导图社区 病历书写:入院记录
包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史
这是一个关于医学-外科学总论重点常考章节,思维导图详细知识梳理。从手术基本操作、麻醉原理到伤口处理、术后护理,作品集以直观的结构和清晰的解释,覆盖了外科学总论中的核心名词。
这是一篇关于新生儿黄疸的思维导图,主要内容包括:定义,新生儿胆红素代谢特点,分类。因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染,是新生儿期最常见的临床问题。
正常足月儿(normal term infant)是指 37 周≤胎龄<42 周,2 500g≤出生体重≤4 000g,无畸形或疾 病的活产婴儿。早产儿(preterm infant)又称未成熟儿(premature infant)。
慢性肾衰竭CRF:慢性肾脏病引起的 GFR 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,汇总了尿毒症症状的发生机制、危险因素、临床表现、诊断、鉴别诊断、预防与治疗等详细内容。
社区模板帮助中心,点此进入>>
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查:一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
入院记录
一般项目
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者(与患者关系)
主诉
促使病人就诊的 主要症状 和 持续时间
20字左右,简明扼要、按先后次序、归纳概括
不要写起病时间、不要方言土语、不写诊断术语(若已明确,可用病名)
现病史
发病情况:时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因
主要症状及变化情况:按发生的先后顺序,部位、性质、持续时间、程度、缓解\加重因素、演变情况
伴随症状:相关的阳性和阴性症状
诊治过程及效果:发病后到入院前,在院内外接受的检查与治疗的经过、结果;病人提供的药名、诊断、手术名称要用引号区别
发病以来的一般情况:精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力
与本次疾病无密切关系,但仍需治疗的其他疾病情况,在现病史后另起一段记录
既往史
先后次序、由远及近、病名加引号
一般健康状况
疾病史
传染病史
预防接种史
手术外伤史
食物\药物过敏史
系统回顾
只写阴性症状
阳性症状写在既往史中
个人史
出生地、长期居留地、是否到过疫区及地方病流行区
生活习惯、嗜好、吸烟、饮酒(抽烟多少年、每天抽多少、若戒烟、戒了多长时间)(喝酒多少年、每次喝多少、偶尔喝还是天天喝、若已戒酒,戒了多长时间)
职业、学习工作环境(问劳动条件如何)(有无牛羊接触史)(有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史)
个性、精神创伤
有无冶游史
婚姻史
婚姻状况(未婚不写)、结婚年龄、夫妻感情
配偶健康状况,若已去世,问死亡原因及时间
月经史、生育史
月经史格式写,月经量、颜色、有无血块、痛经、白带
生育史:TPAL(足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数)、G...P...(怀孕次数-分娩次数)
家族史
三代人:父母、兄弟姐妹、子女健康情况,若有死亡,问死因及死亡时间
家族有无类似病、传染病、遗传病