急性ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死思维导图：包含STEMI的病因、发病机制、病理、临床表现、实验室检查、并发症以及治疗

急性ST段抬高型心肌梗死STEMI

• 病因&发病机制
  • 血管闭塞时间＞20~30分钟或以上
  • 诱因
    • 晨起6~12点，交感神经兴奋，血压增高
    • 饱餐后，血脂增多，血液粘稠度增加，血液向胃肠道供应，心肌血流量减少
    • 重体力活动、情绪激动、用力排便使左心室负荷加重
    • 休克、脱水、出血、外科手术等使心排血量减少
• 病理
  • 冠脉病变
    • 左前降支
      • 左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣乳头肌坏死
    • 右冠状动脉
      • 右心室、窦房结、房室结
    • 左回旋支
      • 左心室高侧壁、左心房、可累及房室结
    • 左主干
      • 左心室广泛梗死
  • 心肌病变
    • 20~30分钟
      • 开始坏死 ，AMI（急性心肌梗死）开始
    • 1~2小时
      • 心肌凝固性坏死
    • 1~2周
      • 开始吸收，纤维化
    • 6~8周
      • 形成瘢痕愈合，陈旧性心肌梗死
• 临床表现
  • 先兆
    • 大部分病人都有
    • 发病数日前有乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛等
    • 新发生心绞痛/原有心绞痛加重即初发型心绞痛/恶化型心绞痛
    • 心绞痛往往较发作频繁、程度较重、持续时间较久、舌下含服硝酸甘油不缓解
  • 症状
    • 疼痛
      • 多发于清晨，程度重，持续时间长，休息&含服硝酸甘油不缓解
    • 全身症状
      • 发热（吸收热）、心动过速、白细胞计数增高、血沉加快
    • 胃肠道
      • 尤以右冠脉阻塞时，不以疼痛反以恶心、呕吐为主要症状
    • 心律失常
      • 室早&室颤多见
    • 低血压&休克
      • 疼痛期血压下降常见，未必是休克
      • 心源性（主要）：心肌广泛（＞40%）坏死，心排血量降低神经源性：神经反射引起周围血管扩张，使得回心血量降低
    • 心力衰竭
      • Killip分级
        • Ⅰ级
          • 尚无明显心力衰竭
        • Ⅱ级
          • 有左心衰，肺部啰音＜50%
        • Ⅲ级
          • 严重左心衰临床症状&体征，肺部啰音＞50%
        • Ⅳ级
          • 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化
• 实验室&其他检查
  • 实验室检查
    • 肌红蛋白
      • 2小时升高
      • 24~48小时恢复正常
        • 1~2天
      • 出现最早，恢复最快
    • 肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ）
      • 3~4小时升高
      • 7~10天恢复
    • 肌钙蛋白T（cTnT)
      • 3~4小时升高
      • 10~14天恢复
      • 最后恢复
    • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）
      • 4小时升高
      • 3~4天恢复
      • 反映梗死范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功
    • 记忆
      • 红2钙3同4
        • 肌红蛋白2小时升高；肌钙蛋白3~4小时升高；肌酸激酶同工酶4小时升高
      • 1、2 ； 3、4
        • 肌红蛋白1~2天恢复正常；肌钙蛋白1~2周恢复肌酸激酶同工酶3~4天恢复
  • 心电图
    • ST段抬高呈弓背向上
    • Q波宽而深
    • T波倒置
• 并发症
  • 乳头肌（最常见）
    • 功能失调
      • 二闭，吹风样杂音
    • 断裂
      • 二尖瓣脱垂，收缩中晚期喀拉音
  • 心脏破裂
    • 少见，常在7天内发生
    • 心室游离壁破裂（多发）
      • 心脏压塞
    • 室间隔破裂
      • 胸骨左缘3~4肋间收缩期杂音，伴震颤
  • 栓塞
    • 起病后1~2周
    • 体循环栓塞多见
  • 心室壁瘤/室壁瘤
    • 2周后发生
    • 左心室常见，反常运动，可见心界扩大
  • 心肌梗死综合征
    • 数周~数月发生
    • 心包炎、胸膜炎、肺炎，系机体自身免疫反应引起
• 治疗
  • 监护&一般治疗
    • 休息、心电图监测、吸氧、护理、建立静脉通道
  • 解除疼痛
    • 吗啡/哌替啶
      • 注意血压
      • 减少疼痛，减少心肌耗氧量
    • 硝酸酯类药物
      • 扩张冠脉，增加静脉容量以降低心脏前负荷
    • β受体拮抗剂
  • 抗血小板
  • 抗凝治疗
  • 再灌注心肌治疗
    • PCI——经皮冠状动脉介入治疗
      • 直接PCI
        • 发作12小时以内
      • 补救性PCI
        • 溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低
      • 溶栓治疗再通者的PCI
        • 溶栓成功后有指征者，最佳时机为2~24小时
    • 溶栓疗法
      • 禁忌症
        • 任何有再出血风险者都不可应用
        • 出血性脑卒中、颅内肿瘤、主动脉夹层、高血压、应用抗凝药/有出血倾向、创伤史等
      • 溶栓再通标准
        • 胸痛2小时内基本消失
        • 抬高的ST段2小时内下降1/2
        • 2小时内出现再灌注性心律失常
        • 血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）
  • 抗心律失常&传导障碍治疗
    • 室颤/持续性多形性室速
      • 电除颤（没有R波）
      • 电复律（有R波）
    • 室早/室速
      • 利多卡因
    • 缓慢型心律失常
      • 阿托品
    • 房室传导阻滞Ⅱ度/Ⅲ度
      • 人工心脏起搏器
    • 室上性快速心律失常
      • 维拉帕米、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮
      • 药物治疗无效用电复律
  • 抗休克
    • 补充血容量
    • 应用升压药
    • 应用血管扩张剂
  • 右心室心肌梗死
    • 维持右心前负荷
      • 补充血容量
    • 降低后负荷
    • 增加右室收缩力
    • 早期再灌注
    • 不宜用利尿剂
      • 与补充血容量就相反了
• 1~2周特异性最高，最敏感的指标