07 社会医疗保险【社会保障学】

《现代社会保障通论》林闽钢，第七章社会医疗保险知识点总结 ，社会医疗保险概述，社会医疗保险管理，中国社会医疗保险制度的发展与改革。

第7章社会医疗保险

• 社会医疗保险概述
  • 产生背景
    • 社会医疗保险制度产生和发展的基础
      • ①传统家庭结构发生转变，家庭功能逐渐弱化；
      • ②社会生产方式转变，社会成员生产和生活风险加剧；
      • ③工业和科学技术的大发展，增加了社会成员对医疗保险的需求；
  • 现代社会保险制度的确立——德国，1883年《疾病保险法》（世界第一部）
  • 社会医疗保险
    • 社会医疗保险是由国家通过立法对公民实施的医疗保险制度，通过强制性社会保险原则和方法筹集资金，在公民面临患病、伤残、年老、生育、失业等风险时，按照权利和义务对等的原则，保证公民获得适当医疗服务的一项社会保险制度。
    • 特征
      • 管理方面:①国家主体性；②立法强制性；③管理复杂性；
      • 资金运营方面：①来源多元化；②形式多样化；③使用目的性；④支付难控性；
      • 服务对象方面：①服务普遍性；②发生经常性；③补偿特殊性；
      • 实施运行方面：①社会互济性；②风险共担性；
    • 功能
      • ①促进经济建设和发展；
      • ②提高国民应对疾病风险的能力；
      • ③维护社会安定，促进社会安全；
      • ④通过再分配功能，增进社会互助共济；
  • 社会医疗保险类型
    • 1.国家福利性医疗保险模式
      • 代表国家：英国、瑞典、加拿大
      • 特点
        • ①国家或政府直接负责举办医疗保险事业；覆盖对象为全体国民；
        • ②具有较高的社会公平性，但存在医疗服务成本过高、运行效率低下等问题；
    • 2.社会保险型医疗保险模式
      • 代表国家：德国、法国、日本、荷兰、中国台湾
      • 特点
        • ①强调国家立法强制实施，强调国家、雇主、雇员三方共责，雇主雇员共同承担主要缴费责任；
        • ②强调权利和义务对等的原则；
        • ③鼓励通过社会慈善捐助和社会募捐增加医疗保险基金支持；
    • 3.商业保险型医疗保险模式
      • 代表国家：美国
      • 特点
        • ①医疗保险机构和医疗服务提供机构属于营利性机构，以私利为主；
        • ②医疗保险费用通过市场筹集，医疗服务通过市场买卖行为实现；
        • ③以个人商业医疗保险为主、社会医疗保险为辅；政府仅负担老人和穷人等特殊群体；
        • ④参保自由灵活多样；模式效率高，但公平性差；
    • 4.强制储蓄型医疗保险模式
      • 代表国家：新加坡、马来西亚
      • 特点
        • ①法律强制将个人收入以储蓄个人基金的方式转化为医保基金；
        • ②强调保险的个人和企业责任；
        • ③适用于社会差距不大、平均化程度较高的规模较小的国家；
• 社会医疗保险管理
  • 社会医疗保险筹资的原则
    • ①多方位、多渠道筹资原则；②适当的缴费比例原则；
    • ③慎重制定保障基线，确保收支适当平衡的原则；
  • 社会医疗保险基金的给付管理
    • 1.社会医疗保险基金的给付范围
      • 病种种类、医疗服务项目
    • 2.社会医疗保险的给付形式
      • ①实物补偿；②现金补偿；③服务补偿
    • 3.社会医疗保险的给付标准
      • ①控制医疗费用的上涨；②制定适当医疗保险基金补偿标准；
• 中国社会医疗保险制度的发展与改革
  • 中国社会医疗保险制度的历史与现状
    • 计划经济时期
    • 改革开放后
  • 中国社会医疗保险制度的主要问题
    • 1.实现了广覆盖，但保障水平低；
    • 2.社会医疗保险基金结存量过大；
    • 3.社会医疗保险的公平性面临巨大挑战；
    • 4.中国的社会医疗保险制度仍需加强制度化、法制化建设；
  • 中国社会医疗保险制度的改革
    • 改革目标
    • 改革原则
      • ①坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；
      • ②坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制；
      • ③公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合；
    • 改革措施
      • ①建立政府主导的多元投入机制；
      • ②加快建设医疗保障体系；
      • ③积极发展商业健康保险；