高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风笔记，包括高尿酸血症和通风的分型、药物治疗起始、血尿酸控制目标，以及通用药物治疗的相关内容。

高尿酸血症与痛风

• UUE：24小时尿尿酸排泄量—mg/d/1.73m2 FEUA：肾脏尿酸排泄分数—%
• 高尿酸血症
  • 分型
    • 肾脏排泄不良型
      • UUE≤600且 FEUA＜5.5%
    • 肾脏负荷过多型
      • UUE＞600且 FEUA≥5.5%
    • 混合型
      • UUE＞600且 FEUA＜5.5%
    • 其他型
      • UUE≤600且 FEUA≥5.5%
  • 药物治疗起始
    • 1、血尿酸水平≥540
    • 2、血尿酸≥480+高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾结石、肾功能损害（≥CKD2期）
  • 血尿酸控制目标
    • 1、无合并症状：血尿酸＜420
    • 2、伴随合并症：血尿酸＜360
• 痛风
  • 药物治疗
    • 1、血尿酸≥480
    • 2、血尿酸≥420+ 痛风发作次数≥２ 次/ 年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40 岁；建议痛风急性发作完全缓解后 ２ ~ ４ 周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物
  • 血尿酸控制目标
    • 1、＜360
    • 2、合并症：＜300
  • 药物治疗
    • 痛风急性发作期
      • 抗炎镇痛
        • 秋水仙碱
        • 非甾体类抗炎药（NSAID）
          • 吲哚美辛和双氯芬酸
          • 胃肠道反应、消化道出血 肾功能不全慎用 GFR＜60：慎用或禁用 GFR＜30：禁用
        • 对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素
          • 强的松、地塞米松、倍他米松
      • 有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者
        • 选择性环氧化酶2(COX-2) 抑制剂
          • 依托考昔
      • 痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者
        • 全身糖皮质激素治疗
      • 疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥7分或≥2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者
        • 两种抗炎镇痛药物联合治疗
  • 分类
    • 难治性痛风
      • 单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360
      • 接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/ 年
      • 存在多发性和(或) 进展性痛风石
      • 治疗
        • 推荐用药
          • 将聚乙二醇重组尿酸酶制剂
            • 普瑞凯希
              • 不良反应： 1、肌肉骨骼疼痛、脸红、红斑、恶心/呕吐、呼吸困难、头疼、血压变化、荨麻疹 2、葡萄糖6磷酸酶(G-6-pase缺陷的患者禁用 3、心血管疾病患者避免使用
                • 处置：在用药前需给予抗组胺药物和糖皮质激素
        • 疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者
          • 白细胞介素1( IL-1)或肿瘤坏死因子 α( TNF-α)拮抗剂
            • IL-1：有阿纳白滞素、卡那单抗、利纳西普
• 通用药物治疗
  • 黄嘌呤氧化酶抑制剂
    • 别嘌醇
    • 非布司他
      • 尤其适用于慢性肾功能不全患者 但在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用，并密切 关注心血管事件
  • 促尿酸排泄
    • 苯溴马隆
      • 抑制肾小管尿酸重吸收，以促进尿酸排泄
      • 对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用
      • 应注意大量饮水及碱化尿液
  • 重组尿酸酶制剂
    • 聚乙二醇重组尿酸酶
      • 用于难治性痛风的降尿酸治疗
  • 联合用药
  • 碱化尿液
    • PH＜6.0
      • 枸橼酸制剂、碳酸氢钠
        • PH维持在6.2-6.9
        • 碳酸氢根22-26 ＞26：增加心衰风险 ＜22：增加肾病风险
• 高尿酸血症与痛风合并其他疾病的治疗
  • 合并慢性肾脏疾病
    • eGFR＜30：非布司他（不推荐苯溴马隆）
  • 合并高血压
    • 推荐：氯沙坦或钙离子通道阻滞剂 不推荐：噻嗪类和袢利尿剂
  • 合并高三酰甘油血症
    • 非诺贝特
  • 合并高胆固醇血症
    • 阿托伐他汀钙
  • 合并糖尿病
    • 降尿酸作用的降糖药物，不升高血尿酸的药物 α-糖苷酶抑制剂，胰岛素增敏剂，二肽基肽酶4抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，二甲双胍、GLP-1