病例分析

病例分析思维导图：包含主要症状，突发胸痛、呼吸困难、盗汗，猜测病因，患者下肢静脉曲张，可能会形成血栓，血栓脱落导致肺栓塞，而导致胸痛和呼吸困难等等

病例分析

• 主要症状
  • 突发胸痛、呼吸困难、盗汗
• 猜测病因
  • 患者下肢静脉曲张，可能会形成血栓，血栓脱落导致肺栓塞，而导致胸痛和呼吸困难
• 可疑疾病
  • 导致胸痛的疾病
    • 肺炎
    • 气胸
    • 胸膜炎
    • 肺栓塞
    • 肋神经炎等
  • 导致呼吸困难的疾病
    • 心肌梗死
    • 呼吸肌麻痹
    • 肺炎等
• 问诊要点
  • 一般情况
    • 姓名、身份证号、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、病史陈述及其可靠程度
    • 注意事项
      • 注明病史陈述者
      • 记录具体年龄
      • 问诊避免生硬
  • 主诉
    • 为病人感受到最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间
    • 记录：按先后顺序，用2-3个主要症状，一般20字以内，应简明扼要，综合归纳
    • 例如：畏寒，发热，咳嗽3天，加重伴右胸痛2天
    • 作用：确切主诉可初步反应病情轻重缓急，提供对某系统疾病诊断线索
  • 现病史
    • 起病情况以及患病时间（起病的时间地点，轻重缓急）
    • 主要症状特点
      • 部位
        • 若为胸骨后疼痛，怀疑肺动脉栓塞
        • 若为侧胸疼痛，怀疑胸膜病变
        • 若为胸前后背疼痛，怀疑主动脉夹层
        • 若表现为单侧胸痛，怀疑自发性气胸
        • 若为心前区疼痛，怀疑心绞痛，心肌梗死
        • 若疼痛沿着肋间分布，怀疑肋间神经炎，带状疱疹神经痛
      • 性质
        • 压榨性、窒息感：心绞痛
        • 剧痛、濒死感：心肌梗死
        • 撕裂样，与呼吸有关：气胸
        • 突发剧痛或绞痛伴呼吸困难：肺梗死
      • 持续时间
        • 持续性或阵发性
      • 程度
        • 轻，中，重，极重
      • 加重与缓解的因素
        • 加剧
          • 劳累或精神紧张：可能是心绞痛、冠心病等
          • 接触尘螨、花粉等过敏原：可能是哮喘
          • 剧烈运动：可能是自发气胸
        • 缓解
          • 休息或服用硝酸甘油/速效救心丸等药：可能是心绞痛
          • 离开过敏原或使用万托林或喘康速等药：哮喘
    • 病因或诱因（中毒，外伤，感染等；诱因则天气，温度，情绪等）
    • 病情的发展与演变（患病过程中有什么症状的出现或变化）
    • 伴随症状
      • 脸色苍白，血压下降或休克：多见于心肌梗死，夹层动脉瘤等
      • 哮鸣音：支气管哮喘
      • 发热，咳嗽，咳痰：肺部感染疾病
      • 下肢静脉曲张，咯血：肺栓塞
      • 意识障碍：急性中毒
    • 病程的一般情况（精神状态，体温，体力状态，睡眠，大小便等）
    • 诊疗过程（有没有服用过什么药物，去过什么对方治疗，检查等）
  • 既往史
    • 既往健康状况，和过去曾患过的疾病（包括各种传染病），外伤手术史，预防接种史，药物食物过敏史
  • 系统回顾
    • 呼吸系统
    • 循环系统
    • 消化系统
    • 泌尿系统
    • 血液系统
    • 内分泌及代谢系统
    • 神经精神系统
    • 肌肉骨骼系统
  • 个人史
    • 社会经历
    • 职业及工作条件
    • 习惯与嗜好
    • 有无冶游史
  • 婚姻史
    • 已婚或未婚
    • 结婚年龄
    • 配偶健康状况
    • 性生活情况
    • 夫妻关系等
  • 月经史与生育史
    • 月经史
      • 包括月经初潮年龄、月经周期和行经天数、经血的量及颜色、经期症状、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄等
    • 生育史
      • 妊娠与生育次数、人工或自然流产次数、有无死产、手术产、围术期感染、计划生育、辟孕措施等
      • 对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病
  • 家族史
    • 应询问是否有家属亲人患有与患者相同的疾病，有无遗传相关的疾病