第四十七章 抗寄生虫药

抗寄生虫药，是能选择性的杀灭，抑制或排出寄生虫，用于防御和治疗寄生虫病的药物，抗肠蠕虫病药，抗血吸虫病药和抗丝虫病药。

第四十七章 抗寄生虫药

• 寄生虫病
  • 原虫病
    • 疟疾
      • 是由疟原虫引起的雌性按蚊叮咬传播的寄生虫性传染病
      • 临床表现为以间歇性寒战、高热、继之大汗后缓解为特点
    • 阿米巴病
      • 是由阿米巴包囊引起的肠道内和肠道外感染
    • 滴虫病
  • 蠕虫病
    • 血吸虫病
    • 丝虫病
    • 肠寄生虫病
• 定义
  • 是能选择性地杀灭、抑制或排出寄生虫，用于预防和治疗寄生虫病的药物
• 抗疟药antimalarial drugs
  • 疟原虫的生活史及疟病的发病机制
    • 寄生人体疟原虫为间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫
      • 人体内的发育
      • 按蚊体内的发育
        • 按蚊在刺吸疟原虫感染者血液时，红细胞内发育的各期疟原虫随血液入蚊胃，仅雌、雄配子体能继续发育，两者结合成合子，进一步发育生成子孢子，移行至唾液腺内，成为感染人的直接传染源
  • 抗疟药的分类
    • 主要用于控制症状的药物
      • 代表药物为氯喹、奎宁、青蒿素等，均能杀灭红细胞内期裂殖体，控制症状发作和预防性抑制疟疾症状发作
    • 主要用于控制远期复发和传播的药物
      • 代表药为伯氨喹，能杀灭肝脏中休眠子，控制复发；并能杀灭各种疟原虫的配子体，控制传播
    • 主要用于病因预防的药物
      • 代表药为乙胺嘧啶，能杀灭红细胞外期的子孢子，发挥病因性预防作用
  • 常见的抗疟药
    • 主要用于控制症状的药物
      • 氯喹chloroquine
        • 体内过程
          • 口服吸收快而完全，血药浓度达峰时间为1～2小时，抗酸药可干扰其吸收，在红细胞内的浓度为在血浆中的10～20倍。在肝脏中代谢，其主要代谢产物去乙基氯喹仍有抗疟作用，酸化尿液可促进排泄。后遗效应持续数周数月，作用持久
        • 药理作用与临床应用
          • 抗疟作用
            • 氯喹对各种疟原虫的红细胞内期裂殖体均有较强的杀灭作用，能迅速、有些的控制疟疾的临床发展
              • 可根治恶性疟和三日疟（无休眠子）
            • 对子孢子、休眠子和配子体无效，不能用于病因预防措施及控制远期复发和传播
          • 预防性给药
            • 能预防性抑制疟疾症状发作，进入疫区前一周和离开疫区后4周期间，每周服药一次即可
          • 抗肠道外阿米巴病
            • 氯喹在肝脏中的浓度高，能杀灭阿米巴滋养体。可用于初始使用甲硝唑治疗失败的阿米巴肝脓肿患者
          • 免疫抑制作用
            • 大量氯喹能抑制免疫反应，偶尔用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等免疫功能紊乱性疾病
        • 耐药性
          • 世界大部分地区的恶性疟原虫对氯喹产生耐药性，间日疟原虫对其耐药性也逐渐增多
        • 不良反应与注意事项
          • 氯喹用于预防用途时，不良反应罕见。当稍大剂量用于治疗疟疾急性发作时，不良反应如恶心、呕吐、头晕、目眩以及寻麻疹偶尔发生，餐后服用可减少副作用发生。
          • 大剂量应用可导致视网膜病，应定期进行眼科检查
          • 大剂量或快速静脉给药时，可致低血压，给药剂量过大可发生致死性心率失常
          • 目前认为孕妇和儿童使用氯喹是安全的
      • 奎宁quinie
        • 是从金鸡纳树皮中提取的一种生物碱，为最古老的抗疟药
          • 体内过程
            • 口服吸收完全，吸收后分布全身，以肝脏浓度最高。奎宁于肝中被氧化分解，服药后15分钟可出现于尿内，24小时后几乎全部排出，故无蓄积性
          • 药理作用与临床应用
            • 对各种疟原虫的红细胞内期裂殖体均有杀灭作用，能有效控制症状，对红细胞外期疟原虫和恶性疟的配子体无明显作用
            • 有减弱心肌收缩力、兴奋子宫平滑肌、轻度的阻断神经肌肉接头和微弱的解热镇痛作用
            • 作用弱、维持时间短、毒性大
          • 耐药性
            • 与氯喹相似，疟原虫通过增加P-糖蛋白的表达，促使药物从疟原虫中排出
          • 不良反应与注意事项
            • 口服味苦，刺激胃黏膜，引起恶心呕吐，顺应性差
            • 血浆浓度超过30～60umol/l时可引起金鸡纳反应cinchonism ，表现为恶心、头痛、耳鸣、脸红和视力减退等，停药可恢复
            • 用药过量或静脉滴注速度过快时会导致低血压、心率失常和严重的中枢神经系统紊乱如谵妄和昏迷，因此静脉滴注应慢速
            • 奎宁可刺激胰岛素释放，疟原虫可消耗葡萄糖，严重恶性疟患者可发生低血糖反应甚至昏迷，应与脑型疟昏迷和低血糖昏迷相鉴别
            • 很少发生急性溶血性贫血伴肾衰竭（黑尿热）
            • 对妊娠子宫有兴奋作用，故孕妇忌用，月经期慎用。其它不良反应有血恶病质和超敏反应
      • 甲氟喹mefloquine
        • 用于控制症状，起效缓慢，主要用于耐氯喹或对多种药物耐药的恶性疟，常与乙胺嘧啶合用增强疗效，延缓耐药性
      • 咯萘啶malaridine
        • 为我国研发的一种抗疟药
      • 青蒿素artemisinin
        • 是从黄花蒿及其变种大头黄花蒿中提取的一种倍半萜内酯类过氧化物
          • 体内过程
            • 口服吸收迅速，该药为脂溶性物质，可透过血脑屏障进入脑组织。由于代谢与排泄均快，维持有效血药浓度时间短，难以杀灭疟原虫达到根治效果，停药后复发率高
          • 药理作用与临床应用
            • 抗疟作用可能是二价铁或血红素催化青蒿素形成自由基，破坏疟原虫表膜和线粒体结构。主要用于治疗耐氯喹或多药耐药的恶性疟。因可透过血脑屏障，对脑型疟的抢救有较好效果
          • 耐药性
            • 疟原虫对仅含青蒿素的单一制剂易产生耐药，因而推荐使用含青蒿素的复方制剂
          • 不良反应与注意事项
            • 罕见的毒性反应包括中性粒细胞减少，贫血，溶血，转氨酶升高和过敏反应
            • 与奎宁合用抗疟作用增加，与甲氟喹为协同作用，与氯喹或乙胺嘧啶合用则为拮抗作用
    • 主要用于控制复发和传播的药物
      • 伯氨喹primaquine
        • 体内过程
          • 口服吸收快，以肝中浓度较高，在体内代谢完全，代谢产物由尿中排出。需每天给药
        • 药理作用与临床应用
          • 对间日疟和卵形疟肝脏中的休眠子有较强的杀灭作用，是防治疟疾远期复发的主要药物。
          • 与红细胞内期抗疟药合用，能根治良性疟，减少耐药性的发生
          • 能杀灭各种疟原虫的配子体，阻止疟疾传播
        • 不良反应与注意事项
          • 可引起剂量依赖性的胃肠道反应
          • 大剂量（60～240mg/d）时，可致高铁血红蛋白症伴有发绀
          • 红细胞内缺乏G6PD的个体可发生急性溶血
    • 主要用于病因性预防的药物
      • 乙胺嘧啶pyrimethamine
        • 体内过程
          • 口服吸收慢而完全
        • 药理作用
          • 为二氢叶酸还原酶抑制药，阻碍核酸的合成，对疟原虫酶的亲和力远大于对人体的酶，从而抑制疟原虫的增殖，对已发育成熟的裂殖体无效
        • 不良反应与注意事项
          • 长期大剂量服用能干扰叶酸代谢，引起巨幼红细胞贫血、粒细胞减少，及时停药或用亚叶酸治疗可恢复
          • 过量可引起急性中毒，表现为恶心，呕吐，发热、惊厥。严重肝、肾功能损伤患者慎用，孕妇禁用
• 抗阿米巴虫病药和抗滴虫病药
  • 抗阿米巴病药
    • 甲硝唑metronidazole 灭滴灵
      • 体内过程
        • 口服吸收迅速，分布广，渗入全身组织和体液，可通过胎盘和血脑屏障，脑脊液中药物也可达有效浓度。主要在肝脏代谢，代谢产物与原形药经肾脏排泄，也可经乳汁排泄
      • 药理作用与临床作用
        • 抗阿米巴作用
          • 对肠内外阿米巴滋养体有强大杀灭作用，治疗急性阿米巴痢疾和肠道外阿米巴感染效果显著。但对唱腔内阿米巴原虫和包囊无明显作用
          • 主要用于组织感染，无根治唱腔病原体的作用，也不用于治疗无症状的包囊携带者
        • 抗滴虫作用
          • 是治疗阴道毛滴虫感染的首选药物，对其有直接杀灭作用，对男女感染患者均有良好的疗效
        • 抗厌氧菌作用
          • 对革兰阳性或革兰阴性厌氧杆菌和球菌都有较强的抗菌作用。常用于厌氧菌引起的产后盆腔炎、败血症和骨髓炎的治疗，也可与抗菌药合用防防止妇科手术、胃肠外科手术时的感染
        • 抗贾第鞭毛虫作用
          • 甲硝唑是治疗贾第鞭毛虫的有效药物
      • 不良反应和注意事项
        • 口服有苦味、金属味感
        • 甲硝唑干扰乙醛代谢，导致急性甲醛中毒，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。孕妇禁用
      • 依米丁emetine /去氢依米丁dehrdroemetine
        • 毒性大，仅限于甲硝唑治疗无效或禁用者
        • 本药选择性低，也能抑制真核细胞蛋白质的合成
        • 排泄慢，易蓄积
          • 心脏毒性
          • 神经肌肉阻断作用
          • 局部刺激，注射部位可出现肌痛、硬结或坏死
          • 胃肠道反应
      • 二氯尼特diloxanide
        • 为目前最有用效的杀包囊药，单用对无症状的包囊携带者有良好效果
        • 用甲硝唑控制症状，再用本品可肃清唱腔内包囊，防止复发
      • 巴龙尤素
      • 氯喹
  • 抗滴虫药
    • 乙酰砷胺acetarsol
• 抗血吸虫病药和抗丝虫病药
  • 抗血吸虫药
    • 吡喹酮praziquantel
      • 体内过程
        • 口服吸收快，在脑脊液中浓度可达到血浆浓度的14%～20%
      • 药理作用及机制
      • 临床应用
      • 不良反应
        • 服药期间避免驾车和高空作业，孕妇禁用
  • 抗丝虫病药
    • 乙胺嗪/海群生diethylcarbamazine
      • 体内过程
        • 口服吸收迅速。均匀分布于各组织，大部分在体内氧化失活，原形药及代谢物主要经肾脏排泄
        • 反复给药无蓄积性，酸化尿液促进排泄
      • 药理作用及机制
    • 呋喃嘧酮furaprrimidone
• 抗肠蠕虫病药