导图社区 抗心律失常药
抗心律失常药思维导图：包含Ⅰ类——钠通道阻滞药，Ⅱ类——β肾上腺素受体拮抗药，Ⅲ类——延长动作电位时程药（钾通道阻滞药），Ⅳ类——钙通道阻滞药等等
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抗心律失常药
心律失常的电生理学基础
正常心脏电生理特性
正常心脏冲动
窦房结→心房→房室结→房室束→浦肯野纤维→心室肌→引起心脏的节律性收缩
正常心肌细胞膜电位
0相 Na+ 迅速内流，膜电位由-90mV升至+30mV。 决定传导速度。 1相 K+外流（Ito），膜电位降至0mV左右。 2相 Ca2+内流（ICa-L），同时少量Na+ 内流、K+外流（Ikr， Iks），膜电位维持在0mV左右，又称平台期。 3相 K+外流（ Ikr，Iks ，Ik1），膜电位下降至静息电位。 4相 非自律细胞膜电位维持在静息水平（Ik1），称静息期。 自律细胞可发生自动除极。 Na+ 及 Ca2+内流。
心肌细胞分类
按动作电位特征分类
快反应细胞
包括心房肌细胞、心室肌细胞和希-浦细胞。动作电位0相除极由INa电流介导，除极速度快、振幅大。
慢反应细胞
包括窦房结和房室结细胞。动作电位0相除极由（ICa（L））电流介导，除极速度慢、振幅小。
按组织学、电生理、功能特点分类
工作细胞
自律细胞
包括窦房结细胞、房室结细胞和希-浦细胞 自律性源于自律细胞动作电位4相自动去极化 希-浦细胞4相自动去极化主要由If决定； 窦房结及房室结细胞4相自动去极化则由IK逐渐减小而If 、ICa(T)、ICa(L)逐渐增强所致
影响自律性的因素
动作电位4相去极速率、动作电位阈值、静息膜电位水平和动作电位时程
影响传导速度的因素
动作电位0相去极化速率和幅度 （抑制INa可降低快反应细胞的传导速度， 抑制ICa(L)可降低慢反应细胞的传导速度）
心律失常的发生机制
主要机制
折返
一次冲动下传后，沿另一环形通路折回，再次兴奋已兴奋过的心肌
自律性升高
交感神经兴奋、低血钾、心肌细胞受到机械牵张均可使心肌动作电位4相斜率增加（If），导致自律细胞自律性升高
后除极
心肌一个动作电位后产生一个提前的去极化
早后除极（EAD）
概念：发生在完全复极之前的后除极 常发生于复极二期和三期，动作电位时程过度延长时易于发生
迟后除极（DAD）
概念：细胞内钙超载时发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极，激活钠一钙交换电流产生APD 强心苷中毒、心肌缺血细胞外高钙时易于发生
长Q-T间期综合征（LQTS）：以突发晕厥、惊厥甚至猝死为特征的心脏病，出现尖端扭转型室速，易致猝死，体表心电图上表现为Q-T间期延长
遗传性LQTS：由基因缺陷引起的心肌复极异常疾病，目前，已明确有13个基因的突变可引起LQTS
获得性LQTS：由某些药物的副作用或体内电解质失衡引起，临床上使用延长Q-T间期的药物可能致获得性LQTS
离子靶点假说
心肌细胞膜上的离子通道是抗心律失常药物作用的有效靶点。一个理想的抗心律失常药物应对靶点有调控作用，能使失衡的通道恢复平衡，并使过度延长或缩短的动作电位趋近正常。
抗心律失常药的基本作用机制和分类
抗心律失常药的基本作用机制
主要策略
降低心肌组织的自律性、减少后除极、调节传导性或有效不应期以消除折返
主要方式
① 阻滞钠通道；② 拮抗心脏的交感效应，即β肾上腺素受体阻断药； ③ 阻滞钾通道；④ 阻滞钙通道
基本作用机制
降低自律性
① 自律细胞4相去极斜率主要由If决定，细胞内cAMP水平↑→↑If→自动去极速度加快。 β-R阻断药→↓cAMP→↓If→↓动作电位4相斜率→↓自律性； ② 钠通道阻滞药→↑快反应细胞动作电位的发生阈值；钙通道阻滞药→↑慢反应细胞 动作电位的发生阈值； ③ 腺苷、乙酰胆碱→激活乙酰胆碱敏感性钾通道→↑钾离子外流→↑静息膜电位绝对值 ④ 钾通道阻滞药→↓钾电流→延长动作电位时程
减少后除极
减少早后除极：缩短动作电位时程的药物能减少早后除极
减少迟后除极：钙通道阻滞药→↓细胞内钙超载→↓迟后除极； 钠通道阻滞药→↓迟后除极的0相去极化
延长有效不应期
药物改变传导性或延长有效不应期可消除折返。 钙通道阻滞药和β肾上腺素受体阻断药→减慢房室结传导 →消除房室结折返所致的室上性心动过速； 钠通道阻滞药和钾通道阻滞药→延长快反应细胞的有效不应期； 钙通道阻滞药和钾通道阻滞药→延长慢反应细胞的有效不应期。
抗心律失常药的分类
Ⅰ类钠通道阻滞药
Ⅰa类
适度阻钠通道，降低动作电位0期除极速率，减慢传导，不同程度地抑制钾及钙通道，延长复极。代表药物为奎尼丁、普鲁卡因胺
Ⅰb类
轻度阻钠通道，轻度降低动作电位0期除极速率，传导略减慢或不变，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。代表药物为利多卡因、苯妥英钠
Ⅰc类
明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0期除极速率及幅度，对复极影响小。代表药物为氟卡尼、普罗帕酮
Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药
拮抗心肌细胞β受体，抑制起搏电流、钠电流和L型钙电流增加，减慢4相舒张期自动除极速率，降低自律性；减慢动作电位0相除极速率，减慢传导速度。代表药物为普萘洛尔
Ⅲ类延长动作电位时程药
阻滞钾通道，延长动作电位时程和有效不应期。代表药物为胺碘酮
Ⅳ类钙通道阻滞药
抑制L型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导，抑制细胞内钙超载。代表药物为维拉帕米和地尔硫䓬
常用抗心律失常药
奎尼丁
体内过程
口服吸收快、安全，心肌中药物浓度为血浆的10倍，其经化代谢物仍有药理活性，20%以原形随尿液排出
药理作用
1、抑制钠通道，并使通道复活减慢，显著抑制异位起搏和除极化组织的兴奋性和传导性，并延长除极化组织的不应期； 2、抑制钾通道，阻滞Ikr、Iks、Ik1、Ito：延长心房、心室和浦肯野细胞的动作电位时程，该作用使奎尼丁在心率减慢和细胞外低钾时易诱发早后除极； 3、抑制钙通道，阻滞Ica：负性肌力作用； 4、具有明显的抗胆碱作用和拮抗外周血管α受体作用
临床应用
作为广谱抗心律失常药物，适用于： 1、房颤、房扑、室上性、室性心动过速的复律和预防； 2、频发室上性和室性期前收缩的治疗
不良反应
1、胃肠道反应：最为常见，腹泻； 2、“金鸡纳反应”（中毒反应）：头晕、头痛、耳鸣、视力模糊、恶心、腹泻； 3、心血管系统： 房室及室内传导阻滞； Q-T间期延长，尖端扭转型心动过速； 4、拮抗α受体：血管扩张，心肌收缩力降低、低血压； 5、拮抗胆碱：增加窦性频率、加快房室传导； 6、与双香豆素、华法林竞争与血浆蛋白的结合，合用时使后者抗凝血作用增强
停药指征
1、心率减慢（＜60次/分） 2、收缩压下降（＜90mmHg） 3、Q-T间期延长（＞30%）
普鲁卡因胺
电生理作用与奎尼丁相似，但无明显拮抗胆碱及α肾上腺素受体作用； 阻滞开放状态的钠通道，降低心肌自律性，减慢传导，延长大部分心脏组织的动作电位时程和有效不应期
对房性、室性心律失常均有效；静脉注射或静脉滴注用于室上性和室性心律失常急性发作的治疗
胃肠道反应；低血压、传导减慢、尖端扭转型心动过速；过敏反应，红斑狼疮综征
利多卡因
药理作用与机制
阻滞激活和失活状态钠通道，静息状态时，阻滞作用迅速解除； 对除极化组织的钠通道（处于失活状态）阻滞作用强，对于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制作用； 心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处于失活状态的时间短，因此利多卡因对房性心律失常的疗效差； 缩短或不影响浦肯野纤维、心室肌的动作电位时程； 能减小动作电位4相去极化斜率，降低自律性
首选用于室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤
不良反应与注意事项
中枢神经系统：头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常（肝功能不良患者静脉滴注过快）；心血管系统：心率减慢、房室传导阻滞和低血压； 眼球震颤是利多卡因中毒的早期信号； 禁忌：Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞
苯妥英钠
与利多卡因作用相似，抑制钠通道失活态，减小浦肯野纤维4相自动除极速率，降低自律性；与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极； 主要用于治疗室性心律失常，特别对强心苷中毒所致室性心律失常有效，亦可用于心肌梗死、心脏手术、心导管术等所致室性心律失常； 易引起低血压，高浓度可致心动过缓。窦性心动过缓及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。有致畸作用.孕妇禁用
普罗帕酮
作用机制与临床应用
化学结构与普萘洛尔相似，具有弱的β肾上腺素受体拮抗作用；阻滞钠通道开放态和失活态，减慢心房、心室和浦肯野纤维的传导； 抑制钾通道，延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期； 长期口服用于维持室上性心动过速 (包括心房颤动)的窦性心率，也用于治疗室性心律失常
折返性心动过速，充血性心衰，窦性心动过缓，支气管痉挛。肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%以上或Q-T间期明显延长者，宜减量或停药。 一般不与其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制
Ⅱ类 肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔
降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性，减少迟后除极；减慢房室结传导；延长房室交界细胞的有效不应期。在运动及情绪激动时作用明显
主要治疗室上性心律失常，尤其交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速；合用强心苷或地尔硫䓬，控制心房扑动、心房颤动及阵发性室上性心动过速时的心室率过快； 可减少心肌梗死患者心律失常发生，缩小心肌梗死范围并降低病死率； 治疗运动或情绪变动所致室性心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常
可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、精神抑郁、记忆力减退等，并可诱发心力衰竭和哮喘；长期应用可使脂质代谢和糖代谢异常，故血脂异常及糖尿病患者慎用； 突然停药可致反跳现象
Ⅲ类 延长动作电位时程药
胺碘酮
胺碘酮抑制心脏钠、钾、钙多种离子通道，降低自律性和传导性，延长动作电位时程和有效不应期，延长Q-T间期和QRS波；无翻转使用依赖性。翻转使用依赖性易诱发尖端扭转型室性心动过速； 有拮抗α、β肾上腺素受体和舒张血管平滑肌作用，能扩张冠状动脉、增加冠脉流量、降低心肌耗氧量
广谱抗心律失常药，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速有效
不良反应及注意事项
窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长常见，尖端扭转型室性心动过速偶见。房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。长期应用可见角膜褐色微粒沉着；抑制外周T4向T3转化，可发生甲状腺功能亢进或减退及肝坏死；个别间质性肺炎或肺纤维化；长期应用须定期监测肺功能和血清T3,T4
决奈达隆
新型抗心律失常药物，主要用于心房颤动和心房扑动患者维持窦性节律
索他洛尔
1、非选择性β-R阻断药：可降低自律性、减慢房室结传导；2、阻滞Ik，抑制延迟整流钾电流：可延长动作电位时程和有 效不应期； 3、治疗各种严重室性心律失常，维持心房颤动患者的窦性心率
Ⅳ类 钙通道阻滞药
维拉帕米
对L型钙通道有阻滞作用，也抑制Ikr钾通道。可降低窦房结自律性，降低缺血时心房、心室和浦肯野纤维的异常自律性，减少或消除后除极； 减慢房室结传导，可终止房室结折返，减慢心房扑动、心房颤动时加快的心室率； 延长窦房结、房室结的有效不应期
治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效果好，阵发性室上性心动过速的首选药
口服安全，可出现便秘、腹胀、腹泻、头痛、瘙痒等不良反应。静脉给药可引起血压下降、暂时窦性停搏。二、三度房室传导阻滞，心功能不全，心源性休克患者禁用此药
其他类
腺苷
腺苷作用于腺苷受体→激活与G蛋白偶联的乙酰胆碱敏感K+通道→K+外流↑→细胞超极化→动作电位时程↓，自律性↓ ；↓L型钙通道→有效不应期↑→抑制迟后除极； 临床静脉快速注射给药，主要用于迅速终止折返性室上性心律失常
