都是鸡蛋惹的祸

首先列举了一位工人在使用四个鸡蛋以后的一些基本症状，之后入院查体异常，讨论病症的诱因及机制，制定诊疗计划，检查出结果。

鸡蛋惹的祸

• 第一幕 老张，56岁，工人
• 基本症状
  • 一周前出现夜间失眠，白天没精神
  • 今早食用四个鸡蛋后，神智不清，答非所问
• 入院查体异常及初步猜测
  • 嗜睡，能唤醒，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差
    • ➡️猜想：肝性脑病
  • 慢性病容，肝掌可疑阳性，未见蜘蛛痣，双下肢可见淤斑，巩膜黄染
    • ➡️猜想：肝功能障碍，黄疸
  • 右肺呼吸音减低，心界正常
    • ➡️猜想：肺炎
  • 腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及。脾肋下两指，质中等。移动性浊音（+），双下肢无水肿
    • ➡️猜想：脾肿大，腹水（肝硬化表现）
  • 扑翼样震颤（+）
    • ➡️猜想：肝性脑病特征性病症
• 讨论病症的诱因及机制
  • 1、诱因：消化道内吸收的氨过多
  • 2 、肝性脑病（进展性，分4期）：
    • 第一期：前驱期：以性格改变和行为改变为主
    • 第二期：昏迷前期：睡眠时间倒错
    • 第三期：昏睡期：以精神障碍为主，嗜睡
    • 第四期：昏迷期：神智不清
  • 3、脾肿大可由肝硬化造成的门静脉高压引起
  • 4、淤斑由肝功障碍导致凝血因子合成受限所致
  • 5、右肺呼吸音减低所提示的肺炎，病因不明
• 预设诊疗计划
  • 血液生化：转氨酶、胆红素
  • 肺部X光片检查
• 第二幕
• 既往病史
  • 五年前血压高，没有系统诊治，近两年血压不高
  • 偶饮少量酒，两年前已戒
  • 两年前曾因双下肢水肿、腹胀，住院检查如下➡️诊断为：肝硬化
    • B超检查发现腹水
    • 查乙肝病毒标志物：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)
    • 消化道钡餐检查为：胃底静脉曲张
  • 两年来，时有牙龈出血、皮肤淤斑、无呕血或黑便、无黄疸进行性加深
• 第三幕
• 化验检查结果
  • 血常规
    • RBC偏低、HGB偏低
    • PLT血小板偏低、凝血酶原时间偏长
    • 贫血并凝血障碍
    • WBC偏低➡️黄疸期偏低
  • 肝功能+血生化
    • TB/CB 过高➡️总胆红素与直接胆红素均升高
    • A/G倒置➡️白球比倒置表示肝功障碍，也可提示预后不良
    • ALT、AST过高
    • ALP过高
    • GGT过高
    • Na+、K+、Cl-正常
    • CO2-CP偏低
    • 血糖正常
    • 血氨过高
    • 免疫标志物：
• 腹部CT检查诊断报告
  • 肝硬化、门静脉高压、脾大伴胸腔积液
• 预设诊疗计划
  • 降低血氨，并用乳果糖保护肠道
  • 根据假性神经递质补充ACh
  • 门静脉高压、腹水的治疗
  • 服用保护肝细胞的药物，补充VitK治疗贫血
  • 治疗肝硬化：手术肝移植
  • 控制蛋白摄入，保证低蛋白饮食
  • 抗病毒治疗乙肝
• 第四幕
• 实际诊疗计划
  • 给予低蛋白饮食
  • 应用乳果糖清洁肠道
  • 保肝以及多种降低血氨的药物
• 治疗后症状改善
  • 治疗两天后患者神志渐转清、言辞清晰、对答切题
  • 经进一步治疗后，老张病情好转拟出院
• 病情突然加重
  • 出院前日饭后散步，出汗后返回病房合衣午睡
  • 睡醒后即出现咽痛、流涕，继而出现咳嗽、全身酸痛
  • 夜间咳嗽加重并出现咳白痰、发热、畏寒伴心慌、胸闷、气短，测体温39度
  • 次日早上老张出现呼吸困难、咳黄痰
• 立即检查
  • 查血常规及胸部CT检查
• 初步猜测
  • 1、第一幕中已有提及右肺呼吸音减低，但入院后并未给予患者肺部的相应治疗
  • 2、第三幕中患者WBC降低，提示患者免疫力差，出汗后易着凉
  • 猜测为：肺炎
• 第五幕
• 检查结果
  • 血常规：WBC过高
  • 肺部CT：双肺感染➡️诊断为：双侧肺炎
• 对症治疗
  • 痰、血培养
  • 抗感染及保肝治疗
• 病情再次加重
  • 肝昏迷、重度肝衰竭
  • 多脏器衰竭
• 转入重症监护病房
  • 患者生命在呼吸机及人工肝作用下暂时维持
  • 一个月后，不幸病逝
• 小组成员：朱康明 陈茜 王奕霖 贾卓然 张天怡 赖泽荣 王若谷 付乃新 热伊莱 贺宏达 臧延昭
• HBV的自然进程