自身免疫病

免疫学之自身免疫病知识总结，包括免疫应答、免疫耐受、临床特点、强直性脊柱炎、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿关节炎相关抗体等等。

自身免疫病

• 免疫应答
  • 概念
    • 机体免疫系统对抗原刺激所产生的以排除抗原为目的的生理过程。 这个过程是免疫系统各部分生理功能的综合体现
  • 抗原递呈
  • 淋巴细胞活化
  • 免疫分子形成
  • 免疫效应发生
• 免疫耐受
  • 概念
    • 指对抗原特异性应答的T细胞与B细胞，在抗原刺激下，不 能被激活，不能产生特异性免疫效应细胞及特异性抗体， 从而不执行正常免疫应答的现象
  • 固有性耐受
    • 缺乏识别自身抗原的受体：使自身抗原处于 被忽视的状态。
    • 某些细胞表面，存在抑制性受体或抑制性结 构，如NK 细胞表面存在的KIR, 致使NK 细胞不 破坏正常自身细胞。
  • 获得性耐受
    • 中枢性耐受
      • 概念
        • 是指在中枢免疫器官（胸腺和骨髓） 内， T 和B 淋巴细胞在发育中，尚未成熟前， 能识别自身抗原的细胞克隆被清除 或处于无反应性状态而形成的自身耐受。
    • 外周型耐受
      • 概念
        • 指在外周免疫器官，成熟的T 和B 淋巴细胞遇到自 身或外源性抗原形成的耐受
      • 机制
        • ①克隆无反应性（clonal anergy，又称克隆麻痹)
        • ②克隆忽视（clonal ignorance）指免疫细胞接 触不到“隐蔽抗原”，使抗原处于被忽视状态。
        • ③活化诱导的细胞死亡（AICD)
        • ④免疫调节细胞（如调节性T 细胞）分泌抑制性细 胞因子致免疫耐受。
        • ⑤独特型网络可致免疫耐受，晶状体，精子
• 临床特点
  • 有遗传倾向
  • 女性多见，育龄期多发
  • 多自身抗体、多自身反应性T细胞
  • 多脏器、多系统、 迁延性、反复性、进行性、致残性
  • 多数需要配合激素治疗， 病情转轨与自身免疫反应轻度有关
• 分类
  • 器官特异性
  • 系统性
    • • 特点
        • • 痛苦（discomfort） • 残废（disability）-----类风湿关节炎 • 药物中毒（drug toxity） • 经济损失（dollar lost） • 死亡（death）
      • 风湿病
        • • 多脏器、多系统、多抗体 • 迁延性、反复性、进行性、致残性
        • • 抗核抗体 ANA • 抗细胞膜抗体 coomb’S试验 • 抗胞浆抗体 ANCA • 抗分子成份抗体: 针对免疫球蛋白IgGFc片断 • 抗组织细胞抗体
        • 治疗
          • 治疗原则
            • 早期诊断（至为关键） 强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼） 个体化原则(魔术师)(CTX、PRED)
          • 药物治疗
            • 经治疗症状缓解，不等于根治 近期有效，不等于远期有效 DMARDs可以缓解进展，但不能治愈 原则上终生用药,后期维持直至最后停药
      • 系统性红斑狼疮
        • 小血管的炎症，炎症细胞的浸润，多层面的抗体 形成进一步的免疫复合物的沉积
• 治疗
  • 原则
    • 去除免疫耐受异常的因素 半抗原成分的祛除 抑制对自身抗原的应答 免疫抑制剂，抗细胞因子抗体等， 重建对自身抗原的免疫耐受 疫苗等 恢复机体正常的免疫耐受状态
• 强直性脊柱炎
  • 自然病程
    •  个体差异大  早期阶段：自然缓解和加重交替  轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）  预期寿命与正常人无明显差别
  • 骨关节外表现
    • 急性前色素膜炎 心脏瓣膜受损 肺受损 IgA肾病 肠道病变 淀粉样变、马尾综合征等
  • 骨关节表现
    • 中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎) 外周关节（膝关节） 骨关节的并发症：骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假 关节形成等
  • 体征
    • 枕墙试验：颈部受累可引起活动 受限，通过患者背靠墙，测量其 枕骨和墙之间的距离来评价。患 者直立，足跟、臀、背贴墙，收 颏，眼平视，测量枕骨结节与墙 之间的水平距离，正常为0。
    • • 胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间水 平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异 常• 骶髂关节检查：（4字试验） • 方法：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲置直腿上（双腿呈4 字状）。检察者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝，上搬、 下压。如臀部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。
    • 腰椎活动度检查：常用Schober试验。方法：患者直立，在背部正中 髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。让患 者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，若增加少于 4cm则为阳性。也可用伸膝时弯腰以手指触地的距离来评估腰椎的 活动度。
• 抗中性粒细胞胞浆抗体
  • • 胞浆型（c-ANCA）：主要与韦格纳氏肉芽肿 血管炎（WG）有关； • 核周型（P-ANCA）：80%的显微镜下多血管 炎(MPA)可以出现P-ANCA阳性。也可在 Churg-Strass综合症及溃疡性结肠炎的病人中 产生。
• 类风湿关节炎相关抗体
  • • 类风湿因子（RF）：常规检测的RF是一种针对免 疫球蛋白IgGFc片断的自身抗体 IgM • 抗角蛋白抗体（AKA） • 抗核周因子（APF） • 抗环瓜氨酸抗体（抗CCP抗体）
• ANA谱检测的临床意义
  • • 抗核抗体（ANA）：阳性常见于许多疾病。同时 具有系统性红斑狼疮体征的，要高度怀疑是狼疮 ，阴性对排除狼疮的诊具有重要价值。 • 抗双链DNA抗体：为系统性红斑狼疮患者较为特 异的诊断。滴度越高，显示疾病活动度越高；滴 度的高低同时与狼疮肾脏受累程度相关性较高。 • 抗组蛋白（Histones）抗体：主要见于的药物性 狼疮（DIL）（95%）患者中
  • • 抗核糖体抗体：为抗核糖体P蛋白抗体，血清中 抗核糖体P蛋白抗体(anti-P)与SLE密切相关,且可 能与狼疮中枢神经系统病变(CNS-SLE),尤其是狼 疮精神症状有关。 • 抗Nucleosomes（核小体）抗体：被认为是SLE 的诊断标记，其诊断灵敏度为70-90%。在SLE 的活性期，此抗体的检出率几乎为100%，是SLE 恶化的早期标志，在非活动期的SLE中为62%， 尤其对抗dsDNA抗体阴性的SLE诊断更有意义。
  • • 抗SS-A/R60kD抗体：主要见于干燥综合征（ 75%）和系统性红斑狼疮（SLE）患者（45％- 60%），也可见于其它自身免疫性疾病。 • 抗SS-A/Ro 52kD抗体：见于原发性干燥综合征 （PSS）（85％）和系统性红斑狼疮（10％－ 20%）患者。 • 抗SS-B/La抗体：主要见于干燥综合征患者（ 85%－95%），是PSS较为特异的指标。
  • • 抗Jo-1抗体：见于原发性多肌炎患者（33%）和 原发性皮肌炎患者（25%），被认为是伴有间质 性肺病的肌炎的标记性抗体
  • • 抗着丝点（ACA）抗体：主要见于系统性硬化症 的亚型-CREST综合征（50％～70%），被认为 是CREST综合征的标记性抗体。 抗Scl-70抗体：出现于70%的系统性硬化症（弥 漫型）患者中，是系统性硬化症的标记性抗体。
• 自身组织器官和细胞的损伤机制
  • I ： 速发型 过敏性休克，过敏性鼻炎
  • II： 细胞毒或细胞溶解型：免疫性溶血，弥漫性甲状腺肿
  • III：免疫复合物型或血管炎型 ：SLE,血清病，链球菌感染后肾炎
  • IV： 迟发型：结核菌素试验，过敏性接触皮炎