，延缓累及牙髓时间
（2）牙本质小管数目少，阻遏龋坏进展
刺激强烈
牙髓组织充血继发牙髓炎症坏死，成牙本质细胞亦出现变性坏死表现
骨质龋
特点
（1）晶体溶解、有机质分解并存
（2）病变早期可见表面相对过矿化，表面下脱矿形成潜行龋
（3）牙骨质矿化程度低，龋损可延穿通纤维向深面扩展，进展很快；
（4）病变可沿生长线和板层状结构向上下扩展，围绕牙根发生龋损
（5）深面可有修复性牙本质形成
（6）发病主要与放线菌、乳杆菌有关
分类
发病情况和进展速度
急性龋（acute caries）
猖獗龋（猛性龋，rampant caries）/放射性龋
病程进展很快，多数牙在短期内同时患龋
常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者
见于舍格伦综合征
慢性龋（chronic caries）
静止龋（arrested caries）
龋病发展到某一阶段、病变环境发生变化
隐蔽部位变得开放
原有致病条件发生了改变，龋病不再继续进行，损害保持原状
外形呈浅碟状，外口大而浅
唾液中矿物盐及色素逐渐沉积于表面而呈棕褐色、质硬
继发龋（secondary caries）
龋病治疗后
致病条件
充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区
修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙
损害的解剖部位
牙合面（窝沟）龋
潜行性龋
损害呈三角形，底朝向牙本质，尖在釉质表面
平滑面龋
损害呈三角形，底朝向釉质表面，尖指向牙本质
达釉牙本质界时可发生潜行性破坏
根面龋
线性釉质龋
上颌前牙唇面新生线（新生带）
出生前后釉质界限
损害呈新月形
隐匿性龋
看似完整的釉质下方形成龋洞
磨牙沟裂下方和邻面
病变区色泽较暗，探针针尖可以探入，X片可确诊
洞口小而进展深
病变深度
浅龋
冠釉质龋，根骨质龋、本质龋
无明显龋洞，无症状
平滑面龋呈白垩或黄褐色斑块；窝沟龋可见龋损部位变黑，黑色下方可见白垩色改变
探针检查可有粗糙感或能钩住探针
X线片确诊
鉴别
釉质钙化不全
表面光洁
可出现在牙面任何部位
釉质发育不全
病变呈对称性
变黄或变褐
探诊时损害局部硬而光滑
氟牙症受损
对称性分布，高氟地区生活史
中龋
侵入牙本质浅层
进展快，易成洞，呈黄褐或深褐色
激发痛和探痛，去除刺激源后可立即消失
冷刺激尤其明显
临床特点是探痛、激发痛、食物嵌塞
深龋
侵入牙本质深层
很深的龋洞，易于探查到，但未穿髓
激发痛和探痛，无自发痛
治疗
目的
病变--终止病变发展
牙髓--保护牙髓
牙齿--恢复牙齿的形态和功能
邻近--维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系
恢复美观提高社会自信
非手术治疗
药物治疗
氟化物、硝酸银（牙齿变色）
再矿化治疗
酪磷肽-无定型磷酸钙复合物，用于再矿化
人工方法使脱矿釉质与牙骨质再次矿化
恢复其硬度，终止或消除早期龋损
窝沟封闭（pit and fissure sealing）与预防性树脂充填术（preventive resin restoration）
窝沟龋的有效防止方法
封闭剂通过隔绝窝沟与口腔环境
阻止细菌、食物残渣等进入
防止龋坏
窝沟封闭
未发生龋坏的深点隙窝沟
预防性树脂充填术
已经发生或可疑龋坏的患牙
手术治疗
窝洞充填术
牙体修复的基础
釉质
无细胞结构
非细胞性反应
脱矿与再矿化反应
是唯一可能完全恢复和替代的组织
大量无机物
最硬
切割时产热多
高速、锋利的器械
冷水冷却
无循环系统
靠牙本质支持和获得营养
釉柱排列方向
垂直于牙面
洞侧壁须与釉柱方向平行
防止无基釉形成
厚度：0.5-2.5mm
牙髓牙本质复合体（pulpodentinal complex）
定义
胚胎发生
联系很密切，均来源于牙乳头
外界刺激的应答
有互联效应，是一个生物整体
牙髓内的神经、血管和各种细胞，通过成牙本质细胞伸入牙本质小管的细胞突与牙本质连为一体
越接近髓腔单位面积小管数越多对外界刺激反应越强更容易造成牙髓损伤，牙本质厚度是保护牙髓免于刺激的关键
牙本质反应性改变
修复性牙本质、第三期牙本质、反应性牙本质
病因：釉质表面因酸蚀、龋、磨损等遭受破坏造成牙本质暴露，成牙本质细胞受到不同程度的刺激，并部分发生变性
过程：牙髓中的成纤维C或间充质C转变为具有成牙本质细胞功能的细胞分泌基质，继而矿化，基质包括牙髓的细胞和血管成分，以及不规则的牙本质小管
受损处对应的牙髓腔侧形成，牙本质小管较少，排列不整齐
功能
（1）增加龋坏组织与牙髓腔的深度，延缓累及牙髓时间
（2）牙本质小管数目少，阻遏龋坏进展
硬化性牙本质/透明牙本质
牙本质受到外界刺激
牙本质小管中的成牙本质细胞突起变性
矿物盐沉积而封闭小管
阻止外界刺激进入牙髓
管周的纤维亦会发生变性，与矿化的小管同化
光镜下小管与周围间质折光率没有明显差异，而呈透明状
死区
因酸蚀、龋、磨损等较严重刺激
牙本质小管暴露
成牙本质细胞突逐渐变性，分解
小管中充满空气
透射光显微镜下呈黑色
常见于狭窄的髓角
周缘常有透明牙本质围绕，近髓端则可见修复性牙本质
增龄性变化
原发性牙本质
牙根发育完成前
生理性牙本质
形成速度快
继发性牙本质
牙根发育完成后
髓室体积缩小，形成速度慢
牙本质通透性的意义
预备刺激
减少洞型预备时对牙髓的物理、化学、温度的刺激
微渗漏
减少修复体与洞壁之间的微渗漏
封闭牙本质小管
保留足够的健康牙本质厚度
充填体与牙周
外形
正常
食物保护、按摩牙龈，防止菌斑堆积
突度过小
食物可损伤牙龈
突度过大
自洁作用差，菌斑堆积
悬突
压迫牙龈，引起牙周组织炎症或继发龋
咬合关系
过高过低，不正常
创伤，对颌牙移位
颞下颌关节疾病
邻接触
触点太紧
撕裂牙周膜
太松
食物嵌塞
接触区大小、位置不当
食物嵌塞，牙移位
牙体修复原则
去净龋坏牙体组织、感染牙本质，消除感染源，终止龋病过程，避免产生继发龋。
严格遵守保守治疗的原则，尽可能地保留健康的牙体组织，在保护牙髓牙本质复合体的前提下开展手术治疗。
采用生物力学和机械力学的基本原理预备窝洞，包括抗力形和固位形，防止充填体松动、脱落，防止因过度磨除牙体组织造成的牙齿折裂。
材料
性能
物理机械
化学
生物学
原则
牙齿的部位
前牙主要考虑美观，应选牙色材料
复合树脂、玻璃离子粘固剂
后牙保证机械强度和耐磨性能
银汞合金或后牙复合树脂
窝洞的部位
咬合力大者可选用银汞合金
后牙面洞和邻面洞
前牙IV类选复合树脂
不直接承受咀嚼压力者可选用复合树脂、玻璃离子粘固剂
颈部V类，后牙颊舌面点隙I类
患者情况
经济状况和美观需求
龋易感患者选用含氟材料
其他因素
有金属修复体的对颌牙，不选用银汞合金，避免不同金属接触产生电流刺激
保留短时的牙暂时性充填材料
窝洞
定义
牙体外科手术方法去除龋坏组织，按要求备成的洞形
具有一定的形状
能够容纳和支持充填材料
达到恢复牙齿形态和功能的目的
分类
Black 分类法
Ⅰ类洞
发育点隙窝沟的龋
Ⅱ类洞
后牙邻面龋
Ⅲ类洞
前牙邻面未累及切角的龋
Ⅳ类洞
前牙邻面累及切角的龋
Ⅴ类洞
牙颊（唇）舌面颈1/3 的龋
Ⅵ类洞
前牙切嵴或后牙牙尖所发生的龋
Ⅶ类洞
根面所发生的龋
涉及的牙面数
单面洞、双面洞、复杂洞
命名
切缘I、牙合面O、唇面La、颊面B、唇/颊面F
近中面M、远中面D、腭面P、舌面L
结构
基本
洞壁
侧壁
髓壁
轴壁
洞角
点角（三壁相交）
线角（两壁相交）
洞缘
侧壁与牙面相交构成的边缘
抗力形（resistance form）
定义
使充填体和余留的牙体组织获得足够抗力
承受咬合力时不折裂的形状
其制备应使应力均匀地分布在充填体和牙体组织上
洞深
充填体能承受正常咀嚼压力的的最小厚度
洞底建立在有弹性的健康牙本质上有利于应力传递
釉牙本质界下0.2-0.5mm，he面1.5-2mm，邻面1-1.5mm，银汞合金最小1.5mm
盒状洞形
最基本的抗力形
底平、壁直、点线角圆盾
咬合力分散、避免应力集中
阶梯结构
双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯结构
分散he力
保护牙髓
轴髓线角圆钝
避免充填体折断
窝洞外形
圆缓曲线，避开承受咬合力的尖、嵴
避免应力集中
去除和避免形成无基釉
防止咬合时承力折断
除前牙外
薄壁弱尖的处理
降低高度，减少力负担，保护尖、嵴、壁
固位形（retention form）
定义
防止充填体在侧向或垂直方向力作用下移位甚至脱落的形状
需具有三维的固位作用方能保证充填体稳固
侧壁固位(lateral retention)
最基本的固位结构
充填体与洞壁之间产生的摩擦力产生固位作用
盒装洞形，一定深度，底平，壁直
倒凹固位
机械固位
侧壁固位的辅助固位
在洞底侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质做出潜入小凹，或沿线角做固位沟
口小底大，防止洞口方向脱位
深度0.2mm、角形倒凹（银汞合金）或圆弧形倒凹（牙色材料）
鸠尾（dovetail）固位
机械锁扣固位，多用于双面洞
防止水平方向（邻面方向）脱位
峡宽为后牙颊舌尖间距的1/4-1/3，前牙邻面洞舌方开口的1/3-1/2
峡的位置在轴髓线角的内侧，he面洞底的he方
梯形固位
邻牙合面洞邻面制备为梯形可防止充填体垂直方向脱位
龈方>牙合方的梯形
其他固位方法
固位沟、固位小凹、固位槽、固位钉、银汞合金钉
预备
基本原则
去净龋坏组织
临床上判断是否去净龋坏牙本质的主要指标是：牙本质的硬度和着色
1%酸性品红丙二醇溶液染色，龋坏组织被染成红色，正常牙本质不被染色
保护牙髓组织
锐利器械，间断操作，冷水降温
切忌向髓腔方向加压
了解牙体组织结构、髓腔解剖型态和增龄性变化，避免意外穿髓
尽量保留健康牙体组织
窝洞仅作最小程度的扩展
边缘扩展至健康的牙体组织，龈壁尽量位于龈缘的合方
尽量不做预防性扩展
制备合理的固位形和抗力形
注意患者全身状况
基本步骤
预备洞型
开扩洞口、探查病情
咬合面潜行性龋
先去除无基釉
后牙邻面龋
触点已破坏
磨除牙合面相应边缘嵴从牙合面入路
触点尚未累及
从颊舌侧入路，保留原有的完整接触点。
前牙邻面龋
从舌侧入路保持唇面的完整和美观
若龋损靠近唇面则可从唇侧入路，保留坚固的舌侧边缘嵴
设计和预备洞外形
原则
以病变为基础设计外形
洞缘必须扩展到健康的牙体组织
外形线尽量避让牙尖牙嵴等承受合力的部位
外形线呈圆滑曲线避免应力集中
邻面洞缘应扩展到可洁区：龈缘与邻牙间距>0.5mm，且位于牙龈牙合方
制备抗力形和固位形
制备洞缘
保证充填体和牙体组织之间形成洞缘封闭，防止出现微渗漏（microleakage）
釉缘由止于健康牙本质的全长釉柱组成，洞壁由止于健康牙本质的较短釉柱组成
银汞合金：韧性差、脆性大，洞面角应为直角
复合树脂：韧性较好，洞面角可做短斜面，利于粘接修复
洞缘斜面margin beveling
保护洞缘牙釉质
增加酸蚀效果
对嵌体收缩上浮补偿
宽度：约0.7mm
无痛制洞法
锋利器械和正确手法
局部麻醉
化学机械去腐
术区隔离
棉卷隔离
置于患牙唇颊侧前庭处和舌侧口底
唾液导管开口处
吸唾器
置于患者口底，勿紧贴黏膜
橡皮障隔离
优点
术区和口腔完全分离，使术区不受唾液污染，同时不受口腔湿气的影响
防止手术过程中对软组织的损伤
避免手术器械、切削的牙体组织及修复材料吸入或吞入气管、食管
减少医源性交叉感染
选择性辅助隔离法
排龈线
用于接近龈缘甚至位于龈下的颈部龋
排龈线直径以不使牙龈受压过度而缺血变白为度
开口器
药物
阿托品等使唾液分泌减少
窝洞消毒
常用消毒药
25%麝香草酚乙醇溶液
樟脑酚
75%乙醇
复合树脂充填只用酒精不用酚类
主张只彻底清洗窝洞，不适用消毒药物处理
窝洞封闭、衬洞和垫底
目的
隔绝外界和充填材料的刺激，保护牙髓
垫平洞底形成充填窝洞
窝洞封闭（cavity sealing）
隔绝充填材料的化学刺激
不能隔绝温度刺激
厚度太薄
增加充填材料和洞壁的密合性，减少微渗漏
封闭牙本质小管，阻止细菌侵入
在窝洞洞壁涂一层封闭剂
封闭剂
洞漆（cavity varnish）
需要进行粘接和树脂充填的洞壁均不可使用洞漆
树脂粘接剂（resin bonding agent）
可有效封闭牙本质小管，减少微渗漏
衬洞（cavity lining）
隔绝化学和一定温度刺激
在近髓处洞底衬上一层对牙髓有治疗作用的洞衬剂（liner）
厚度一般<0.5mm
常见洞衬剂
氢氧化钙
刺激修复性牙本质生成和抑菌的作用
用于接近牙髓的深洞和可疑穿髓者
玻璃离子
对牙髓刺激较小
可释氟，具有一定的防龋作用
氧化锌丁香油酚粘固剂（丁氧膏）
安抚
垫底（basing）
隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流、机械刺激
垫平洞底、形成窝洞
承受充填压力和部分合力
洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（>0.5mm）的材料
种类
磷酸锌粘固剂、玻璃离子粘固剂、流体、聚羧酸锌粘固剂、氧化锌丁香油粘固剂
适应征
浅的窝洞
剩余牙本质厚度大于1.5-2mm，不需垫底
银汞合金涂布洞漆或粘接剂封闭
复合树脂粘接处理后充填
中等深度窝洞
剩余牙本质厚度大于1mm，一般行一层垫底
聚羧酸锌粘固粉、玻璃离子粘固剂直接垫底
磷酸锌粘固剂目前多不用于活髓牙，需先涂布封闭剂
深窝洞
双层垫底保护牙髓
第一层用氧化锌丁香油酚或氢氧化钙衬洞，第二层用磷酸锌粘固剂
复合树脂充填不用酚类可用聚羧酸锌或玻璃离子
可疑穿髓时先选择氢氧化钙衬洞
垫底部位限于牙合面髓壁和邻面轴壁，要求底平壁净，留出足够的深度（1.5-2mm）
充填
银汞合金
适应症
1、I类、II类洞
2、后牙V类洞，特别是可摘义齿的基牙修复
3、大面积龋损配合附加固位钉的修复
4、冠修复前的牙体充填
窝洞制备
窝洞有一定的深度和宽度，使充填体获得足够的固位强度
银汞合金没有粘结性，窝洞要制备成典型的盒状洞形，且要增加辅助固位形，以使充填体具有良好的固位
洞面角应成直角，不在釉质的侧壁作短斜面
修复步骤
保护牙髓
放置成形片和楔子
前磨牙双面洞、磨牙双面洞、后牙三面洞
楔子（wedge）作用
使成形片紧贴牙颈部有助于邻面颈部的成型
避免形成悬突损伤牙周组织
分开邻牙补偿成形片的厚度以恢复邻面正常接触关系
填充银汞合金材料
输送器将银汞合金少量、分次送入窝洞
每次送入的量以铺平后不超过1mm 为宜
调制完成后6-7min 内完成
双面洞首先完成邻面洞部分
充填步骤
选用小的充填器将点线角、倒凹、固位沟处压紧
使用较大的充填器向洞底和洞侧壁层层加压，最后使填充的汞合金略高于洞缘
用较大的充填器与洞缘釉质表面平行做最后的加压
雕刻成型
20min 内进行充填体的雕刻成型
将成形片紧贴邻牙向颊牙合/舌牙合方向取出；
邻牙合洞从边缘嵴向面中份雕刻以防止邻面充填体的松脱
调整咬合
患者作正中及侧方牙合运动，用雕刻器去除充填物表面出现的亮点（外形高点）；切忌重咬导致出现充填体破裂。
打磨抛光
24h 充填体完全凝固后进行打磨抛光
定期检查、抛光
复合树脂修复
原理
釉质
酸蚀剂
成分--30%左右的磷酸
作用
溶解釉质表面的羟磷灰石，暴露新鲜层，增大可湿性和自由能，利于粘结剂的渗入
活化釉质表层，增加表面极性，易与树脂结合
增加粘结面积和粗糙度，形成微孔以便于粘接剂渗入形成树脂突
粘结剂
成分--低粘度疏水性树脂
机制
机械固位
酸蚀后导致釉质表面形成微孔层，表面粗糙呈蜂窝状
树脂突
低粘度的粘结树脂通过毛细作用渗入微孔中并发生聚合，形成树脂突
釉柱之间的大树脂突和釉柱末端的微树脂突
树脂突之间互相交联形成的网状结构
分子间作用力
粘接性单体与釉质中的Ca2+可形成较强的分子间作用力
化学粘接
粘接剂另一侧与复合树脂聚合，产生较强的化学粘接
牙本质
玷污层（smear layer）
窝洞预备过程中器械切削和碾磨牙体组织形成并贴附于洞壁的一层无结构物质
构成--牙本质碎屑和凝固的胶原蛋白
混合层
粘结复合树脂和牙本质之间的一层过渡结构
由粘结树脂-牙本质胶原构成
厚5-8μm，内含数量众多的微树脂突，
是微机械固位的基础，也是决定粘结强度的主要因素
全酸蚀/酸蚀-冲洗
酸蚀剂
10-37%的磷酸凝胶
预处理剂
有亲水和疏水基团的脂类功能单体
亲水--渗入润湿的牙本质胶原纤维网
疏水--与粘结树脂聚合
粘结树脂
疏水性树脂
粘接强度较高
机制
酸蚀冲洗
完全清除玷污层和牙本质小管内的玷污栓
使表面牙本质脱矿暴露胶原纤维形成多孔层
保持一定的湿度避免胶原纤维网塌陷
预处理
亲水--渗入润湿的牙本质胶原纤维网
疏水--与粘结树脂聚合
溶剂挥发时带走水分以助于疏水的粘接性树脂进入胶原纤维网
粘结
树脂进入牙本质小管形成树脂突
与多孔层中的预处理剂聚合，与牙本质的胶原网共同形成混合层。
牙本质粘结系统金标准
粘接强度最大
自酸蚀
自酸蚀预处理剂
有机酸
粘接性树脂
机制
酸性单体部分溶解玷污层并使其改性
渗入牙本质导致牙本质脱矿，胶原纤维暴露
酸性单体与钙离子结合，pH 逐渐升高并逐渐变为中性，脱矿过程终止
组成
树脂基质
无机填料
粒度和比例决定物理性能
偶联剂
引发体系
光敏引发体系，如樟脑醌和叔胺
性能
聚合收缩（polymerization shrinkage）
复合树脂的聚合过程中
单体分子的互相移动并形成长链而导致的材料体积缩小
导致充填体边缘微渗漏，继而发生继发龋
聚合收缩还会对洞壁产生一定的应力，导致术后牙髓反应
洞形因素（configuration factor）/C 因素
充填窝洞的树脂产生粘结的面积与未粘结的面积之比
越高产生的聚合收缩应力越大
临床上可采用分层充填固化的操作方法减小聚合收缩应力
根据填料/基质比例和操作性能可进行分类
通用型
流动性
可压型
适应症
龋病相关
Ⅰ-Ⅵ类洞的修复
窝沟封闭、预防性修复
修复相关
冠底部和核的构建
美容性修复
暂时性修复体
其他
间接修复体的粘固
牙周夹板
禁忌症
隔离因素
不能有效隔离术区者、修复体延伸到根面者
咬合因素
所有咬合都位于修复体上者、深度磨耗或磨牙症患者
优缺点
性能
优--绝缘且隔热，美观
缺--机械性能较差，咬合力过高区磨损可能较大
操作
优--牙体预备操作较为简单，可保留较多的牙体组织，如有缺损尚可修补
缺--技术敏感性较强，耗时较多，成本较高
预防微渗漏
优--对牙体的粘结固位较好，微渗漏低，可增强剩余牙体组织的强度
缺--聚合收缩应力若大于粘结力则会产生微渗漏，造成术后敏感和继发龋
窝洞预备
特点
深度依据病损深度而定
外形保守，较少扩展，不受咬合压力处可保留无基釉
需要制备釉质短斜面
可使用金刚砂车针，预备后的洞壁粗糙
类型
传统型预备
适用于较大范围的Ⅰ、Ⅱ类洞或根面缺损。
斜面型预备
暴露釉柱末端以获得更好的粘结效果
适用于前牙缺损修复，后牙不作短斜面
优点
增加酸蚀和粘结面积，增加粘接力
减少微渗漏--降低C 因素，可使更多的釉质承受聚合收缩力，避免因聚合收缩产生裂纹
增加美观--树脂的颜色在短斜面与牙体组织逐渐过渡
改良型预备（modified preparation）
目的
尽可能保守的去除病损组织
尽量保存牙体组织
要求
根据病损范围确定洞型和洞深，不进行特别要求
适应症
较小的龋损或牙体缺损
较大时需制备辅助固位形
步骤
牙髓保护
剩余牙本质厚度>1mm
不需进行垫底
厚度<1mm 或牙髓暴露
氢氧化钙盖髓剂直接或间接盖髓，并用玻璃离子封闭盖髓区避免后续酸蚀操作溶解氢氧化钙。
成形片的放置
透明聚酯成型片
Ⅲ、Ⅳ类
片段式金属成型片
后牙邻面
圈形成型片系统
多牙面
粘结
充填
逐层填充（incremental technique）
水平
前牙唇面及后牙窝洞髓壁首层
斜向
后牙窝洞充填首选
第一层树脂厚度<1mm，之后每层<2mm
原则：控制厚度，分层充填固化
目的：减少聚合收缩
固化
每层光照20s
斜向光照避免材料向光收缩
修型（finishing）
对修复体多余材料进行切削
削除修复体的不规则边缘
完善修复体解剖外形
减少修复体表面粗糙
抛光（polishing）
对修复体表面进行磨光
削除修复体表面细小划痕和缺陷
光滑、有光泽、均质的表面
III类
准备
检查咬合
比色
上橡皮障
预备
进针
舌侧进入
优点：保留唇侧釉质利于美观，对复合树脂颜色要求不严
唇侧进入
适应症：龋发于唇面，排列不齐舌侧进入困难，邻面龋延伸至唇面，原修复体位于唇面再修复
相邻牙邻面也有龋坏，预备先大后小，修复先小后大
方法
传统
根面部分
斜面
釉质部分
步骤
建立外形和轴壁深度
大小
进入
位置
角度
深度
EDJ下0.2mm以内
去龋
球钻或挖器
非应力区无机釉可保留
垫底
制备固位形
龈轴线角切轴线角固位沟
斜面
45°，宽0.25~0.5mm
龈壁洞缘不预备
冲洗、清洁、检查
改良
邻面中小范围龋损
修复
成型片
透明聚酯成型片
粘接
充填固化
修型抛光
检查咬合
IV类
准备
检查咬合
比色
上橡皮障
预备
斜面
较大
改良
较小
高应力区可增加斜面宽度
修复
直接导板
不涂粘接剂，暂时堆塑树脂，外形满意后，硅橡胶取腭侧印模
修整作为腭侧导板，去除树脂就位
粘接
充填固化
先充填腭侧固化，流体或树脂
再移出硅橡胶，分层充填固化
间接导板
制备导板
硅橡胶全口
灌石膏，在石膏上用红蜡修复
硅橡胶于石膏上形成腭侧导板
粘接
充填固化
分层修复
多色系复合树脂模拟正常前牙色泽透明度
后牙I类
准备
预备
传统
较大
合面自远中至近中
尽量保留牙尖和边缘嵴
斜面
累及颊舌面窝沟的I类
颊舌面，45°，0.5mm宽
合面不需要
改良
较小
粘接
充填固化
修型抛光
II类
准备
预备
区别银汞合金
预备深度
仅限于提供进入和去除龋坏组织
外形较小
减少修复体与牙接触，减少磨耗，减少聚合收缩，改善边缘完整性
线角圆滑
减少应力集中
不做预防性扩展
可保留非应力区无机釉
传统
大
改良
小
盒装预备
槽状预备
成型片
片段式金属成型片
粘接
树脂充填固化
分层斜向填充
修型抛光
玻璃离子水门汀
组成
粉剂
复合硅酸铝玻璃
氟化物
液剂
性能
有一定的粘接性
刺激性小(生物相容性好)
有一定的防龋作用
脆性大，易折断
颜色与天然牙接近
固化
酸碱反应
适应症
（1）根面龋的修复
（2）后牙邻面单面洞等不承担咀嚼力的窝洞
（3）不考虑美观的III类、V类洞和乳牙各类洞的修复
窝洞预备
步骤
深龋
原则
停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应
保护牙髓
减少对牙髓的刺激
双层垫底
正确判断牙髓状况
龋治疗成功的基础
方法
垫底充填
适用
牙髓功能正常（无自发痛，激发痛不严重，刺激去除后无延缓痛），能去净龋坏牙本质
预备
壁直，不必底平
垫底后做倒凹固位
磨低脆弱的牙尖和嵴
治疗
双层垫底
氧化锌丁香油粘固剂+磷酸锌粘固剂
单层垫底
聚羧酸锌粘固剂、玻璃离子粘固剂
安抚治疗（sedative treatment）
适用--牙髓充血（无自发痛，激发痛明显，备洞过程极其敏感）的深龋患者
治疗
不穿髓的前提下尽量去尽龋坏组织后严密封以安抚药物停止细菌毒素、外界刺激，使牙髓恢复正常
软龋不可去尽
放置丁香油酚或抗生素棉球，用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察1-2 周
软龋可去尽
直接用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞观察
复诊
牙髓正常
取出棉球，酌情作双层垫底永久充填、间接盖髓
软龋可去净者，可保留薄层粘固剂作垫底，再垫磷酸锌粘固剂后作永久充填。
有症状
牙髓治疗
间接盖髓术
定义
（indirect pulp capping, IPC）
使用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓制剂覆盖洞底
促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质生成，保存全部健康牙髓
适应
无明显主观症状，软化牙本质不能一次去除或牙髓-牙本质反应能力下降的深龋
治疗
急性龋
备洞时洞底保留少量软化牙本质
干燥，盖一层氢氧化钙
直接进行双层或单层垫底充填
使用双层或单层垫底材料直接封洞，观察1-3 月，无症状后去除少量垫底材料作永久充填
慢性龋
需进行两次间接盖髓
初诊
洞底保留少量软化牙本质，洞底盖氢氧化钙后双层或单层封洞，观察3-6 月，等待修复性牙本质生成
复诊
去除全部垫底材料和软化牙本质，后若无穿髓或牙髓症状，可盖髓、垫底、永久充填
根面龋
部位
牙龈退缩的牙骨质面；也可由楔缺发展而来
特征
浅棕色或褐色
边界不清的浅碟状，沿颈缘根面环状扩散，进展至牙本质后向根方发展
进展缓慢、病变较浅
治疗
保守
适应
深度浅而平坦的、易于清洁的、洞壁质地较硬（静止）的龋洞
方法
去除菌斑软垢
磨光后药物处理
充填
环状龋
全冠修复
根部组织破坏较多
根管治疗
发展到龈下的
氧化锌丁香油封闭观察1 周
方法
去尽龋坏组织
制备洞形
制备固位形
窝洞消毒和垫底
75%乙醇消毒
氢氧化钙垫底
窝洞充填
严密隔湿
层层压紧避免微渗漏
并发症及处理
意外穿髓
对髓腔解剖结构的不熟悉
髓腔大小、髓角高低、患者年龄、龋病类型
髓腔解剖结构的变异
术前X 线
操作不当
避免去除牙本质过多，深洞洞底不能磨平
充填后疼痛
牙髓性疼痛
激发痛
冷热刺激痛，延缓痛无或不明显
逐渐缓解者可不做处理
加重者需去除充填体后行安抚治疗
原因
物理刺激--备洞过程中对牙髓的物理刺激激惹牙髓导致的牙髓充血
化学刺激--较深龋洞未垫底导致的外界刺激或填充物化学刺激激惹牙髓
与对颌牙接触时疼痛
微电流--不同电位的金属
替换为非导体材料或同类金属
自发痛
牙髓炎
阵发性、自发性疼痛，不能定位，温度刺激可诱发或加重疼痛
原因
近期原因
对牙髓情况的判断有误、小的穿髓孔没有发现；
长期
充填材料对牙髓的慢性刺激、龋病的继续进展
牙周性疼痛
咬合痛
咀嚼疼痛，与温度刺激无关
充填物过高、咬合时出现早接触
磨除高点
银汞合金表面出现亮点
复合树脂可使用咬合纸检查
自发痛
持续性自发性疼痛，与温度刺激无关，可定位
器械或药物导致的牙周组织损伤
消除局部刺激物
悬突
去除悬突
接触点恢复不良
重新充填
其他龋病治疗并发症
充填体折断脱落
窝洞预备缺陷
邻合洞，轴髓线角过锐
充填材料调制不当
充填方法不当
过早承担咬合力
充填物存在高点或咬合异常
牙齿折裂
存在无基釉
未处理薄壁弱尖
磨除过多牙体组织
外形线存在应力集中点线角太锐
充填体过高过陡合创伤
充填材料过度膨胀
继发龋
未去尽龋坏组织
洞缘存在非自洁区
微渗漏
后牙树脂修复失败原因
继发龋
微渗漏
未有效隔湿，粘结失败
聚合收缩应力过大，粘结界面形成间隙
充填体折裂
适应症选择不当
修型时未能有效消除咬合力集中点
边缘缺陷
磨损
磨牙症
术后敏感
术前牙髓状况
预备酸蚀充填技术
C因素
硬组织非龋疾病
着色牙
内源性着色牙
四环素牙
发病机制
牙发育矿化期，四环素可与牙体组织结合而造成着色；与牙体组织形成稳固的四环素正磷酸盐复合物抑制矿化
四环素可通过胎盘引起乳牙着色
临床表现
牙齿的着色
初呈黄色，阳光照射下呈明亮的黄色荧光
后逐渐变为深褐色或棕灰色
矿化良好的牙着色更明显
防治
妊娠期和哺乳的妇女及8 岁以下小儿不宜使用四环素类药物
着色的牙轻度可漂白，重度使用光固化复合树脂、烤瓷冠修复
氟牙症（dental fluorosis）
病因
水中含氟量过高（>1ppm）造成的慢性氟中毒
发病机制
氟浓度过高可抑制碱性磷酸酶的活性，损害成釉细胞，从而造成釉柱间质发育不良和釉柱过度矿化；故氟斑牙牙面呈多孔性，易于吸附外来色素形成色斑。
临床表现
多见于恒牙（胎盘对氟有一定的屏障作用）
患牙
同时间萌出的牙上有白垩色到褐色的斑块，严重者并发釉质缺损
分为白垩型、着色型、缺损型
患牙耐酸不耐磨
全身
严重慢性氟中毒
骨骼增殖性变化，骨膜、韧带可钙化
急性中毒
恶心呕吐腹泻
严重者引起肌痉挛、虚脱和呼吸困难
防治
无实质缺损可漂白或磨除、酸蚀涂层法
有实质缺损可复合树脂或烤瓷冠修复
外源性着色牙
色素沉积于牙齿表面
牙发育异常和结构异常
釉质发育不全（enamel hypoplasia）
病因
严重营养障碍
维生素A、C、D以及钙鳞的缺乏
内分泌失调
甲低
婴儿和母体的疾病
水痘、猩红热、风疹、毒血症
局部因素
乳牙根尖周严重感染
以前磨牙居多，又称特纳（turner）牙
临床表现
轻症
釉质色泽和透明度的改变，形成白垩状釉质
重症
实质性缺损，即釉质出现带状或窝状的棕色凹陷
防龋
遗传性牙本质障碍
常染色体显性遗传
先天性梅毒牙
半月形切牙
桑葚状磨牙
蕾状磨牙
妊娠后4 个月内早期治疗梅毒可预防
梅毒牙可用修复学方法或光固化复合树脂粘结修复
牙形态异常
畸形中央尖（abnormal central cusp）
临表
多见于下颌前磨牙，下5 尤多，常对称发生
患牙外形
位于牙合面中央窝处呈锥形凸起，半数有髓角伸入
中央尖折断或磨损后表现
圆形或椭圆型黑环
中央有浅黄色或褐色牙本质轴
黑色小点-髓角
牙根改变
中央尖折断后可使牙髓感染坏死
影响牙根的发育使其呈喇叭口型
中央尖折断不影响牙髓，牙根可正常形成，牙功能正常
治疗
圆钝而无妨碍的中央尖：可不作处理
尖而长的中央尖
麻醉消毒一次性磨除后备洞盖髓
调整对颌牙
多次少量调磨此尖以促进形成足够的修复性牙本质
已折断并引起牙髓根尖周病变
根尖发育形成术或根尖诱导形成术促进牙根形成
过小牙（microdontia）
多见于上颌侧切牙、第三磨牙、额外牙
过大牙（macrodontia）
融合牙（fused teeth）
两个正常牙胚融合形成
多见于乳下颌切牙
双生牙（geminated teeth）
有一个共同的牙根和根管
牙冠完全或不完全分开
结合牙（concrescence teeth）
两个牙的牙根发育完全以后发生粘连的牙
牙骨质结合在一起，牙本质各自分开
牙内陷（dense invaginatus）
畸形舌侧窝
囊状凹陷
畸形根面沟
越过舌隆突的纵形裂沟
畸形舌侧尖
舌隆突偶呈圆锥形突起形成一个牙尖
牙中牙
凹陷深入牙内形成牙样结构
常见于上颌2
釉珠（enamel pearl）
牙骨质表面的釉质小球
来源于错位的成釉细胞或异常分化的上皮根鞘
常见于上颌磨牙，位于磨牙根分叉内或附近
影响牙龈和牙组织之间的附着关系，引起龈炎
牙数目异常
额外牙
正中牙-上颌中切牙之间
上颌前牙区和磨牙区最常见
缺牙
先天性全口缺牙或者大多数牙
遗传性少汗外胚叶发育不良
最常见的先天缺失牙
上颌侧切牙和第三磨牙
同时也是最常见的过小牙
牙萌出异常
早萌
下颌乳切牙
迟萌
异位
萌出困难
上颌切牙
牙外伤
牙震荡
牙脱位
表现
牙脱出、根尖方向嵌入、唇舌向移位
疼痛、松动和移位
咬合障碍
牙龈撕裂和牙槽突骨折
并发症
牙髓坏死
牙髓腔变窄消失
牙根外吸收
边缘性牙槽骨吸收
嵌入性牙脱位
根管治疗
任其自然萌出，不可强行拉出复位
再植
0.5h
不能即刻复位者可置于舌下、口腔前庭或牛奶、生理盐水中，切忌干燥
愈合方式
牙周膜愈合
骨性粘连
炎症性吸收
牙折
冠折
前牙横折、斜折
后牙斜折、纵折
治疗
牙本质未暴露
直接将锐缘磨光
牙本质暴露并伴轻度过敏
脱敏治疗
敏感较重
使用临时塑料冠，内衬氧化锌丁香油糊剂，有足够修复性牙本质后用树脂修复牙冠形态
牙髓暴露
牙根发育完成者
牙髓摘除术
年轻恒牙
根据牙髓暴露的多少和污染程度行活切断术
根折
最常见者为根尖1/3
临床表现
牙松动、叩痛，龈沟出血、黏膜触痛
治疗
促进其自然愈合，尽早用牙弓夹板固定防止其活动
越靠近根尖预后越好
根尖1/3
牙弓夹板固定，无需根管治疗
出现牙髓坏死迹象时需迅速进行根管治疗术
根中1/3
夹板固定，定期复查
牙髓坏死迹象行根管治疗术
用玻璃离子粘固剂将钛合金或钴铬合金桩粘固于根管中
颈侧1/3 并与龈沟相通
不会出现自行修复
若断根不短于同名牙冠长，牙周情况良好者可酌情选用切龈术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术。
桩冠修复
冠根联合折
牙慢性损伤
磨损
磨耗（attrition）
增龄变化范畴，是生理性改变；咀嚼磨损
正常咀嚼过程中牙体硬组织的缓慢丧失
髓腔内有不断形成的继发牙本质，牙体硬组织厚度无明显降低。
磨损（abrasion）
病理性改变，非咀嚼磨损
正常咀嚼运动之外，高强度、反复的机械摩擦造成的牙体硬组织快速丧失
牙髓腔相应部位可形成反应性牙本质
长期可导致：牙本质敏感、颞下颌关节紊乱症、牙髓根尖周炎、食物嵌塞
酸蚀症（erosion）
长期接触酸或酸酐造成的牙体硬组织丧失
脱矿过程与酸的关系明确，与细菌无关
釉柱被破坏，极易被磨损，故又称为“化学性磨损”
病因
外源性酸
职业病、长期大量饮用酸性饮料
内源性酸
胃液反流
楔状缺损（wedge-shaped defect）
牙齿唇、颊面颈部的慢性硬组织缺损
典型缺损由两个夹面组成，口大底小，呈楔形
多见于同一患者的多个牙，且一般上颌重于下颌
病因
合力疲劳、横刷牙、酸蚀
牙齿受力时应力集中于牙颈部
牙颈部釉质薄
刷牙不当
牙隐裂（cracked tooth）
不易发现、非生理性的细小裂纹
激发痛、咬合痛、自发痛
典型症状：定点撕裂样剧痛
6 好发，上颌磨牙的近中腭尖
灯光、口镜多角度照射、深色液体（碘酊、龙胆紫）浸染
预防：消除创伤合、平衡咬合力
牙根纵裂（vertical root fracture）
只发生于后牙牙根
6 最为多见
牙本质过敏症（dentinal hypersensitivity）
生理范围内的刺激时出现的短暂、尖锐的疼痛或不适的现象
症状多随刺激的来临和离去迅速的出现并消失
机制
液体动力学说hydrodynamic theory
牙本质表面的刺激会导致牙本质小管内的液体发生多向流动
传到牙髓后牙髓神经纤维的兴奋而产生痛觉
证据
牙本质小管内充满液体
牙本质小管与液体膨胀系数相差大
临床表现
刺激痛，可由温度或化学刺激导致，机械刺激尤为明显
治疗
脱敏：封闭牙本质小管
牙髓根尖周病
生理学特点
牙髓
特点
被无让性的牙本质包围
引流不畅，易造成组织压上升，疼痛剧烈
基质富含纤维且具有黏性
无有效的侧支循环
愈合能力较差
无本体感受器，仅能产生痛觉，不能定位
形态
坚实、黏性、具有弹性的实体
显微镜
成牙本质细胞层
最外层
无细胞层
无髓鞘的神经纤维、毛细血管、成纤维细胞的胞浆突
多细胞层
成纤维细胞和储备细胞
中央区
固有牙髓
粗大的神经纤维、血管、成纤维细胞
结构
细胞
成牙本质细胞
成纤维细胞
防御细胞
储备细胞
细胞间成分
胶原纤维
成牙本质细胞和成纤维细胞合成，主要为Ⅰ、Ⅲ
基质
糖胺多糖（透明质酸、硫酸软骨素）
组织液
来源于毛细血管的血浆类似物
功能
感觉功能
产生痛觉
主要来源于三叉神经的上颌支和下颌支
有髓鞘的Aδ纤维
无髓鞘的C 纤维
闸门控制学说（gate control theory）
解释外周神经能否传入中枢引起疼痛
认为在脊髓灰质区有闸门装置
控制传入冲动向中枢传递
粗纤维（Aα、Aβ、Aγ）只能兴奋SG 细胞，SG 细胞向T 细胞传递抑制性冲动（闸门关闭），可阻断外周纤维向T 细胞传递冲动
细纤维（Aδ、C）只能抑制SG 细胞，SG 细胞不能向T 细胞传递冲动（闸门开放），外周纤维冲动可传入中枢。
形成功能
生成牙本质
营养功能
牙本质细胞和细胞突提供氧、营养物质、牙本质液
血液来源于上下牙槽动脉
防御功能
疼痛、第三期牙本质形成、炎症反应
增龄性变化
体积
继发牙本质导致随髓室由大变小、髓角变低或消失
根管变细、走行复杂，根尖孔狭窄
结构
胶原纤维堆积造成牙髓的纤维变性
神经血管减少，造成牙髓的营养不良性钙化
功能
各种功能亦逐渐降低
敏感性降低
根尖周组织
牙骨质
功能是附着牙周膜的主纤维
解剖学根尖孔
根管在牙根尖区表面开孔
由牙骨质在牙根表面形成
可位于牙根尖端或侧方，甚至距根尖顶端1mm以上
组织学根尖孔/生理性根尖孔
根管在接近根尖时的狭窄部位，即牙本质牙骨质界
距离解剖性根尖孔约0.5-1mm
髓腔预备的终止点，又称根尖基点（apical seat）、根尖止点（apical stop）尖台（stop）
在此处终止髓腔预备的意义
根尖预备不致影响根尖周牙周膜，保存牙周膜新生牙骨质的功能，获得封闭根尖孔的效果；
加压充填时，该狭窄增加根管内压，使根管充填材料紧密地封闭根尖孔，避免超填
根管根尖缩窄区
根管最狭窄部位，位于根尖1/3
有时与生理根尖孔位于同一部位
临床意义
协助根管预备定位
预防根充材料超过根尖孔
牙根发育
萌出后牙根继续发育，约3-5 年完全形成；
异常情况下牙根和根尖发育停止可形成喇叭口状根尖
牙周膜
触觉感受器
痛觉感受器
血供：侧支循环较丰富
牙槽骨
固有牙槽骨和支持骨
髓腔
应用解剖
通路预备
目的
去净龋坏组织，保存健康的牙体结构
彻底揭除髓室顶，去除髓室内的牙髓组织
探查并明确根管口的数量和位置
建立器械可直线进入根管的通道
器械
开髓器械
裂钻和球钻
根管探查器械
根管探针或光滑髓针
开髓
大小：以去除髓顶后不妨碍器械进入根管为准，洞壁光滑与根管壁连成直线
寻找根管口
单
髓室根管无明确界限，器械多易进入根管
多
方法
髓室底涂布碘酊，后用乙醇洗去寻找深染色点
使用光导纤维束垂直牙颈部投照，根管口呈微橘红色
注入次氯酸钠，产生气泡的位置为根管口
显微镜直视下应用根管口探测器械寻找
根管峡部root canal isthmus
病因
微生物
细菌
专性厌氧菌为主的多种细菌混合感染性疾病
炎症牙髓
细菌无明显特异性
感染根管
牙龈卟啉单胞菌和普氏菌
最常见的优势菌，与急性根尖周炎症和根管内恶臭有关
粪肠球菌
易从根管治疗失败的根管检出，与根管持续感染和再感染关系密切
放线菌
顽固性根尖周病变和窦道经久不愈有关
感染途径
牙本质小管
牙髓暴露
牙周袋途径
逆行性牙髓炎
牙周病时，深牙周袋内的细菌通过根尖孔或侧支根管侵入牙髓，引起牙髓感染。这种由牙周袋途径导致的牙髓炎称为逆行性牙髓炎
血源感染
一过性菌血症
引菌作用
当牙髓出现营养或代谢障碍时，血液中的细菌容易聚集，定殖在该牙牙髓组织中，引起牙髓炎症，称此现象为引菌作用
机制
细菌及其产物直接毒害组织细胞
荚膜、纤毛和胞外小泡
内毒素
酶
代谢产物
引发炎症和免疫反应间接导致组织损伤
抗原物质有 药物 ， 细菌代谢产物
物理
创伤、温度、电流、激光
化学
充填材料
本身对牙髓的刺激很小，微渗漏是引起牙髓损伤的主要因素
酸蚀剂及粘接剂
消毒药物
病史
主诉
部位、主要症状和持续时间
疼痛
部位
能定位
不能定位
牵涉痛
发作方式及频率
自发痛
患牙在未受到外界刺激而发生的疼痛
激发痛
受到某种外界刺激而发生的疼痛
持续性
间歇性
发作时间
夜间疼痛
早期疼痛持续时间短缓解时间长
晚期持续时间长缓解时间短
程度和性质
跳痛、锐痛或难以忍受的剧痛
剧痛、肿痛或跳痛
钝痛、隐痛或不适
加重或减轻疼痛的因素
治疗对疼痛的影响
检查
口腔检查
视诊
探诊
龋洞、髓腔和牙周的检查
叩诊
对侧同名牙或邻牙作为对照，从健康牙开始
垂直叩诊
根尖部
水平叩诊
牙周组织
健康的同名牙或邻牙叩诊不痛的最大力度为上限
触诊
嗅诊
松动度
咬诊
早接触点和咬合痛
牙髓活力
温度测试
原理
突然、明显的温度变化可以诱发牙髓一定程度的反应或疼痛
牙髓对温度的耐受范围20-50℃
牙髓发炎时，疼痛阈值降低，感觉敏感
牙髓变性时，阈值提高，感觉迟钝
牙髓坏死时无感觉
＜10℃可用于冷诊，＞60℃可用于热诊
准备工作
向患者说明目的和可能出现的感觉
测验对照牙
首选对侧正常同名牙
其次对颌同名牙
再次同一象限的健康邻牙
隔湿、放置吸唾器、擦干患牙
检测方法
多患牙测验注意从后向前
位置
放置于待测牙唇（颊）或舌（腭）侧釉质完整的中1/3 处
时间--3~5S
冷诊法
冰棒
避免融化的冰水接触牙龈导致假阳性
热诊法
热牙胶棒，烤软牙胶棒但不使其冒烟燃烧（65-70℃）
保持牙面湿润避免牙胶棒粘于牙面
结果
正常
被测牙与对照牙反应程度相同
敏感
充血--刺激去除后疼痛消失，且患牙无自发痛病史，一过性敏感
不可复性炎症--刺激去除后疼痛保留一段时间
炎症急性期--疼痛剧烈甚至出现放散性痛
急性化脓期--对热刺激极其敏感，冷刺激反而缓解疼痛
迟钝
慢性炎症、牙髓变性、部分坏死--反应比正常牙慢且轻微
慢性炎症或大部分坏死--迟缓性疼痛--刺激去除后数分钟出现较重的疼痛反应，并持续数分钟
无反应
假阴性--牙髓过度钙化、根尖未完全形成、近期外伤、使用镇痛药或麻醉药
牙髓可能坏死或牙髓变性
电测试
通过牙髓电测仪测验牙髓神经成分对电刺激的反应，从而判断牙髓状态的方法
与正常对照牙的对比，来判断牙髓的生或死
准备工作
向患者说明目的和可能出现的感觉
嘱咐患者出现“麻刺感”时抬手致意
测验对照牙
首选对侧正常同名牙
其次对颌同名牙
再次同一象限的健康邻牙
隔湿、放置吸唾器、擦干患牙
检测方法
在牙髓电活力测验仪表面涂布一层导电剂作为电流导体
位置
放置于待测牙唇（颊）侧釉质完整的中1/3 处，避免接触牙龈造成假阳性
调节电流强度直至患者有反应，一般重复两次取平均值
结果
有反应
活髓
假阳性
电流流向牙周组织
接触金属修复体或牙龈、未充分隔湿待测牙
流向根尖周组织
坏死液化的牙髓传导电流
患者过度紧张和焦虑
无反应
死髓
假阴性
患者因素
镇痛剂、麻醉剂
患牙因素
根尖尚未完全发育、根管内过度钙化、受外伤后牙髓休克
医源因素
探头未有效接触牙面
选择性麻醉
适应症
两颗牙分别位于上下颌，或均在上颌但不相邻
操作顺序
若可疑患牙分别位于上下颌，先对上颌牙进行有效的局部麻醉
两颗牙均在上颌则先麻醉靠前牙
试验性备洞（test cavity）
在不麻醉的情况下用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力；钻磨时最好不用冷却水
最可靠的检测方法
仅有其他方法不能判断牙髓活力或不能实施时方能使用
影像学检查
X 线
牙髓根尖周病基本、必须的检查手段
诊断方面
龋坏的部位和范围
发现牙根的异常
了解髓腔
鉴别根尖周肉芽肿/囊肿/脓肿
使用诊断丝拍片定位有窦道的病原牙
治疗方面
治疗前拟定治疗计划
测定根管的工作长度
判定根管充填结果观察治疗的近远期疗效
局限性
早期骨松质的轻度破坏无法显示
有时不能显示明显的硬骨板
影像重叠往往会造成误诊
投照或胶片处理不当会导致图像失真
CBCT
牙髓根尖周病的位置、范围、性质、程度及与周围组织的关系更为准确；
缺点
口内高密度修复体常引起伪影
费用和辐射剂量相对牙片较高
牙髓病
分类
组织病理学
牙髓充血
急性牙髓炎
慢性牙髓炎
牙髓坏死和坏疽
牙髓变性
牙内吸收
临床
可复性牙髓炎（reversible pulpitis）
病理变化
初期炎症表现相当于牙髓充血
血管扩张、充血，血管通透性上升，血浆渗出组织水肿，血管周围有红细胞渗出
彻底去除患牙上的病源刺激因素+适当的治疗
牙髓可以恢复到原有状态
症状
对温度（或化学）刺激的一过性敏感，冷刺激尤为明显；无自发痛病史
检查
感染途径
患牙可查见接近髓腔的硬组织缺损（深龋、深楔状缺损）
或有深牙周袋
或咬合创伤、较大正畸力
活力测验
温度测验
冷刺激表现为一过性敏感
口腔检查
叩诊同正常对照牙
鉴别
深龋
冷热刺激进入龋洞才会出现疼痛反应
不可复性牙髓炎
自发痛
温度刺激造成的反应程度重，持续时间较长
牙本质过敏症
机械刺激更为敏感
不可复性牙髓炎
自然发展终点均为牙髓坏死，治疗唯有牙髓摘除
急性
病理
浆液性
病变局限，血管扩张充血，血浆渗出，组织水肿，血管壁有纤维蛋白渗出
化脓性
病变广泛，血流减慢，细胞沿血管壁排列；成牙本质C变性坏死；受损组织释放炎症介质和细胞因子，趋化中性粒细胞；中性粒细胞释放蛋白溶解酶，组织破坏形成脓肿
症状
剧烈疼痛
自发阵发性痛
早期
持续时间较短，缓解时间较长
晚期
持续时间延长至数小时甚至整天，缓解时间缩短甚至没有
夜间痛
温度刺激加剧疼痛
冷热刺激可诱发或加重疼痛
牙髓出现化脓时，患者可诉搏动性痛、“热痛冷缓解”
疼痛不能自行定位
疼痛常沿三叉神经第二、三分支放射至患牙同侧上下颌（不会放散至对侧）牙或头、颞、面、耳等部位
检查
感染途径
患牙可查见接近髓腔的硬组织缺损（深龋、深楔状缺损）
或深牙周袋
活力测验
温度测验患牙反应极其敏感，刺激去除后疼痛症状可持续
口腔检查
探诊可引起剧烈疼痛
叩诊早期同正常对照牙（－），晚期累及根尖部牙周膜出现垂直方向上的叩诊不适（±）
鉴别
三叉神经痛（trigeminal neuralgia）
突然发作的针刺样、电击样疼痛
存在“扳机点”触及该点即诱发疼痛，发作时间短，最多数秒
较少夜间发作，无冷热激发痛
龈乳头炎
持续性胀痛，一般无激发痛，且可定位
龈乳头充血、水肿，触痛明显
上颌窦炎（maxillary sinusitis）
上颌后牙持续性胀痛，多颗牙可出现叩痛
头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状
体位改变时牙痛症状加重
慢性
残髓炎（residual pulpitis）
牙髓治疗后的患牙
残留了少量炎症根髓或多根牙遗漏了有炎症牙髓的根管
症状
自发钝痛、放散性痛、温度刺激痛
咬合不适感和轻微咬合痛
牙髓治疗病史
检查
可查及牙髓治疗的充填材料
温度测验表现为迟缓性痛或仅有感觉
叩诊轻度疼痛(+)或不适感(±)
探诊至病患根管深部有感觉或阵痛
逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）
深牙周袋
感染物质经根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓
引起根部牙髓的慢性炎症
局限的慢性牙髓炎急性发作
感染扩散的方向与一般的冠根方向的牙髓炎不同
症状
急性牙髓炎
自发阵发性痛、温度刺激加剧疼痛、夜间痛、放散痛
慢性牙髓炎
冷热刺激敏感或激发痛、自发钝痛或胀痛
检查
感染途径
无达髓的硬组织缺损
可查及深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变
活力测验
牙冠不同部位反应不一，由同一牙不同根管内的牙髓病理状态不同所致
口腔检查
叩诊: 疼痛(+~++)
X线片: 牙周破坏或根分叉病变
牙髓坏死pulp necrosis
定义
病因
各型牙髓炎发展而来
外伤打击、过大的正畸力、牙体切割产热、修复体的化学刺激或微渗漏引起
牙髓组织发生严重营养不良及退行变性时，血液供应的严重不足
转归
坏死的牙髓因“引菌作用”而有利于细菌定植
向根尖周发展导致根尖周炎
症状
曾有自发痛史、外伤史、或治疗史
一般无症状
牙冠变色
检查
感染途径
牙体硬组织疾病--深龋洞
深牙周袋
也可见完整牙冠者
活力测验
无反应
口腔检查
视诊
牙冠变色，红或灰黄，失去光泽
叩诊
同正常对照牙，或有不适
探诊
牙龈无根尖周来源的瘘管
X片
根尖周无明显暗影
鉴别
慢性根尖周炎
可发现牙根尖来源的窦道口
根尖周骨质影像密度减低或根尖牙周膜模糊、增宽
牙髓钙化（pulp calcification）
形式
髓石/结节性钙化
弥漫性钙化
多发生于外伤、氢氧化钙盖髓或活髓切断术后病例
病因
牙髓血液循环发生障碍时，造成牙髓组织营养不良
细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质
症状
个别情况可出现与体位相关的自发痛
X片可见钙化影
牙内吸收（internal resorption）
正常的牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞
从髓腔内侧吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄，严重者可造成病理性牙折
多见于乳牙，恒牙可见于外伤后、再植牙、活髓切断术或盖髓术后
牙冠呈现粉红色
X 线检查：主要诊断依据，可见髓腔内局限性不规则膨大透射影
牙髓炎诊断的三部曲
了解患者的主诉症状，获取初步印象
疼痛
初步判断是否是牙髓炎
排查病因，寻找可疑患牙
感染途径
是否有治疗过的牙齿
确定患牙并验证牙髓炎诊断
根尖周病
分类
急性根尖周炎AAP
浆液性
病理
根尖部牙周膜内血管扩张充血，局部组织水肿
血管扩张、浆液渗出、组织水肿，少量中性粒细胞游出血管
病程
不长
很快发展为急性化脓性
毒力强、抵抗力弱、引流不畅
或慢性根尖周炎
症状
疼痛
定位明确
疼痛局限不放散
咬合痛
初期
患牙不适、发木、浮出、发胀，咬合早接触
无自发痛或轻微钝痛，咬紧可缓解
发展
患牙浮出和伸长感
出现自发持续性钝痛，咬紧疼痛加重
检查
感染途径
可见硬组织疾患或可查到深牙周袋
活力测验
无反应，乳牙或年轻恒牙可出现反应甚至疼痛
口腔检查
视诊
牙冠变色
叩诊
(+)~(++)
松动
Ⅰ°
扪诊
根尖部出现不适或疼痛
X 线
根尖周组织影像无明显改变
化脓性
病理
血管持续充血，大量中性粒细胞游出血管，聚集在牙周膜中形成脓肿
中性粒细胞可在吞噬细菌同时释放溶酶体酶使牙周膜坏死形成大脓肿
排脓方式
通过骨髓腔穿破骨膜、黏膜/皮肤向外排放
通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓
对根尖周组织破坏最小
根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损呈开放状态
通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓
临床表现
鉴别
急性根尖周炎与慢性根尖周炎急性发作
急性根尖周炎X 线片上无根尖周组织破坏，而慢性根尖周炎急性发作有牙槽骨破坏形成的透射区
急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿
慢性
病理
根尖周肉芽肿（periapical granuloma）
以增生为主
肉芽组织取代正常根尖周组织
灶性分布的泡沫细胞、胆固醇结晶裂隙
偶可见增生呈网状的上皮团或上皮条索
①Malassez上皮剩余
②经瘘道口长入的口腔黏膜上皮或皮肤
③牙周袋壁上皮
④呼吸道上皮
根尖周脓肿（chronic periapical abscess）
中央为脓液，周围为炎性肉芽组织，外部包绕纤维结缔组织
骨质吸收
牙骨质、牙槽骨均发生，可见破骨细胞位于陷窝内
有瘘者，瘘道内面被覆复层鳞状上皮（Malassez上皮剩余、肉芽组织、直接长入）
根尖周囊肿periradicular cyst
牙周膜内的上皮剩余在慢性炎症的刺激下增生为上皮团或条索
内部坏死液化形成小囊腔，逐渐扩大或相互融合形成根尖周囊肿
囊液呈浅褐色（含铁血黄素、胆固醇结晶）
致密性骨炎condensing osteitis
牙槽骨的重新沉积
新生的牙槽骨骨小梁粗密，骨密度大
髓腔小且其中纤维组织增生、散在慢性炎细胞浸润
症状
无不适症状
可在咀嚼时有不适感，或因牙龈脓包就诊
多有牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史
检查
感染途径
患牙可查及硬组织疾患或充填体
活力测验
无反应
口腔检查
视诊
牙冠变色，失去光泽
叩诊
无明显异常或仅有不适感
探诊
深洞探查无反应，无松动
扪诊
有窦型可查及窦道开口
位于患牙根尖部唇、颊侧牙龈表面
窦道口呈粟粒大小的乳头状
皮肤表面开口的窦道呈黄豆大小的肉芽肿样
根尖周囊肿发展较大时
可见根尖周牙龈呈半球形隆起
按压可有乒乓感
邻牙移位或牙根吸收
X 线
根尖肉芽肿
根尖圆形透射影，界清，范围较小，周围骨质正常或稍致密
根尖周囊肿
大的根尖周囊肿可见清晰的边缘，并有一圈致密骨白线围绕
根尖周脓肿
边界不清楚，形状不规则，周围骨质较疏松呈云雾样
致密性骨炎
根尖部骨质呈局限性致密阻射影像，界限不清，无透射区，下颌后牙多见
感染途径
1.经感染的根管
2.通过牙周组织和临近的根尖周感染扩展蔓延
3.血源性感染
治疗
原则
保存活髓
可复性牙髓炎和根尖孔尚未形成的年轻恒牙
保存患牙
患有牙髓病而不能保存活髓，患牙有保留价值
计划
治疗程序
缓解疼痛
控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛
去除感染物
完成主诉患牙的牙髓治疗
拔除无保留价值的患牙
全面治疗
治疗其他患牙
治疗其他牙髓病患牙，再处理根管治疗失败患牙
牙周治疗
修复治疗
注意一次完成一侧
保留咀嚼功能
术前谈话
病例选择
患者
生理
年龄
健康状况
6 个月内有心肌梗死病史的患者不能接受牙髓治疗
糖尿病：治疗前预防性用药
妊娠：暂缓根管外科手术
过敏体质：治疗前抗组胺
心理
恐惧
焦虑
心理性疼痛（psychogenic pain）
主诉颌面部疼痛，但无器质性病变
患者可能有心理不适、患有神经官能症或精神异常
勿擅用精神治疗药物
患牙
可操作性
牙长度异常
（>15mm, <25mm）
根管形态异常
根管数目异常
髓腔钙化
牙根吸收
临近组织结构
术区条件（牙位、萌出方向、张口受限）
可修复性
牙周状况
伴有牙周病时进行牙髓-牙周联合治疗
牙槽骨严重破坏、Ⅲ°牙松预后较差
既往治疗
保留价值
术前感染控制
隔离
棉卷
唾液腺开口处及患牙两侧
橡皮障
将暗面朝向术者避免炫光造成视觉疲劳
无菌技术aseptic technique
无菌：不含活菌的状态，是灭菌的结果
物理化学方法杀灭或清除治疗环境中和器械上的病原微生物
切断传播途径，防止微生物进入人体及其他物品
器械
清洗
去除器械上组织和材料等所有外来物质，减少细菌数量
消毒
利用物理或化学方法灭活器械上的非芽孢微生物
灭菌
消除所有微生物生命状态。
检测
工艺监测
化学监测
生物监测
基本防护措施
医护人员
每日更换
无菌观念
患者
治疗前使用氯已定漱口
一次性
工作环境
防污膜
诊室消毒
疼痛控制
麻醉法
局部浸润（local infiltration）
适用于前牙、上颌前磨牙和乳牙
阻滞block anesthesia
牙周韧带内intraligamentary injection
多根牙每个牙根均注射麻醉剂约0.2ml
血友病常用
严重牙周疾患患牙不宜
牙髓内注射intrapulpal injection
用作牙周韧带内麻醉的追加麻醉
适用于牙髓摘除术
骨内注射（intraosseous injection）
失活法
用于牙髓治疗麻醉效果不佳或对麻醉剂过敏的患者
多聚甲醛和金属砷
引起血运障碍导致牙髓坏死
步骤
术前说明
按时复诊
两周
暴露牙髓
封失活剂前不必彻底除去腐质
置失活剂
擦干龋洞后置适量失活剂于穿髓孔处紧贴暴露的牙髓
暂封窝洞
氧化锌丁香油酚粘固剂封闭窝洞
不能推动失活剂
应急处理
开髓引流
急性牙髓炎
局麻下摘除牙髓，放置一无菌小棉球后暂封
急性根尖周炎
阻滞麻醉
开髓时可固定患牙减轻疼痛
双氧水和次氯酸钠交替冲洗
置无菌棉球后开放髓腔1~2天复诊
切开排脓
急性根尖周炎黏膜下脓肿期
局部麻醉或表面麻醉
波动感，穿刺及脓
去除刺激
调合磨改
消炎止痛
采用口服或注射途径给予抗生素
镇痛药亦可局部使用（仅有丁香油酚镇痛剂的小棉球可放置于引起牙髓炎的深龋洞中
牙髓可复性病变
盖髓术（pulp capping）
直接
定义
用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓和保存牙髓活力
龋源性露髓的患牙经盖髓治疗后牙髓会呈慢性炎症状态
多用于外伤性和机械性露髓患牙的保髓治疗
原理
牙本质桥
牙髓细胞在受到刺激后可分化为成牙本质细胞样细胞
分泌牙本质基质，由牙髓血运供给的钙离子进入牙本质基质
钙化后形成的修复性牙本质
适应症
机械性或外伤性露髓
根尖孔尚未发育完全的年轻恒牙
根尖发育完全，但露髓孔直径不超过0.5mm 的恒牙
禁忌症
因龋露髓的乳牙
临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙
盖髓剂
氢氧化钙
碱性
消除炎症、缓解疼痛；抗菌
诱导剂
激活成牙本质细胞的碱性磷酸酶，促进硬组织形成
直接接触牙髓
牙髓组织产生凝固性坏死，并在此界面上形成牙本质桥
诱导未分化间充质细胞形成牙本质细胞，分泌牙本质基质进而形成修复性牙本质
MTA
强碱性和抑菌功能
良好的密闭性、生物相容性、诱导成骨性和X 线阻射性
炎症反应轻，形成的牙本质桥和正常牙本质桥类似
有液体和湿润环境下仍可固化
适应症
根尖诱导成形、根尖倒充填、误操作修复（髓室底穿孔、根管侧穿）
步骤
制备洞型
机械/外伤露髓--清除洞内的牙体组织碎屑以防止再感染
深龋近髓--依次去除洞壁、洞底的龋坏，最后去除近髓软龋
放置盖髓剂
生理盐水缓慢冲洗
隔湿干燥
将直接盖髓剂覆盖于暴露的牙髓上
用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞
疗效观察
1-2 周复诊
无任何症状且牙髓活力正常
保留约1mm 的粘固剂，配合磷酸锌粘固剂做双层垫底
充填修复
对温度刺激仍然敏感
继续观察1-2 周
重新盖髓暂封并观察1-2 周
出现自发痛、夜间痛
根管治疗
影响预后的因素
患牙
预后较好
年轻恒牙（血运充分）、机械/外伤露髓、牙髓暴露范围小、露髓时间短
较差
成熟恒牙、龋源性露髓、牙髓暴露直径>1mm 的患牙（应行活髓切断术）、牙轴壁如颈部穿髓（形成的牙本质桥会影响冠髓的血供，应行活髓切断术）、修复体边缘渗漏
患者
肝病、糖尿病、血液病可干扰牙髓结缔组织的修复过程
转归
机械/外伤露髓
盖髓前牙髓无感染，一般预后较好
修复性牙本质封闭穿髓孔
龋源性露髓
牙髓组织内残留的毒性产物可引起牙髓慢性炎症
牙髓钙化或牙内吸收
治疗失败及处理
诊断错误
重新判断牙髓状况并选择适当的治疗方法
未去尽腐质
年轻恒牙可重新去龋试行牙髓保存治疗
根管治疗
间接
定义
将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力
无牙髓病变的深龋患牙
原理
保留硬化层并诱导修复性牙本质的形成，避免牙髓暴露
隔离
盖髓剂覆盖可隔离细菌所需要的物质，导致脱矿、硬化层的细菌明显减少
诱导
盖髓剂作为一种温和的刺激物，维持局部的碱性环境，有助于成牙本质细胞样细胞分化并形成牙本质
适应症
深龋、外伤等造成近髓的患牙
深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力正常
无明显自发痛，未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时
诊断性治疗
步骤
去龋，避免穿髓
尽可能去尽
仅保留少许近髓的软龋
放置盖髓剂
干燥
氢氧化钙盖髓后氧化锌丁香油粘固剂暂封，或直接后者封洞
充填
观察1-2周
无任何症状
保留部分氧化锌丁香油粘固剂垫底，行永久充填
温度刺激仍敏感
去除盖髓剂及暂封剂，更换新的盖髓剂暂封
保留少许软龋的窝洞
6-8周后去净软龋，垫底充填
年轻恒牙
牙髓切断术pulpotomy
定义
切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织
氢氧化钙牙髓切断术（保持健康活髓）和甲醛甲酚牙髓切断术（固定断端以下的牙髓组织，多用于乳牙治疗）
原理
临床体征确定牙髓的切除深度
切除炎症牙髓后将盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能
适应症
根尖未发育完成的年轻恒牙
步骤
隔湿患牙
去尽龋坏组织
确定髓腔入口部位，揭髓室顶
切除冠髓
使用锐利挖匙或球钻将冠髓从根管口处切断
去尽髓室内的细小牙髓组织
单根牙可直接在颈缘稍深处截断牙髓
断面出血--肾上腺素
不能使用气枪
放置盖髓剂
1mm
永久充填
立即行永久充填或观察1-2 周
预后
炎症局限于冠髓的年轻恒牙预后较好
转归
断面形成牙本质桥
根髓保持正常的活力
断面形成不规则牙本质
预备窝洞过程中形成的碎屑被压到断面形成钙化中心
断面处形成部分牙本质桥
慢性炎症，或发生内吸收
根髓感染
根管治疗
髓室穿孔
底穿MTA，侧穿永久充填
根尖诱导成形术apexification
定义
牙根未完全形成之前，发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙
在消除感染或治愈根尖周炎的基础上
用药物诱导根尖部的牙髓或根尖周组织形成硬组织
使牙根继续发育或根尖孔缩小甚至封闭
牙根发育不全的患牙
解剖特点
髓腔大、牙根短、管壁薄、根尖敞开或宽大（表现为喇叭口、平行或内聚状）
适应症
年轻恒牙
牙髓病变波及根髓
牙髓全部坏死
牙髓病变并发根尖周炎症
步骤
消除感染和根尖周病变
根管预备
保护根尖残存的生活牙髓和牙乳头等组织
根管消毒
干燥，氢氧化钙+氧化锌丁香油酚暂封，每周更换直至无症状
药物诱导
氢氧化钙糊剂于根尖1/3 加压注入
使糊剂充满根管腔并接触根尖部组织
暂时充填
氧化锌或玻璃离子严密充填窝洞，防止微渗漏
随访观察
3-6 月复查一次至根尖形成根端闭合为止
若出现糊剂吸收、牙根未继续发育，及时更换糊剂
根管永久充填
根管充填
无临床症状
根尖有钙化物沉积
根尖周病变愈合，牙根继续发育
修复机制
根尖部残留的生活牙髓
根尖部的牙乳头
分化为成牙本质样细胞
根尖周的上皮根鞘
愈合类型
牙根继续发育，管腔缩小，根尖封闭；
根管腔无变化但根尖封闭
X 线片未显示牙根发育，但根管内探查有阻力（根尖部形成钙化屏障）；
X 线片显示根端1/3 形成钙化屏障
根尖屏障术apical barrier technique
定义
将无机三氧化物聚合物（MTA）置入根尖部
待其硬固后形成根尖止点，达到根尖封闭目
适应症
根尖孔未完全发育的恒牙
牙髓坏死或伴有根尖周炎
长期进行根尖诱导术未能形成根尖屏障
步骤
根管清理
根管化学消毒
消除感染控制炎症
MTA 置入
密实填充根尖4-5mm
根管中上段置湿棉球，勿与MTA接触
暂封X片确认充填质量
根管充填
一般在术后1-2 天，需检查MTA 是否硬固
热牙胶注塑
定期随访
3-6 月一次
预后
绝大多数患牙能形成良好的根尖封闭
牙根段，根管壁薄发生牙折的风险较高
牙髓血运重建术dental pulprevascularization
通过完善有效的根管消毒
尽量保护牙髓干细胞、牙乳头间充质干细胞、牙周韧带干细胞
利用根管内血凝块提供良好的干细胞增殖和分化的微环境，以促进牙根继续发育
牙髓不可复性改变，根尖发育完全
根管治疗术
定义
首选方法
牙髓病及根尖周病
预备根管
机械清创和化学消毒
清除感染
牙髓腔内的病原刺激物
已发生不可复性损害的牙髓组织
细菌及其产物
感染的牙本质层
根管预备
专门的器械和方法对根管进行清理、成形
根管消毒
有效的药物对根管进行消毒
根管充填
严密填塞根管并行冠方修复
目的
控制感染、修复缺损
阻塞封闭牙髓空腔，消灭细菌生存空间
促进根尖周病变的愈合和防止根尖周病变发生
原理
组织基础
无髓牙可依靠牙周组织获取营养
无感染的情况下可长期存在与颌骨内
治疗原理
机械清创和化学消毒的方法预备根管
去除全部病源刺激物消除感染源
严密充填，堵塞封闭根管空腔
消灭细菌的生存空间，避免再感染
感染根管的类型及治疗原则
1、活髓患牙
非感染根管
牙髓已遭受不可复性损害，但根管深部尚未感染或感染轻微
无菌操作
2、死髓患牙
感染根管
牙髓组织坏死或坏疽，根管严重感染
牙髓腔内含有坏死牙髓的残余，大量细菌及其毒性产物
加强根管清创，封药
3、再治疗患牙
根管内细菌培养和药敏试验
必要时进行根管外科手术
适应症
有足够牙周支持且需保存患牙
牙髓根尖周病
不可复性牙髓炎
牙髓坏死
牙根发育完全的移植牙、再植牙
牙内吸收
根尖周炎
非龋牙体硬组织疾病
发育异常/牙隐裂需要修复治疗者
牙本质过敏脱敏疗效不佳者
牙根纵裂患牙的非纵裂根管
其他治疗需要牙髓正常
义齿修复预备牙体必定露髓或需要桩核
颌骨手术涉及牙齿
禁忌症
牙周或牙体严重缺损导致无法保存的患牙
患有比较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗者
张口受限，无法实施操作
某些阻止根管治疗器械进入的状况
原则
彻底清除根管内感染
严密充填根管并修复缺损，防止微渗漏的发生
坚持保存原则
预备
尽量清创
适当成形
最大保存
步骤
根管预备
清理
去除根管内容物
牙髓没有坏死
拔髓
牙髓坏死
根管锉慢慢插入根管中下1/3 轻轻捣动
冲洗洁净
目的
对整个根管系统消毒灭菌
去除牙本质碎屑、微生物及其代谢产物、玷污层
溶解残余的牙髓组织
润滑管壁有利于根管成形并减少器械折断概率
药物
次氯酸钠
最常用，0.5-5.25%
EDTA
润滑管壁和去除玷污层
有助于具有抗菌作用的次氯酸钠穿透感染牙本质的深层
过氧化氢
杀菌和除臭
发泡作用有助于根管内渗出物及坏死组织的清除
氯已定
广谱抗菌，杀菌抑菌
有效抑制氢氧化钙耐药菌株
方法
注射器冲洗法
超声冲洗法
增强冲洗液去除碎屑、溶解有机物和杀菌的能力
改善狭窄和复杂根管的冲洗效果
冲洗剂超出根尖孔的量较少，降低由此引起的疼痛和肿胀
预备
意义
在根尖狭窄的牙本质方形成一个底托状结构，即根尖止点（apical stop）
有利于根充材料在根管内压紧密实，限制超填
确定工作长度
定义
从牙冠部参考点到根尖牙本质牙骨质界（生理性根尖孔）的距离
牙本质牙骨质界通常为根管最狭窄处，距根尖0.5-1mm
根管预备和充填的止点
方法
手感法
达到根尖止点有阻力，超出，患者疼痛
冠2/3已经成型，选用器械大小合适，用力不宜过大，不适用于根尖已破坏者
X线片法
确定待测牙的冠部参照点
参照点在根管治疗过程中稳定无变化
预备器械杆部的橡皮片能与之接触
初始长度
术前X片上量出患牙长度，减去1mm
按参照点以初始长度插入15号锉，拍X线片
工作距离
X片上量出锉尖与根尖的距离
若该距离为1mm则初始长度为工作长度
若距离2mm，则初始长度加1mm为工作距离
若大于3mm则需重新拍X线片
注意
平行投照技术较分角技术准确
根管重叠病例，球管向左或右偏20°分开
多根管病例，分拍几张X线片以免干扰
优点
具有较好的精确度
缺点
根尖孔不在根尖的患牙不很准确
操作复杂
X线多次照射危害
电测法
仪器：根尖定位仪
连接：测量时一个电极（唇勾）挂于口角，另一电极与根管锉（一般15号K锉）相连
操作
电阻值随探测深度增加而逐渐减小
逐渐放入干燥根管内，锉杆上的橡皮垫与参照点接触
根管内电阻恰好与参考电阻值相等时
锉尖达到根管最狭窄处
此时橡皮垫至锉尖长度即为根管工作长度
优点
简便，快捷，准确，减少X射线
缺点
需先预备髓腔？在有坏死组织碎片，髓腔内有金属充填物、髓石、异物，根尖尚未形成，意外穿孔，根管潮湿等情况下不准确
方法
概念
通畅挫（patency file）
在根管预备中更换切削器械时，可用较小的挫如10号K挫略超出根尖孔，其目的是清除根管尖部的牙本质碎屑，使冲洗液能够进入根尖，并有助于维持工作长度
初尖挫（initial apical file）
能深入根管达到牙本质牙骨质界又稍有摩擦感的锉称为初尖锉，该锉是根管预备最初使用的锉，其尖部的直径代表牙本质牙骨质界处根管的大小
主尖挫（master apical file）
完成根尖预备所用的最大号挫，通常比初尖挫大2-3个号，至少为25号挫
回锉（recapitulation）
根管预备中，在换挫之前采用小1号的挫再次到达工作长度，其目的是带出根尖处的碎屑和维持工作长度。根尖部预备时使用初尖锉或前一号锉回锉，预备根管冠方2/3时可用主尖锉回锉
标准技术
确定工作长度--用较小的器械探查和疏通根管后，确定工作长度
预备--器械从小号到大号逐号依次使用，每根器械均要完全达到工作长度
终点-到器械尖端附近几mm处见到白色牙本质切屑后，再扩大2-3号器械，至少达到40号
适用--直、较直的根管
逐步后退技术
确定工作长度--较小器械探查疏通根管后，确定根管长度
预备
根尖段
初尖锉预弯并蘸EDTA后，轻旋插入根管至工作长度
进行根管扩大，直到器械无阻力进出根管长度
换大一号器械进行预备，至少预备到25号主尖锉或比初尖锉大2~3号
每换一根锉均要进行根管冲洗和回锉
后退预备
时机
主尖锉预备完成后
方法
每增大一号锉、进入工作长度减少1mm
后退2~4根锉或退到根管直的部分
每换一根锉要用主尖锉回锉和冲洗
消除因逐步后退而造成的台阶
例如
30#（19mm）→25#（20mm）→35#（18mm →25#（20mm）→40#（17mm）→25#（20mm）
中上段
方法
顺序使用1-3#G钻，每换大号操作长度减少2mm，并用主尖挫回挫和冲洗
扩大根管开口处，使呈漏斗形
用G钻只能轻轻向下加压，以免过度切削造成根管内台阶和穿孔形成
例如
G1（相当于50号K锉）15mm→25#（20mm）→G2（相当于70号K锉）11mm→25#（20mm）→G3（相当于90号K锉）7mm→25#（20mm）
根管壁修整
主尖锉
将主尖锉插入工作长度，使用锉法按顺时针方向切削整个根管壁消除根管壁上可能的细小阶梯，并冲洗洁净根管
最后使根管壁光滑，根管成为连续锥形。
适用
直根管，轻度弯曲根管
优
简化操作，不易损伤根尖周组织
减少可能出现的台阶和根管偏移
制备成的锥形根管亦有利于根管充填
劣
器械与根管接触面积大，预备费时费力
根尖有大量碎屑堆积，易推出引起术后不适
工作长度在弯曲根管中可能发生变化
不去除冠方阻力根尖预备困难
根向技术
根管入口长度（radicular access length, RAL）
使用35 号锉探查至有阻力处
若长度大于或等于16mm，该长度为RAL
小于16mm
根管弯曲
该长度亦为RAL
根管狭窄
扩大根管直至根管弯曲或16mm
用2#和3#的G钻预备根管入口
临时工作长度（provisional working length, PWL）
按照X 线片距根尖3mm 的长度为PWL
预备时使用30 号不加力顺时针旋转2圈扩挫，用25#或更小号同样方式根向深入到PWL
实际工作长度（true working length, TWL）
锉插入PWL后摄X 线片
距根尖1mm 长度定位TWL
若锉尖 距根尖≤3mm，则换用小号器械顺时针旋转2圈扩锉，更小一号锉同样方式根向深入直至达到TWL
完成
30#锉预备至最后到达TWL为一个操作程序，换用更大号器械重复该程序，直到25 号锉（或合适的主尖锉）达到TWL
例如;#2512 K3+EDTA(冠1/3)冲洗→#10或#15K通畅→#2510K3+EDTA（根中1/3）冲洗→#10K通畅→#2508K3（中1/3）冲洗→#15K通畅→确定工作长度→#2506K3（距根尖4mm）冲洗→#10K通畅→#2504K3（距根尖2mm）冲洗→#10K通畅→#2502K3（工作长度）修型→#2504K3（工作长度）修型→#2506K3（工作长度）修型
逐步深入技术
先使用手用锉或G 钻制备根管入口，后换用逐步后退法完成根尖区的制备。
提供了直线线路，减少了根管弯曲
去除了大量存在于根管中上段的微生物，便于根管冲洗的进行
工作长度的测量更加准确；器械更易进入
原则
根尖区预备之前一定要有准确的工作长度
预备过程中需保持根管湿润
预备过程中每退出或换用一次器械需冲洗
根管挫不可跳号
对弯曲根管，根管挫应预弯
标准
大小
选择的测压器可自由到达距工作长度1-2mm 处；主胶尖易于达到根管尖部
根尖止点
尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小，有明显的根尖止点
形态
预备后根管壁光滑无台阶，整体形状为冠方大根方小的连续锥形
目的
清理（cleaning）
去除根管系统内的感染物质
成型（shaping）
将根管制备成有利于冲洗、封药、充填的状态
根管消毒
原则
非感染根管
预备后可直接充填
感染根管
根管消毒
目的
进一步清楚感染
药物
氢氧化钙
氯已定
暂封
目的
防止唾液、微生物和食物残渣进入髓腔，充分发挥药物的消毒作用
材料
从根管至窝洞依次为：药物、棉球、热牙胶、外层暂封材料
牙胶和棉球有助于分离根管内的药物和材料，可防止材料颗粒进入根管内
根管充填
时机
根管预备
已经经过严格的根管预备和消毒，暂封材料完整
患牙状态
患牙无疼痛或不适，根管无异味、明显渗出物
手术条件
可在严格隔湿的条件下进行根管充填
目的
消除根管系统的渗漏途径
防止细菌或其代谢产物再度进入根管
防止根管内的残余细菌及其代谢产物进入根尖周
防止根尖周组织液进入根管为残余细菌提供营养
材料
牙胶尖
操作性
受热软化，且易溶于有机溶剂
可用化学溶剂软化牙胶尖使其适应不规则的根管形态要求
消毒
使用前可置于2.5-5%的次氯酸钠或75%的乙醇中浸泡1min 消毒
安全性
毒性较小
较好的组织耐受性
根管封闭剂
氧化锌丁香油
具有一定的溶解性
树脂类
聚合略有收缩
氢氧化钙
抗菌
诱导硬组织形成
促进根尖周组织愈合
玻璃离子
根尖封闭性显著
硅酮类
轻微的体积膨胀
生物相容性和密闭性良好
目的
充填牙胶尖之间、牙胶尖与根管壁之间的空隙
充填侧副根管和不规则的根管区域
垂直加压时作为牙胶尖润滑剂帮助牙胶尖就位增加充填材料和牙本质之间的粘附力
方法
侧方加压（lateral condensation technique）
1、选择主牙胶尖
与主尖挫大小一致
在根管内能达到工作长度或稍短0.5mm
紧贴根管壁，回拉时略有阻力
2、隔湿，去封，检查纸尖，干燥根管
3、选择侧方加压器
插入主尖和根管壁之间的理想深度比工作长度少0-1mm
4、放置根管封闭剂
5、放置主牙胶尖
蘸少许根管封闭剂插入根管
6、加压主牙胶尖
7、放置副尖
副尖蘸少量根管封闭剂，插入先前侧方加压器的深度
反复操作至根管紧密填塞
8、完成根管充填和髓室充填
侧方加压器只能插入根管口下2-3mm时
从根管口切断牙胶尖同时软化冠部牙胶
垂直加压器加压冠方牙胶
清除残留在髓室内的封闭剂和牙胶
拍术后x线片，暂封或永久充填
垂直加压
选择主牙胶尖
锥度较大的非标准牙胶尖，距操作长度0.5mm、回拉有阻力
根管准备
消毒干燥
选择加压器
能在根管内无妨碍自由上下运动
涂根管封闭剂
用扩孔钻、螺旋充填器、主牙胶尖、超声器械将根管封闭剂送入根管
放置主牙胶尖
取主牙胶尖蘸取少量根管封闭剂缓慢送入根管
加压充填
充填主根管尖1/3 和侧支根管
电携热器去除根管口外多余的牙胶
断面下牙胶受热软化，使用垂直加压器多次均匀加压
去除3mm 牙胶，用小号垂直加压器加压，直至根尖部3-4mm 内区域被牙胶充分、致密的充填
充填主根管颈1/3
用切成2-4mm 的牙胶小心加热后插入根管，垂直加压
完成，拍术后X 片，暂封或永久充填
热塑牙胶注射
垂直加压充填技术的中2/3 根管
不规则根管
复杂的根管系统
固核载体插入
评价
（1）充填物与根管壁严密贴合，严密封闭整个根管系统；
（2）充填物内部致密无空隙；
（3）充填物末端到达牙本质牙骨质界；
（4）最小限度使用封闭剂；
（5）X 线片显示恰填（距根尖0.5-2mm），无明显超填或欠填。
疗效及评价标准
愈合形式
1.新生牙骨质或骨样组织使根尖孔封闭；
2.根尖孔处有瘢痕组织形成；
3.由健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区；
4.根管超填者，有纤维组织囊包围；
5.牙槽骨增生与根尖部相连形成骨性愈合。
根管外科手术
适应证
根管治疗或再治疗失败
严重的根管解剖变异
禁忌证
严重的全身疾病
根尖周炎急性期
严重的牙周病变
患牙附近有重要的解剖结构，如上颌窦、下牙槽神经等，有损伤危险或可能带来严重后果者。
步骤
切口和瓣膜设计
龈沟内全厚瓣
切口
水平
从龈沟通过牙周韧带到牙槽嵴顶，并通过颊舌侧龈乳头的中间区域
龈沟内切口：不影响牙龈血供
患牙需无牙周袋，无明显牙龈炎症
垂直
从龈缘到膜龈联合，平行于牙长轴
瓣
三角形瓣
1水平1垂直
后牙
视野小，血供好，易复位缝合
矩形瓣
1水平2垂直
下前牙，难复位缝合
扇形瓣
水平切口位于颊侧附着龈，依照龈缘形态切成扇贝形
禁用于附着龈较短、牙根较短或根尖周病变较大的患牙
半月形瓣
从牙槽粘膜开始，弯向冠方的附着龈，再回到牙槽粘膜
翻瓣
从垂直切口处开始
去骨
暴露根尖
刮除根尖周病变组织
局麻
送检
10%福尔马林
根尖切除
3mm
断面与牙长轴垂直
通过刮除根尖周病变组织、切除感染根尖并处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积以促进根尖周病愈合的外科方法
根尖倒预备
彻底清理成形根尖3mm
固位形
根尖倒充填
首选MTA
瓣的复位和缝合
根管治疗后疾病
发病因素
微生物感染
根尖周囊肿
异物反应
治疗因素