抑郁症医学（下篇）

全世界有3.5亿抑郁症患者，一个人一生当中患一次抑郁症的概率更是超过了10%全世界有3.5亿抑郁症患者，一个人一生当中患一次抑郁症的概率更是超过了10%。抑郁症到底是不是病？我会得抑郁症吗？得了抑郁症怎么办？四个种抑郁症治疗方案——心理治疗、药物治疗、大脑stimulation治疗、冥想治疗分别是什么？大名鼎鼎的百忧解靠谱不靠谱？电击疗法是不是伪科学？正念冥想是玄学吗？抑郁症治疗的困境和希望是什么？

抑郁症医学（下篇）

07 心理治疗：谈话带来神奇功效

认知行为疗法

当发现自己不管做什么都没有用，对事情失去控制能力的时候，认知模式就会向抑郁症的方向转变

基础：抑郁症是人的认知模式出了问题导致的

案例

一位遭受考研失败打击的女生，心情持续低落，觉得自己完全是个废物，人生彻底失去了意义和希望，经常旷课，茶饭不思，不再参加朋友的社交活动，最终患了抑郁症

在她走进心理治疗室之后，会发生什么呢？

心理医生当然会先仔细询问她的生活经历、情绪和身体状态等等。很快，“考研失败”这个关键问题就会暴露出来。然后，正式的治疗就拉开了序幕

正式治疗

找出认知模式的问题

心理医生会围绕“考研失败”这个问题不断地提问

比如说，为什么你觉得考研失败就是人生的末日？是因为除了考研之外，你就不可能再有别的人生选择了吗？实际上真的是这样吗？为什么你会觉得考研失败就意味着自己是个废物呢？有没有别的解释，比如自己可能并不擅长考试呢？你觉得自己因为这一次失败就把自己的全部人生定性，是一个理性的选择吗？如果不是的话，你愿不愿意做出改变呢？

这些问题的核心，是首先帮她找到自己认知模式里不合理的地方

比如说，把一次考研失败，和整个人生的前景对应起来，错误地认为自己就是一个彻头彻尾的失败者。

改变错误的认知模式

追问这个女生

除了考研究生这件事，你的人生还包括什么内容？曾经生活里还有没有别的事情让你觉得很有干劲，很有成就感？这些事情现在还能不能做？如果不能做，是什么东西阻止了你？是客观的不可阻挡的障碍，还是自己不想去做？

你有没有认识考研同样失败过的人，他们后来的人生怎么样了？有没有虽然考研失败但是人生仍然精彩的案例？或者考研失败以后继续努力，最后考研成功的案例？你有没有可能像他们一样？如果不能的话，是有客观的不可阻挡的障碍，还是自己不想去做？

所有这些问题的核心，是在一问一答之间，让这个女生自己发掘出这样的认知，那就是——考研失败当然是一件不那么让人开心的事情，但是我的人生其实还有很多值得努力、值得享受的东西。所以，我还可以做点什么，改变现在这种局面。

用这种认知改变行为

心理医生可能会和这个女生一起，循序渐进地制定一些“家庭作业”

是不是可以在这个周末参加一次老朋友的聚餐，试试看能不能完成？比如说是不是可以这周去听一节自己曾经非常喜欢的老师的课，看看状态如何等等

心理医生会要求这位女生把完成这项家庭作业的过程记下来，下一次做心理咨询的时候一起讨论分析，做出反馈

通过这样的方式，逐渐让问题行为越来越少，积极的行为越来越频繁和规律

在抑郁症的治疗中，认知行为疗法被广泛使用，已经成为事实上的心理治疗金标准

人际关系疗法

基础：社会关系塑造了一个个独特的人类个体，而社会关系的扭曲会导致抑郁症

相同点

在人际关系疗法的过程里，心理医生和患者的沟通形式和刚才咱们说的认知行为疗法很像。也是通过定期的见面，持续不断的问答和对话，来发掘患者存在的关系问题，帮助患者做出改变

不同点

在“找出问题”这个阶段，人际关系疗法更加聚焦在人际关系的扭曲上。

在“改变行为”这个阶段，人际关系疗法会显得更加积极主动

具体点说，在人际关系疗法里，心理医生会试图扮演鼓励者、人生导师，甚至是人际关系专家的角色，帮助患者挖掘出到底哪一段社会关系引发了抑郁症，这段社会关系里有哪些东西是可以发生改变的，甚至直接给患者出主意、提建议，教他们怎么迈出改变关系的第一步。

总体而言，认知行为疗法和人际关系疗法的效果是非常接近，甚至是不分上下的

心理疗法的缺陷

缺陷一：心理治疗对于重度抑郁症患者可能无能为力

对于非常严重的抑郁症患者来说，别说在一个医生面前敞开心扉、畅所欲言，可能就是穿好衣服、走出家门、按时到诊所门口等待医生，就已经是一个非常困难的任务了

重度抑郁症患者经常会出现强烈的自杀倾向。在这种紧急情况下，心理治疗就显得起效太慢了

缺陷二：心理治疗的成本非常高

心理咨询的定价可是相当惊人的。在国内，每小时收费三四百块到一两千块都很常见。如果每周预约一到两次，那每个月也许就是上万人民币的支出，一般人根本承受不起

心理医生接受几千个小时甚至上万小时的训练。这就意味着，不管心理治疗多有用，可能都注定是一个比较小众的治疗选择，没法触及所有需要的患者

心理疗法的前景

针对适用范围的缺陷

心理疗法确实可能不太适用于严重的抑郁症患者，但是已经有不少研究证明，如果把心理疗法和药物疗法结合起来，可能会收获1+1>2的效果，更好的治疗重度抑郁症

针对成本太高的缺陷

近年来已经有不少公司在试图训练人工智能程序，让它们代替心理医生直接和患者对话。考虑到两种心理疗法，特别是认知行为疗法，是有比较固定的模式，或者说套路的，因此从理论上说，机器人确实有可能取代心理医生的角色。

例如，Woebot，VR+AI

总结

心理学对抑郁症有两个主流解释框架，分别衍生出了两种主流的心理治疗方案——认知行为疗法和人际关系疗法

认知行为疗法，就是通过对话，帮助患者找到存在的认知模式问题，并循序渐进地改变行为。而人际关系疗法，着重挖掘患者可能存在的关系障碍，鼓励患者改善这些关系，或者改变对这些关系的认知

两种心理治疗方案都可以改善轻度和中度抑郁症患者的症状，但同时也有适用范围小和成本高昂的问题。未来，基于AI和VR技术的心理治疗，也许能真正让心理治疗标准化、规模化，帮到更多的抑郁症患者

08 血清素模型：抗抑郁药物的第一春

血清素模型

考虑到心理治疗的高成本、心理医生资源的限制，药物治疗是全世界绝大多数抑郁症患者首选的治疗方式

上个世纪中叶，科学家们发现，异烟酰异丙肼进入人体之后，能够结合一个名叫“单胺氧化酶”（MAO, monoamin oxidase）的蛋白质分子，阻止它发挥功能。而单胺氧化酶的作用，主要是分解破坏人体内几个重要的神经信号分子，比如说血清素、多巴胺、肾上腺素

服药的结果就是，人脑当中这几种神经信号分子会大大升高

大脑当中的血清素分子数量太少的时候，人就可能会得抑郁症。反过来，如果提高这些神经信号分子的水平，也许就可以治疗抑郁症。

第一代抗抑郁药物

“血清素重吸收抑制剂”（SSRI）

原理

作为一种神经信号分子，血清素在正常情况下被存储在神经细胞的内部。当这个神经细胞活跃起来，向其他神经细胞传递信息的时候，血清素分子就会被一股脑地释放出去，移动到几十纳米之外的其他神经细胞的表面，通知这些神经细胞，赶紧苏醒过来，有新的信息需要传递了

在1960年代，科学家们发现了一个名叫“血清素转运体”的蛋白质。这种蛋白质分子的功能有点像一个水泵，帮助神经细胞把已经释放出去的血清素分子再“泵”回细胞内部，包装起来准备下一次使用

想要提高大脑当中的血清素水平，就有了一个非常简单直接的办法。用一个塞子把“血清素转运体”这个水泵给塞住，让它停止工作，不能回收血清素。那么血清素一旦被释放出来，就再也没地方去了，只能在大脑里游荡。慢慢的，释放得越来越多，人脑里血清素分子的浓度不就上去了吗？

氟西汀

1972年，美国礼来公司开发出了第一个“血清素重吸收抑制剂”分子——氟西汀，也就是后来鼎鼎大名的百忧解。

1980年代，这种药物开始在欧洲和美国市场销售，并很快成为全球市场上最受欢迎的抗抑郁药。在它的巅峰期，全世界有超过四千万人靠它对抗抑郁症。百忧解甚至还进入了世界卫生组织的基本药物清单，纳入到了一百多个国家的基础医疗服务当中

直到今天，这些主要通过抑制血清素重吸收来提升大脑血清素水平的药物，还仍然是全世界治疗抑郁症的首选药物。

困惑一：药物挑患者

人们发现，虽然这二十几种抗抑郁药的作用机理类似，但是具体到每一个抑郁症患者，哪种药有效，哪种药无效，哪些药物副作用大，往往是难以预测的。医生往往需要换药三四次，折腾一两年，才会最终找到一种副作用能承受、效果也不错的药物。另外，还有大概30%的患者，根本对所有这些药物都没有反应。

药物遗传学

它研究的是药物进入人体后，分解、吸收、起效、排泄的全过程和人体基因之间的关系

抗抑郁药物的反应有差不多50%，是遗传因素决定的

在过去十几年里，先后出现了二十个左右的药物遗传学预测工具。也确实有几个小规模研究证明，医生如果使用这些工具来开药的话，能够更好地帮助抑郁症患者。

现有的药物遗传学预测工具的准确性还有不少争议，这项技术的应用还是很局限的。即便在这些工具最流行的美国，也只有不到10%的精神科医生会使用

针对抑郁症药物药效和副作用的预测，本质上就是“精准医学”的一部分。它的核心其实不是生物学，而是大数据科学

也许在未来，掌握着海量人类行为和基因数据的基因大数据公司，和掌握着海量医疗数据的医院，能够打通彼此的数据，实现对每个人疾病情况和用药情况的准确预测

谷歌公司的Project Baseline，谷歌投资的基因测序公司23andMe，其实就在做类似的事情

困惑二：起效非常慢

和大多数药物不同，这些抗抑郁药起效非常缓慢。患者往往需要坚持服药一个月到一个半月，甚至更长的时间，才能体会到情绪状态的改善

这种缓慢，应该不是药物本身的问题。因为服药之后几小时，甚至几分钟内，人脑的血清素水平就会快速上升。根据血清素模型，人的抑郁症应该很快得到缓解才对。为什么还需要再等上一两个月，甚至更长时间呢？甚至这个过程中有些患者的症状还会持续恶化呢？

这个让人非常困惑的发现，意味着血清素模型需要被修正了

三个可能解释

负反馈循环

在服用抗抑郁药之后，患者大脑中的血清素确实变多了。但是这些多出来的血清素，却反过来作用在释放它们的神经细胞上，压制了这些神经细胞的活动，让它们接下来少释放血清素——这是一个经典的负反馈循环

然后，需要大约几周时间，神经细胞才能慢慢适应血清素变多这个新常态，重新开始释放更多的血清素。直到这个时候，抗抑郁药的正面作用才能体现出来。

新生神经细胞

人们发现，在服用抗抑郁药之后，升高的血清素能够在人脑的海马区域起作用，让那个区域生长出更多的新神经细胞。这些新生细胞也许就起到了改变认知模式，改善抑郁症状的功能。

而神经细胞从诞生到成熟，再到整合进入大脑神经网络，差不多就需要一两个月的时间。所以按照这个解释，抑郁药的缓慢作用，是因为神经细胞的新生需要时间。

血清素有特别复杂的作用机制

血清素拥有15种不同的蛋白质受体。通过这些受体，血清素几乎能影响人类所有的情绪、认知和行为

吃药提升血清素，只是在大脑中刮起一阵血清素的风暴，尽管无坚不摧，却也过于粗暴，可能会同时引发好多种不同的情绪反应，导致大脑彻底混乱——不仅使药物起效慢，甚至在刚开始服药的一段时间，抑郁症患者的病情还会加重

总结

偶然发现的异烟酰异丙肼，帮助人们建立了解释抑郁症的血清素模型。这个模型又反过来帮助我们，开发出了包括百忧解在内的大量抗抑郁药。这是人类对抗抑郁症的重大突破。

但血清素模型也存在许多未解的问题，特别是为什么同类的药物在不同的患者身上的作用难以预测，还有为什么这一类抗抑郁药物的起效时间总是非常缓慢。

围绕这些未解的难题，人们也还在持续的修正血清素模型，希望它能够帮助我们开发出更好用的抗抑郁药物。

09 谷氨酸模型：抗抑郁药物的第二春

谷氨酸模型

2000年，美国耶鲁大学的一群科学家们发表了一篇论文。他们为7位抑郁症患者静脉注射了低剂量的氯胺酮，结果观察到了让人非常意外的效果。在静脉注射低剂量的氯胺酮以后短短三四个小时内，几位患者的抑郁症症状就有了非常显著的改善，而且药效还能持续一两个星期

氯胺酮看起来似乎能在很大程度上避免传统抗抑郁药起效慢、挑患者这两个大问题。它不光能在几个小时内快速起效，还能治疗那些尝试了各种抗抑郁药都无效，也就是所谓的“难治性抑郁症”的患者

氯胺酮能够识别并结合大脑中一个名叫NMDA受体的蛋白质，抑制它的功能，影响大脑中谷氨酸神经信号的活动

氯胺酮药物抗抑郁的缺陷

副作用

氯胺酮会严重影响人脑的功能

在服用氯胺酮的几个钟头里，人们会出现强烈的幻觉。而这种幻觉，当然会对人脑功能产生严重的干扰，有时候还会引发意外事故

长期服用氯胺酮，会对身体各个器官造成严重的健康问题。如果在生育期服用，还可能导致下一代畸形

监管法规

必须考虑氯胺酮被作为毒品滥用的可能

《非药用类麻醉药品和精神药品管理办法》里明文列出，氯胺酮是法律意义上不折不扣的毒品。虽然允许作为麻醉剂使用，但是生产、运输、销售、使用都必须受到严格的管制。

如果放开氯胺酮的抗抑郁应用，那就意味着它的适用范围会有几个数量级的扩大，而且患者可能还有把它带回家使用的需求。那这种操作会不会被吸毒成瘾的人钻空子？会不会流入非法渠道，形成实际上的毒品黑市？

商业

推广氯胺酮的抗抑郁疗效无利可图

氯胺酮是一种半个多世纪以前出现的药物，专利保护期早就过了。任何厂家都可以在质量过关的前提下，低成本的生产和销售这种药物。但是请注意，这样生产出来的氯胺酮只能作为麻醉剂销售和使用。

如果一个药厂想要推广氯胺酮的抗抑郁疗效，即使克服了前面说的两个障碍，它还必须开发专门的低剂量的包装，然后在患者群里做大规模的临床研究证明其安全性和抑郁症疗效，然后才可以推广上市。根据药物研发的一般规律，这个过程可以轻松花掉几年时间、几亿美元。

但是等这个药厂真的开始销售“抗抑郁药”氯胺酮的时候，它会发现自己的药根本卖不出去。

因为这个时候，氯胺酮已经被证明了确实可以抗抑郁，那医生和患者就可以堂而皇之的购买别的厂家生产的“麻醉剂”氯胺酮，稀释一下，直接用来抗抑郁。这种操作其实还有个专门的名字，叫做“超药品说明书用药”（off-label use），是现有监管法规允许的

可能的解决方向

商业

只要药厂能够开发出一种和氯胺酮结构上类似、功能上也接近的化学物质，证明它和氯胺酮有相似的抗抑郁功能，并且剂量安全可控、没有公共隐患，那这家药厂就可以为它申请新的专利，合法合规地上市销售这种全新的抗抑郁药了

2019年初，美国强生公司开发的新型抗抑郁药Spravato正式上市。这种药物的开发，就遵循了上面这套逻辑

Spravato的有效成分，是一种叫作“S-氯胺酮”（S-ketamine）的化学物质。请注意，氯胺酮其实是化学构成完全一样、三维结构完美对称的两种化学物质——S-氯胺酮和R-氯胺酮——的混合物。强生公司敏锐地抓住了这个信息，化学合成了单纯的S-氯胺酮，证明了它的疗效和低剂量的氯胺酮类似，因此可以把它以一种全新药物的身份推上市场。

而且强生公司把这种药物设计成了喷鼻剂，大大方便了患者使用。根据强生公司的估计，这种新药上市后的销售额有望达到每年10亿美元。

同样的逻辑，也有公司在试图把氯胺酮的另一个成分——R-氯胺酮，开发成全新药物推上市场

这个操作你可能觉得有点不伦不类。放着便宜的老药氯胺酮不用，非要去开发完全就是换汤不换药的昂贵的新药——S-和R-氯胺酮，这不是吃饱了没事干吗？

这种看起来反常识的操作，其实是药品专利保护制度下的必然结果

药品专利允许一家公司开发具有全新化学结构的药物，并拥有20年的市场独占期，以此来激励制药公司尽可能开发出各种各样的全新药物出来，丰富医生和患者们的选择。

但是这个制度，有时候也会起到负面效果，比如会阻止药厂们挖掘那些已经过了专利保护期的老药物的新用途。

谷氨酸模型

如果能够设计出一个药物，哪怕它在化学结构上和氯胺酮完全不像也没关系，只要它也能够结合和干扰NMDA受体的活动，应该也有可能治疗抑郁症。通过这个方法，也许我们能找到一些药效不错，但是副作用更小的抗抑郁药。

截至当下，已经有十几个针对NMDA受体的抗抑郁药物被设计出来，其中有接近十个已经进入人体临床试验了。

相信在今后几年之内，一定会有和氯胺酮结构不同但是功能类似，同时副作用更小的抗抑郁药进入市场

总结

氯胺酮意外发现的抗抑郁效果，孕育出了解释抑郁症的谷氨酸模型。这个模型的出现也可能会像血清素模型一样，带来抗抑郁药物开发的第二春。

S-氯胺酮、R-氯胺酮，还有更多试图在化学结构上和神经环路层面上模拟氯胺酮效果的新药，将有可能在未来几年内扎堆进入临床应用。

这些能够快速起效的抗抑郁药物，大概不会取代现有的血清素类抗抑郁药，而是会和这些起效缓慢的血清素类药物形成搭配，为抑郁症患者提供更加丰富的药物组合。已经有不少来自中国、美国、英国的研究，证明了这种药物组合的医学价值。

10 大脑stimulation：抗抑郁的最后防线

抑郁症治疗的版图

1/3患者，症状比较轻微

不论是接受心理治疗，还是服用像百忧解这样的第一代抗抑郁药，疾病都能得到明显好转

1/3患者，症状重一些

纯接受心理治疗可能效果不太好，但是第一代药物治疗，或者药物治疗配合心理治疗，效果还是会不错

1/3患者，难治性抑郁症患者

症状很严重，心理治疗和第一代抗抑郁药物往往都无效。对于这1/3的患者来说，以氯胺酮、 S-氯胺酮为代表的第二代抗抑郁药物，很可能会帮到他们。根据目前的临床数据，2/3的难治性抑郁症患者会对这些药物有良好的反应

10%抑郁症患者

stimulate大脑

直接用电流、磁场，stimulate人类大脑，强行改变大脑的工作模式，把深陷抑郁症的患者直接拯救出来

电休克疗法

这类方法里最古老的一种，是1930年代就被发明出来的电休克疗法，也叫“电痉挛疗法”

医生们把两个电极紧紧贴在患者的头皮上，然后打开电源，用微弱的电流stimulate大脑

人脑神经细胞是靠微弱的电活动，来接收和发出信息的。所以电流流经大脑，就会干扰神经细胞的工作，产生类似癫痫的大脑反应。而这种人为引发的癫痫，能够非常有效地治疗不少精神疾病，比如精神分裂症、药物成瘾，以及抑郁症

一直到今天，电休克疗法都是世界各国治疗抑郁症的标准方案之一

争议不断

它的操作过程让人望而生畏

因为大脑活动混乱，患者可能会出现丧失意识、牙关紧咬、口吐白沫、四肢僵硬和抽搐等表现。早期的电休克疗法也会引起类似的，甚至更加剧烈的反应。

为了安全起见，医生们甚至需要给患者的嘴巴里塞上东西，用皮带紧紧地捆绑手脚，才能打开电流开关。听起来，这样一种治疗方案和酷刑差不多。

滥用和污名化

在上个世纪中期，它被广泛应用在世界各地的精神病院里，用来对付那些不听话的精神病患者

今天的电休克疗法

规范的电休克疗法，医生们会先给患者使用麻醉剂和肌肉松弛剂，患者会在梦中接受短暂的电击，完全不会感到任何痛楚，也没有什么手脚抽搐和骨折的危险法

在电击结束后一小时内，患者就会清醒过来。整个过程的体验和全麻拔一颗智齿，没什么太大区别，实际上可能比拔智齿还要更安全一些

和所有正规的医疗手段一样，只有当患者了解了相关信息之后，自愿签字同意，医生们才会施展电休克疗法，绝对不会强迫抑郁症患者接受电击。

有大量的临床研究证明，对于病情严重，而且其他疗法无效的抑郁症患者来说，电休克疗法能够帮助到他们当中的大部分人。甚至有超过半数的患者在接受电休克疗法以后，能够在短暂的一段时间里，彻底摆脱抑郁症困扰。

从这个角度说，电休克疗法作为抑郁症治疗的最后一道防线，价值是不言而喻的

电休克疗法的改进

电休克疗法的逻辑可能是给大脑做了一次彻底的重启

让所有神经细胞的活动、神经细胞之间的连接、神经信号分子的储存和释放，重新回到一个比较“幼稚”、未经干扰的状态。就像电脑一样，重启一下，清空内存、关闭出问题的程序，一切从头再来。

问题：太粗糙，太粗暴了

就算是患上了严重的抑郁，人脑在绝大多数场合还是可以正常工作的。就这么不分青红皂白地彻底重启，那些本来工作正常的程序怎么办呢？

事实上，电休克疗法最让人头疼的副作用就在这。接受电击之后，患者往往会出现认知功能的问题，比如有几个小时会觉得糊里糊涂，脑子“木木”的；很多时候会出现记忆力下降，爱忘事儿，而且这些症状可能会持续几个星期，甚至是几个月；有些时间段的记忆，甚至可能永久性地被抹去了。

专门stimulate特定大脑区域

传统上实施电休克疗法的时候，医生们会把两个电极分别贴在患者的左右太阳穴部位，让电流穿过整个大脑。这样的效果是最好的，但同时引发的认知问题也是无可避免的

如果把一个电极挪到眉毛上面，另一个电极仍然保留在一侧太阳穴（具体哪一侧则因人而异，一般左撇子就放左边太阳穴，右撇子就反过来），这样电流就能避开和认知功能关系密切的大脑区域。电stimulation的治疗效果仍然不错，而对记忆力的干扰要小得多

这种方法可以看成是根据和抑郁症相关的大脑结构，对电休克疗法的进一步升级换代。

大脑sitmulation的精细化

问题

这项技术从理论上就不太可能非常精确，因为它是靠输入一股电流进入大脑来起作用的

整个大脑都是很好的导体，医生们在患者头皮上放两个电极，只能决定电流的起点和终点，根本没办法完全控制在大脑当中，电流到底往哪个方向流

思路一：不用电，用磁场

经颅磁stimulation（TMS）

医生们如果在人脑外面施加一个磁场，磁场穿透头皮和颅骨进入大脑，就会在那里引发电流，模拟电休克疗法的效果。

在1980年代被发明出来以后，很快就被用在了抑郁症的治疗上。

思路二：继续用电，但是让电流stimulation的范围更加精准一些

深脑stimulation（DBS）

在人的颅骨上打一个非常小的洞，直接把一根细细的电极插到想要stimulate的大脑区域里，然后通电stimulation。这样，就可以保证stimulate特定的大脑区域。

相比电休克疗法，经颅磁stimulation技术和深脑stimulation技术，对大脑的stumulation显然要温和得多，也更有针对性

比电休克疗法，这两项技术的效果似乎差了不少

那有没有什么办法，能够在保证stimulation强度的同时，避免副作用呢？

必须承认，这样的技术至今还没有出现。但是从理论上说，是可以做到的

对于真实的大脑而言，神经环路才是它的工作基础。当我们真正找到抑郁症的神经环路，找到精确操纵大脑神经环路的办法之后，大脑stimulation就可以进一步的精细化。也许我们能做到只干预抑郁症的神经环路，完全不影响大脑的正常功能。

总结

在一个理想世界里，假设所有患者都能够自由地接触和正确使用这些治疗方法，抑郁症其实可以被看成是一个医学上已经被大概率解决的问题

当然，在现实世界里，问题还挺多的。关于抑郁症的科普和教育，关于患者的指导，关于医疗资源的分配和有效利用，关于医疗成本的负担，我们仍然还有太多的工作需要做，才能让每一位抑郁症患者都有能力接受最新、最全面的治疗

11 正念冥想：进化留给人的武器

正念冥想：用理性处理情绪

进化心理学

抑郁症——错配

抑郁症的产生，可以看成是人类在进化过程中先后学会的两种生存能力——情绪和理性之间的冲突和错配

用理性对抗情绪

之前讨论的各种治疗方案

我们动用理性去发展科学技术，研究抑郁症，然后开发出对症的治疗方法

直接调动大脑当中的理性元素，调动大脑的皮层，去和情绪交手。

正念冥想

在古印度的佛教传统中，冥想是一种修行方式

正念

正念则是佛教八正道，也就是八种达到涅槃的修炼办法之一。正念这个词的意思，其实就是深入观察，观察自己的身体，观察自己的心灵，并且和观察对象融为一体

过程

在一个安静的环境里闭目养神，调整呼吸，然后引导自己的思维扮演一个观察者的角色，不加评判，也不带感情色彩的干扰，只是单纯关注当下自己的身体状态、情绪状态、脑海里的各种想法

观察的对象，可以是每次呼吸时候鼻尖对空气的感觉，可以是四肢肌肉的紧张状态，也可以是自己脑海里刚刚跳出来的一阵悲伤的情绪，都没有关系。

这种把自己的思维和自己的身体分离开，让思维观察身体的状态，就是正念冥想试图达到的目标

ABC模型

A：aware

觉察，也就是更好地觉察自己当下的状态

B：being with

全然接受，就是接受自己当下的状态，而不对它做简单粗暴的判断或者试图强行改变它

C：choice

选择，就是在这种心平气和的觉察和接受的状态下，动用理智找到最适合自己的状态

案例

人正处在抑郁状态中，那么在正念冥想的过程里，他会观察到的自己的情绪状态——我发现，我正处在一种“觉得未来毫无希望”的状态等等

这样一来，就等于把一种基于进化本能的情绪反应，比如绝望、抑郁，给完整地提取了出来，放到负责理性思考的大脑皮层里去做阅读理解了。这时候，大脑皮层就会自动开始分析和解读——

我这种情绪状态是不是符合现实？我有没有人为夸大现实遇到的问题？看待这些事情是不是有另一个不同的角度…

正念冥想的过程，实际上就是一个人主动用理性去认知和处理情绪状态的过程。我们是在用进化历史上新近学会的本领，对抗更加古老的进化本能

正念冥想的作用机制

必须得承认，这个问题我还没有发现任何靠谱的回答

发现

利用脑电波和功能性核磁共振扫描冥想者的大脑，我们知道某些特定的大脑区域，比如咱们反复提到的前额叶皮层、海马区、杏仁核等区域，会发生变化。不仅这些大脑区域的体积会改变，它们对各种stimulation的反应强度，都会发生变化。特别是在一些长期冥想者，比如藏传佛教的某些僧侣的大脑内，这些变化有时候会大到匪夷所思的地步。

这些变化可能都只是冥想带来的结果而已，很难用来解释冥想起作用的原因。

可能的作用机制

通过身体

正念冥想会训练我们有意识地放松身体，放慢呼吸，放慢生活节奏，这会带来一系列的身体反应，比如心跳减慢、血压下降、睡眠改善、饮食更加健康等等

这些直接的身体反应，很可能会向大脑释放一些反馈信号，通过激素、通过交感和副交感神经系统，改善大脑的工作状态，从而起到对抗抑郁症的作用

通过大脑

因为正念冥想的过程，其实就是我们有意识地控制自己的自我意识，甚至让自我意识与身体的其他部分脱离的过程

人类的自我意识，可能和一个叫作“内侧前额叶皮层”的大脑区域有关。当我们在思考和自己相关的问题，或者根据自己的喜好做判断的时候，这个大脑区域就会非常活跃

正念冥想的过程，也许可以粗糙地看成是——我们有意识地调用内侧前额叶皮层这个大脑区域，让它作为观察者，去审视我们身体的其他部分，甚至是我们大脑其他部分的过程。也许在这个过程中，自我意识能够发现自身情绪状态和身体状态出现的问题，然后有意识地去对它进行调整

正念冥想的适用范围

和认知行为疗法很相似

认知行为疗法强调的是心理医生通过对话，让患者意识到自己的认知模式是不客观、可以改变的

正念冥想强调的是，一个人通过对自己的仔细觉察，帮助自己认识到，所有的情绪都仅仅是自己的一种认知模式，并不代表客观现实

归根结底，两者都是在尝试改变一个人大脑中固有的认知模式，从而帮助他从抑郁的状态中走出来

正念认知疗法，（Mindfulness-based cognitive therapy, MBCT）

正念冥想+认知行为疗法

这种疗法的有效性，已经得到了广泛的证明。不管是在缓解抑郁症状方面，还是在预防抑郁症复发方面，正念认知疗法的效果都和认知行为疗法、抗抑郁药物治疗旗鼓相当，不相上下。

更大的舞台

正念冥想，却是一个完全可以自己学习、自己反复练习的东西。这就意味着它完全可以被用来帮助健康人做情绪调节，从源头降低抑郁症和其他情绪疾病的发病率

在互联网上，我们能轻松找到正念冥想的大量教材、书籍、音频、视频、手机App，应有尽有

既然抑郁症这样的情绪疾病，本质上是“错配”的产物，是我们这颗在进化历史中缓慢出现、在狩猎和采集的年代最终定型的大脑，无法适应现代生活的结果。这也就意味着，情绪问题将会长久和普遍的存在于人类世界当中，并且可能会越来越普遍。

未来，也许情绪管理会和阅读、写作、数学、饮食、运动一样，成为每个人的人生必修课。到那个时候，正念冥想这样能够自己开展的情绪管理工具，可能会变得越来越重要。

总结

抑郁症的五种治疗思路：心理治疗、基于血清素模型的一代药物、基于谷氨酸模型的二代药物、大脑stimulation，以及正念冥想

这五种治疗思路背后的理论支持，是人类从心理学、神经生物学、进化生物学角度对抑郁症的深入研究和认知。随着这些认知的继续深入，我们会获得更多的治疗手段，让绝大多数抑郁症患者得到有效治疗

与此同时，包括正念冥想在内的情绪管理工具，将有可能在更大范围的人群中发挥作用，帮助人类学会在现代社会中，更好地和情绪相处

12 展望：三个痛点以及三个希望

痛点一：诊断不精确

一直到今天，抑郁症的诊断仍然高度依赖问卷和医生的访谈，依赖患者对自身症状和感受的主观描述。这当然会导致各种错误诊断，很多抑郁症患者被医生漏诊，也有同样多人被错误诊断成抑郁症患者

请注意，这还会在很大程度上影响整个社会对抑郁症和抑郁症患者的观感

有没有可能发明一种客观、定量、精确的抑郁症诊断方法呢？

比如说，血液当中不少蛋白质分子的数量多少，人脑当中包括血清素、多巴胺、谷氨酸在内的许多神经信号分子的水平高低，前额叶皮层区域大脑灰质的厚度等等

但是直到今天，还没有任何一个单一指标，能够很好的预测和诊断抑郁症。

希望

生物大数据分析

如果我们把所有这些指标，比如他们的基因组DNA序列、不同细胞当中基因表达的情况、血液当中的蛋白质分子、大脑活动，甚至是结构的变化、肠道菌群的分布等等，全部放在一起，找到这些指标的某个特殊的“组合方式”，也许就可以准确的判断抑郁症了

这件事当然并不容易，单单在大规模人群中测量那么多生物学指标就是一个很繁琐的工作。但是，我很看好这项事业的前景。就在当下，已经有不少拥有大规模生物数据的平台，比如英国的Biobank、美国的23andMe、加拿大的CAN-BIND，在做这方面的尝试。

痛点二：治疗成本太昂贵

如果按照每一千人配备一名心理咨询师的标准，中国的心理咨询师缺口在百万人以上。这可能是一个永远也无法弥补的缺口

药物治疗的情况，其实也没有好多少。

虽然以氯胺酮为代表的新一代抗抑郁药，确实在临床上有很好的效果。但是因为氯胺酮的毒品身份，想要广泛地开展抗抑郁应用，是一件非常困难的事。而如果不用氯胺酮，用其他的新药，比如S-氯胺酮等，由于仍处于专利保护期，价格一定会非常昂贵。

能不能开发出真正可以让每位患者受益的治疗方案呢？

也许AI+VR等新技术的结合，能够取代传统心理治疗，或者至少是辅助传统心理治疗。

希望

中国的新路

在美国，氯胺酮被老药新用治疗抑郁症，对于药厂是个无利可图的事情，同时氯胺酮身上的毒品标签也让人望而却步。所以药厂们宁可去开发效果类似的S-氯胺酮和R-氯胺酮，然后卖个高价。

2018年以来，美国耶鲁大学、加拿大阿尔伯塔大学、英国牛津大学的医生们反复证实，在严格的监管条件下摄入低剂量的氯胺酮，也就是所谓的“氯胺酮维持治疗”，能够让40%以上的重度抑郁病人在好几年内都彻底摆脱病魔，像正常人一样生活和工作。便宜又有效的低剂量氯胺酮，却因为商业和监管的原因不能好好利用，这是一个巨大的遗憾。

有没有可能由国家建设专门的、有严格资质要求的氯胺酮诊疗机构呢？这样也许能在保证安全可控的同时，探索氯胺酮这类药物在抑郁症领域的临床应用。

痛点三：情绪的终身管理不够

不管是站在公共卫生的角度看，还是站在每个人健康管理的角度看，了解情绪、认知情绪、学习管理情绪，可能都是最基本的生存技能，重要性不亚于看书认字、学会数理化、管理饮食和运动

在未来，我们能不能开发出系统的情绪认知和管理工具，把它送进每一个家庭，每一所学校，每一个社区？

抑郁症作为一种威胁全世界3.5亿人，每年造成超过100万人自杀的疾病，作为一种仍然在以每年接近20%的速度持续增加的疾病，我想我们对它的重视程度是远远不够的。

希望

情绪管理工具

像正念冥想这样的方法，我们是不是可以尽量去掉它身上的神秘色彩，利用移动互联网，利用AI，利用VR，把它变得更容易上手，更容易被人理解和推广？

我们是不是还能从传统智慧中挖掘出更多的情绪管理工具？是不是还能根据对自我意识和情绪的研究，开发出更好的调节情绪的工具？

当我们真正开发出这些工具之后，应该用什么办法推动它们的普及应用，甚至让它们进入学校、公司、社区？