老年骨质疏松症②：干预措施

老年骨质疏松症②：干预措施，预防性干预，减少或延缓老年人群随增龄出现的骨量丢失进程，延缓骨质疏松症进程，预防骨折。

老年骨质疏松症 干预措施

• 一级预防
  • 适用人群：
    • 骨折低风险及中风险人群。
  • 目标
    • 预防性干预，减少或延缓老年人群随增龄出现的骨量丢失进程，降低罹患骨质疏松症的风险
  • 方法
    • 健康教育
    • 生活方式
      • 平衡膳食：
        • 摄入富含钙、低盐、适量蛋白质及维生素和矿物质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.2 g/kg，包括至少20~25 g优质蛋白（如肉、蛋、乳制品）。每天摄入牛奶300 ml或相当量的奶制品。推荐蔬菜、水果、奶制品、鱼类、全麦、坚果等膳食。
      • 充足日照：
        • 每天日晒半小时以上。有白内障的患者可以佩戴墨镜以保护眼睛
      • 规律运动：
        • 抗阻训练是抵抗骨质疏松症的有效方式，建议每周150~300 min中等强度的有氧运动、主要肌群参与的肌肉强化活动（包括抗阻、冲击和负重训练）以及包含平衡训练活动在内的多元身体活动（如太极拳、跳舞等）。特别强调老年人的运动应以安全为前提，循序渐进。
      • 控制风险因素：
        • 包括戒烟，限制过量酒精、咖啡、饮料和浓茶的摄入，尽量避免使用影响骨骼健康的药物等。减少抽烟或戒烟。建议每日乙醇摄入量<20 g，相当于240 ml葡萄酒、60 ml白酒或520 ml啤酒。避免大量使用咖啡和含碳酸的饮料。
    • 风险人群筛查
      • ①IOF骨质疏松风险1 分钟测试题、 ②骨质疏松骨折临床风险因素评估等问卷调查、 ③OSTA评分、 ④超声骨密度、 ⑤外周DXA骨密度
    • 跌倒风险的评估、预防与处理
      • 跌倒的风险评估
        • 应特别强调重视与跌倒相关的环境因素和自身因素的评估及干预。可以用步速测试筛查跌倒的风险。从椅子上站起来、走3m的距离后再回到椅子上坐下，记录从站起到坐下所用的时间，>12s，提示为跌倒风险人群。有条件者可以使用更为专业的平衡量表进行评估
      • 跌倒的预防：
        • （1）易于跌倒的人群：高龄、有跌倒史、恐惧跌倒、衰弱、肌少症、平衡力差；有易于引发跌倒的疾病史和用药史等。（2）易于跌倒的时间：夜间如厕、清晨起床、久坐或久蹲站立过快、接电话、上下车、进餐前后、服用助眠药、降压药和降糖药后等。（3）易于摔倒的地点：卫生间、浴室、门槛、台阶、不熟悉的环境、滚动电梯等。
        • 个体预防跌倒的措施：老人穿舒适的平跟防滑鞋，避免裤腿较长；及时应用预防跌倒的辅助用品如拐杖、移动扶椅等助行器；严禁走路时看手机；去不熟悉的环境找人陪同、减慢行动速度等
      • 跌倒时及跌倒后的应急措施
    • 元素钙
      • 老年人每日元素钙的摄入量为1 000~1 200 mg。全国营养调查显示，我国居民每日膳食摄入元素钙约400 mg ［53］，尚需额外补充元素钙500~600 mg/d。膳食中动物性食物如乳类、蛋类和水产品含钙量较高且容易吸收，尤其是乳制品（1 ml牛奶约含1 mg元素钙）
      • 碳酸钙含钙量40%，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙（柠檬酸钙）含钙量21%，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，可用于胃酸缺乏和有肾石风险的患者。超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。高钙血症及尿钙升高的患者禁用或慎用钙制剂。
    • 维生素D
      • 目标：血清25（OH）维生素D水平达到30~50 ng/ml（1 ng/ml=1 μg/L）
      • 日光照射皮肤合成维生素D是维生素D的重要来源。建议老年人在阳光充足时尽可能多地暴露皮肤，每天日晒30 min以上。戴帽子、打伞、使用防晒霜或隔玻璃晒等会影响维生素D的生成。
      • 推荐老年人的每日摄入量在800~1 200 IU； 或使用强化大剂量补充（每天使用维生素D3 5 000 IU治疗8~12周），25（OH）维生素D水平>30 ng/ml后改为维持剂量1 000 IU/d。
      • 普通维生素D可以和活性维生素D联合用于骨质疏松症的防治，但不推荐使用活性维生素D 纠正普通维生素D缺乏；也不建议1年单次较大剂量（如>50万单位）口服普通维生素D，后者可能增加跌倒的风险。 对于肝肾疾病导致维生素D 羟化受阻的老年骨质疏松症患者应在补充普通维生素 D的基础上加用活性维生素 D，监测尿钙和血钙。
• 二级预防
  • 适用人群：骨折高风险人群。
  • 目标：有效治疗，延缓骨质疏松症进程，预防骨折。
  • 方法
    • 在一级预防干预措施的基础上，规律使用抗骨质疏松药物，有条件者开展康复治疗。降低骨折的发生风险。
    • 抗骨质疏松药物
    • 抗骨质疏松药物对不同部位骨折风险的影响
      • 能够降低脊柱、髋部和非椎体骨折风险的药物称之为“广谱”抗骨质疏松药物，包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸和地舒单抗
      • 地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽降低骨折风险的作用更强，为强效抗骨质疏松药物
      • 对髋部骨折高风险或极高风险患者，建议首选地舒单抗或唑来膦酸；
      • 对椎体骨折高风险或极高风险患者，建议起始特立帕肽治疗，
    • 疗效及安全性评估
      • 症状和体征的减轻或消失提示治疗有效
      • 血常规和生化指标（肝功能、肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶等）是治疗安全性评估的重要指标，应在基线、治疗第1、6、12个月以及此后每年进行检查。
      • 骨转换生化标志物
        • 治疗后，骨转换生化标志物的变化先于骨密度，且对骨质量的改善有一定的提示作用，可以较早地反映药物治疗效果及药物治疗的依从性
        • 基线水平及第1次用药后3、6、12个月检测，有条件者治疗期间每年监测1次
      • 有效性判断
        • （1）使用抑制骨吸收的药物时CTX下降超过30%；或使用促进骨形成的药物时，P1NP升高大于40%，可以初步判断治疗有效。
        • （2）如果在启动抗骨质疏松治疗后数月内，骨转换标志物没有出现预期的改变，需要进一步了解是否存在影响药物治疗效果的因素，如影响骨骼代谢的不利因素未去除或出现新的危险因素、钙和维生素D摄入不足、有胃肠道吸收功能障碍、患者用药不规范、合并其他疾病、检测骨转换生化标志物的条件不一致（如检测时间、是否空腹、是否运动等）、检验误差等，综合进行判断。大部分患者都能找到一项或多项影响治疗效果的因素，需要加以纠正后继续治疗和评估。
        • （3）如果在随访中骨转换标志物先出现预期改变，一段时间后不能维持这种变化，往往提示患者治疗的依从性不佳。
      • 骨密度
        • 建议在药物首次治疗或改变治疗方案后每年、效果稳定后每1~2年复查。
        • 存在快速骨丢失如糖皮质激素治疗时，可以6个月复查1次
        • 如果骨密度稳定或出现改善表明治疗有效
        • 70岁以上人群使用DXA测量的腰椎骨密度受到骨质增生及周围组织异常钙化等影响，可以使用QCT监测椎体骨密度
    • 治疗无效或失败的判定及处理
      • 在治疗过程中发生一次骨折并不一定是治疗失败，但需要重新考虑骨折危险分层，综合评估后调整治疗策略
      • 如果在治疗过程中出现两次及以上骨折尤其是椎体骨折，考虑治疗失败
      • 治疗2年后骨密度仍有明显下降（腰椎下降5%，全髋关节下降4%，股骨颈下降5%），骨转换标志物改变不明显也需考虑治疗失败。需要重新评估并寻找可能的原因。对可以纠正的原因进行调整后继续观察3~6个月，对新发现的引起骨质疏松的原发疾病及时请相关科室进行诊治，排除各种原因后患者对目前治疗方案仍无应答，换用其他机制的抗骨质疏松药物。
    • 康复治疗：
      • 是防治骨质疏松症的重要措施，具有缓解疼痛症状、增强肌力与耐力、改善平衡功能、提高骨密度或延缓骨密度下降、降低骨折风险等作用，可以提高患者的日常活动能力，改善生活质量
• 三级预防
  • 适用人群：骨折极高风险人群。
  • 目标：降低骨折及再次骨折的发生，降低骨折导致的伤残和死亡。
  • 方法
    • 未发生骨折或既往有脆性骨折史者
      • 严格落实二级预防的各项措施，制定有效的防跌倒预案。规律使用强效抗骨质疏松药物如地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽，制定严密的随访计划，监测治疗的有效性和安全性。
    • 新发脆性骨折者
      • 急诊科、骨科、老年科、内分泌科、麻醉科等多学科专家组成的团队
• 分级诊疗：
• 中心主题