妊娠合并甲状腺功能异常

下图是一个关于妊娠合并甲状腺功能异常的思维导图。导图从临床甲减、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症、妊娠期单纯低甲状腺素血症、妊娠期甲状腺自身抗体阳性、产后甲状腺炎、不孕和辅助生殖与甲状腺疾病、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查、先天性甲状腺功能减退症等多个方面作了梳理。

妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）2019

• 临床甲减
  • 诊断标准
    • ①血清TSH ＞ 妊娠期特异性参考范围上限，②血清FT4 ＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）
    • 如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）
  • 子代危害
    • 损害神经智力发育， 增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）
  • 治疗目标
    • 将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。
  • 药物
    • 选择LT4 治疗。不用LT3 或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）
  • 甲减合并妊娠如何尽快增加LT4 的剂量
    • LT4 替代剂量需要增加20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整LT4 剂量（推荐级别A）
  • 妊娠期临床甲减如何监测
    • 妊娠前半期每2~4 周检测1 次甲状腺功能。血清TSH 稳定后可以每4~6 周检测1 次（推荐级别B）
  • 产后LT4 剂量如何调整
    • 调整至妊娠前水平，并需要在产后6 周复查甲状腺功能，指导调整LT4 剂量（推荐级别A）
  • 何时可以妊娠
    • 需先调整LT4 剂量， 将血清TSH 控制在正常参考范围下限~2.5 mU/L 后再计划妊娠（推荐级别A）
• 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）
  • 诊断标准
    • 血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4 在妊娠期特异性参考范围之内（推荐级别A）
  • LT4 的起始剂量以及如何调整
    • 根据血清TSH 水平和TPOAb 是否阳性选择妊娠期SCH 的不同治疗方案（推荐级别A）
      • TSH ＞ 妊娠期特异性参考范围上限（ 或4.0 mU/L），无论TPOAb 是否阳性，均推荐LT4 治疗（推荐级别B）
      • TSH ＞ 2.5 mU/L 且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0 mU/L），伴TPOAb 阳性，考虑LT4 治疗（推荐级别B）
      • TSH ＞ 2.5 mU/L 且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0 mU/L）、TPOAb 阴性，不考虑LT4 治疗（推荐级别D）
      • TSH ＜ 2.5 mU/L 且高于妊娠期特异性参考范围下限（ 或0.1 mU/L）， 不推荐LT4 治疗。TPOAb 阳性，需要监测TSH。TPOAb 阴性， 无需监测（推荐级别D）
  • 妊娠期SCH 的治疗药物、治疗目标和监测频度
    • 与妊娠期临床甲减相同。LT4 的治疗剂量可能低于妊娠期临床甲减，可以根据TSH 升高程度，给予不同剂量的LT4 起始治疗（推荐级别A）
  • 产后LT4 如何应用
    • 可以考虑停用LT4，并在产后6 周评估血清TSH 水平（推荐级别B）
• 妊娠期单纯低甲状腺素血症
  • 诊断
    • 血清FT4 水平低于妊娠期特异性参考范围下限且血清TSH 正常，可诊断为低甲状腺素血症（推荐级别A）
  • 原因
    • LT4 干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和子代神经智力发育损害的证据不足，本指南既不推荐也不反对在妊娠早期给予LT4 治疗（推荐级别C）
    • 建议查找低甲状腺素血症的原因，如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗（推荐级别B）
• 妊娠期甲状腺自身抗体阳性
  • 甲状腺自身抗体三项包括
    • 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：因检测方法问题，常用于Graves病的诊治和预后
      • 促甲状腺激素受体刺激性抗体：Graves病致病性抗体
      • 促甲状腺激素受体阻断性抗体
    • 甲状腺球蛋白抗体（TPOAb）
      • 诊断自身免疫性甲状腺炎的重要指标
    • 甲状腺过氧化物酶抗体（TGAb）
      • 诊断自身免疫性甲状腺炎的重要指标
  • LT4 干预治疗能减少甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女流产风险吗？
    • 应用LT4 治疗甲状腺功能正常、TPOAb 阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有益， 而且风险小。可起始予25~50 μg/d 的LT4 治疗（推荐级别B）
  • 甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女硒治疗有益吗？
    • 不推荐（推荐级别D）
• 产后甲状腺炎（PPT）
  • PPT 在产后1 年内发病
  • 典型病例临床经历3 期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。
  • 非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。
  • 妊娠早期TPOAb 阳性妇女，发生PPT 风险增加（推荐级别A）
  • 与产后抑郁症相关吗？
    • 产后抑郁症患者，均应筛查是否存在甲状腺功能异常（推荐级别B）
  • PPT 的甲减期如何治疗？
    • PPT 甲状腺毒症期不给予ATD 治疗。β 受体阻滞剂可以减轻症状，尽量使用最小剂量，尽量缩短疗程（推荐级别B）。
    • 甲状腺毒症期之后，每2 个月复查1 次血清TSH，以及时发现甲减（推荐级别B）。
    • 甲减期给予LT4 治疗，每4~8 周复查1 次血清TSH，直至甲状腺功能恢复正常（推荐级别A）。
    • 甲减期持续治疗6~12 个月后，LT4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少LT4 的剂量（推荐级别C）。
  • 如何评估PPT 的预后
    • 20% 以上PPT 患者发展为永久性甲减。需要在发病后每年检测血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗（推荐级别B）。
• 不孕和辅助生殖与甲状腺疾病
  • SCH 与女性不孕相关吗
    • 所有治疗不孕的妇女应监测血清TSH 水平（推荐级别B）
    • 对于甲状腺自身抗体阴性的SCH不孕妇女（未接受辅助生殖），LT4 治疗提高受孕率的证据不足。但应用LT4 能够防止妊娠后SCH向临床甲减的发展，而且低剂量LT4治疗风险较低，推荐对患有SCH 的不孕症的备孕妇女给予LT4 治疗，起始剂量25~50 μg/d（推荐级别C）。
  • 对SCH 妇女进行治疗能改善辅助生殖的不良结局吗
    • 对接受辅助生殖的SCH 妇女推荐应用LT4 治疗
    • TSH 治疗目标应控制在2.5 mU/L以下（推荐级别B）
  • 卵巢过度刺激会改变甲状腺功能吗
    • 因为在控制性卵巢刺激期间得到的甲状腺功能结果不能真实反映甲状腺功能状态，建议在可能的情况下，应在进行控制性超排卵前、后1~2 周检测甲状腺功能（推荐级别B）。
    • 对进行控制性超排卵成功受孕的妇女，推荐对TSH 升高者进行治疗。对进行控制性超排卵后未受孕妇女，如果TSH 轻度升高，应该每2~4 周监测TSH，这部分妇女的甲状腺功能可能恢复至正常水平（推荐级别B）
  • 甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性的妇女给予LT4 治疗能改善辅助生殖结局吗
    • 应用LT4 可改善辅助生殖结局的证据不足
    • 但是，对既往有流产或复发性流产史进行辅助生殖的不孕妇女，应权衡利弊，选择LT4 治疗
    • LT4 起始剂量为25~50 μg/d（推荐级别C）
• 妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查
  • 高危人群
    • 在高危妊娠人群中筛查， 有30%~80% 的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、SCH 漏诊（推荐级别A）
    • 成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查（推荐级别B）
  • 本指南筛查的态度如何
    • 根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。
    • 筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb
    • 筛查时机选择在妊娠8 周以前。最好是在妊娠前筛查（推荐级别B）
• 先天性甲状腺功能减退症（CH）
  • 新生儿CH 的诊断标准
    • 新生儿CH 筛查应当在生后72 h~7 d 进行。足跟血（滤纸干血斑标本）TSH 切点值是10~20 mU/L（推荐级别A）
    • 筛查阳性者立即复查血清TSH、FT4 /TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考范围确定。可以参考血清TSH ＞ 9 mU/L，FT4 ＜0.6 ng/dl 作为CH 的诊断标准。尚需结合CH 病因检查的结果（推荐级别A）
  • 治疗
    • CH 的治疗应当在生后2 个月之内开始，开始越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH ＜ 5 mU/L，FT4、TT4 在参考范围上1/2 水平（推荐级别A）
• 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌
  • 甲状腺结节的诊断
    • 妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH 和做颈部超声（推荐等级A）。
      • 如果TSH 水平降低， 并持续到妊娠16 周之后，甲状腺结节FNA 或许可以推迟至产后进行。如果产后TSH 仍然很低，在不哺乳的情况下，可行放射性核素扫描以评估甲状腺结节功能（推荐等级C）。
      • 如果TSH 水平正常或升高，应根据结节的声像学特征决定是否做FNA（推荐等级A）。 推荐9-2：妊娠期间可以做FNA。如果甲状腺结节良性可能性大，FNA 可以推迟至产后进行。如果甲状腺结节细胞学检查为良性，妊娠期不需要特殊的监测（推荐级别A）。
    • 分化型甲状腺癌（DTC）如何处理
      • 妊娠早期发现的乳头状甲状腺癌应该进行超声监测，每3 个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。如果妊娠中期结节仍然保持稳定，或者是在妊娠后半期发现的结节，手术或许可以推迟到产后（推荐级别C）
      • 妊娠早期发现暂不手术的DTC，每3 个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。给予LT4 治疗，治疗目标是控制血清TSH 在0.3~2.0 mU/L（推荐级别C）
      • 如果DTC 在妊娠24~26 周前持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗（推荐级别B）
      • DTC 的手术时机应当选择在妊娠中期的后期，此时手术母亲和胎儿风险减小（推荐级别B）
      • 妊娠期新诊断的髓样癌或未分化癌对妊娠的影响尚不清楚。然而，治疗延迟很有可能导致不良结局。因此，在评估所有临床因素后，应该手术治疗（推荐级别C）
    • 已经手术的甲状腺癌患者妊娠后
      • 要维持既定的TSH抑制目标
      • 定期检测血清TSH，每2~4 周1 次，直至妊娠20 周
      • TSH 稳定后可每4~6 周检测1 次（推荐级别B）
    • 妊娠是否会增加DTC 复发的风险？
      • 如果妊娠前不存在疾病的结构（超声是否有可疑癌症结节）或生化（Tg 水平是否升高）异常证据，妊娠期不需要进行超声和Tg 监测
      • 若甲状腺癌治疗效果不佳，或已知存在复发或残留病灶，应在妊娠期进行超声和Tg 监测（推荐级别A）。
• 妊娠期碘营养
  • 评估指标
    • 单次UIC与尿肌酐的比值（μg/g）优于单次UIC（μg/L）（推荐级别B）
  • 补碘
    • 备孕、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证摄碘至少250 μg（推荐级别A）
    • 根据不同的地区制定不同的补碘策略。在碘缺乏地区，如果每天吃含碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂。如果不吃含碘盐，妊娠期每天需要额外补碘150 μg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。开始补充的最佳时间是孕前至少3 个月（推荐级别A）
  • 妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限
    • 每天摄碘＞ 500 μg有导致胎儿甲减的风险（推荐级别C）
• 妊娠期甲状腺毒症（GTT）
  • 诊断
    • 妊娠早期血清TSH ＜妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），提示可能存在甲状腺毒症。应当详细询问病史、体格检查，进一步测定T4、T3、TRAb 和TPOAb。禁忌 131I 摄取率和放射性核素扫描检查（推荐级别A）
    • 血清TSH 低于妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），FT4 ＞妊娠期特异性参考范围上限，排除甲亢后，可以诊断GTT（推荐级别A）。
  • 处理
    • GTT 与胎盘分泌高水平的hCG 有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD 治疗。如病情需要，可以考虑应用β 受体阻滞剂（推荐级别A）。
  • Graves 病甲亢妇女孕前治疗方法如何选择
    • 已患Graves 病甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠，以减少妊娠不良结局（推荐级别A）。
  • 控制妊娠期甲亢如何选择药物
    • 除外单纯胎儿甲亢这种少见情况，控制妊娠期甲亢，不推荐ATD 与LT4 联合用药。因为这样会增加ATD 的治疗剂量，导致胎儿出现甲状腺肿和甲减（推荐级别D）。
  • 妊娠期应该停止或改变ATD 治疗吗？
    • 正在服用MMI 或PTU 的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停ATD 并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体。根据临床表现和FT4 水平决定是否用药（推荐级别A）
    • 有些患者在确诊妊娠后，可以停用ATD。停药决定需要考虑到病史、甲状腺肿大小、疗程、孕前ATD 剂量、最近甲状腺功能结果、TRAb 水平和其他临床因素（推荐级别C）。
    • 停药后， 如果FT4 正常或接近正常， 可以继续停药。每1~2 周做临床评估和TSH、FT4 或TT4、T3 检测。如果FT4 继续维持正常，妊娠中、晚期可每2~4 周检测1 次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察（推荐级别C）
    • 有些患者停药后， 甲亢症状加重，FT4 或TT4、T3 升高明显，建议继续应用ATD。妊娠早期优先选择PTU，MMI 为二线选择（推荐级别A）。
    • 既往应用MMI 的妊娠妇女，若在妊娠早期需要继续治疗，如可以应用PTU？
      • 应该尽快转换成PTU。MMI 和PTU 的剂量转换比例为1 ︰（10~20）（推荐级别B）
    • 如果在妊娠早期之后需要继续ATD 治疗，妊娠中、晚期是否将PTU 改换为MMI ？
      • 没有明确推荐（推荐级别C）
  • 控制目标和监测频率
    • 妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清F4 /TT4。控制的目标是应用最小有效剂量的PTU 或者MMI，使血清FT4/TT4 接近或者轻度高于参考范围上限（推荐级别A）
    • 妊娠期应用ATD 治疗的妇女，建议FT4 或TT4、T3 和TSH 在妊娠早期每1~2 周检测1 次，妊娠中、晚期每2~4 周检测1 次，达到目标值后每4~6 周检测1 次（推荐级别B）
  • 可否手术治疗甲亢？
    • 原则上不采取手术治疗甲亢。如果确实需要，行甲状腺切除术的最佳时机是妊娠中期（推荐级别A）
  • TRAb 滴度测定的意义
    • 既往应用过放射性碘治疗、或手术治疗、或正在应用ATD 治疗的Graves 病妊娠妇女，在妊娠早期检测血清TRAb（推荐级别A）
      • 如果妊娠早期血清TRAb 阴性，妊娠期间不需要再次检测（推荐级别B）
      • 如果妊娠早期血清TRAb 升高，建议在妊娠18~22 周再次检测（推荐级别A）
      • 如果妊娠18~22 周时血清TRAb 升高或开始应用ATD，在妊娠晚期需再次检测血清TRAb，以评估胎儿及新生儿监测的必要性（推荐级别A）
  • 如何诊断胎儿和新生儿甲亢
    • 对妊娠后半期母体甲亢不能控制或存在高滴度TRAb（高于参考范围上限3 倍）的妊娠妇女
      • 需要从妊娠中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等
    • 对具有甲亢高危因素的新生儿
      • 应密切监测其甲状腺功能（推荐级别A）
  • Graves 病甲亢患者哺乳期如何治疗
    • 正在哺乳的甲亢患者如需使用ATD，应权衡用药利弊
    • ATD 应当在每次哺乳后服用（推荐级别C）
• 主题
• 后两者明显增高是桥本氏甲状腺炎的特征之一