FGR2019专家共识思维导图

这是一篇关于FGR2019专家共识的思维导图，专家共识 指出：胎儿染色体异常占FGR病因的15％～20％，以三倍体和非整倍体多见。

FGR（fetal growth restriction）专家共识2019

• 危害
  • 围产儿患病、死亡
  • 远期不良结局
    • 儿童期的认知障碍
    • 成人期疾病（如肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、 中风等）的发生风险增加
• 定义
  • 小于胎龄（small for gestational age, SGA）胎儿
    • 指超声估测体重或腹围低于同胎龄应有体重或腹围第10百分位数以下的胎儿
      • 并非所有SGA胎儿均为病理性的生长受限。SGA胎儿还包含了部分健康小样儿。
      • 建立种族特异性生长标准，能够提高产前筛查SGA的敏感性（推荐等级：专家共识）
      • 标准不统一
        • ACOG推荐采用估测胎儿体重（estimated fetal weight, EFW）＜第10百分位
        • RCOG及SOGC推荐采用EFW＜第10百分位或胎儿腹围＜第10百分位（我国采用）
        • 上述定义只是反映了基于人群的数据，提示胎儿生长在统计学上的偏小，并没有考虑到胎儿个性化的生长潜能
          • SGA=病理性的FGR+健康小样儿(尽管“体格小”，但生长达到了其遗传潜能，无不良围产结局及远期并发症
        • 对中国人群采用NICHD胎儿生长曲线（亚裔，包括腹围及EFW）及基于中国人群的半定制曲线（仅包括EFW）与INTERGROWTH-21st及Hadlock曲线相比，可以提高中国人群产前筛查SGA的准确度
  • FGR
    • 指受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位（推荐等级：专家共识）
      • 国际上对于FGR的定义至今尚无统一的“金标准”
        • ACOG 2019年发布的指南直接将超声EFW＜相应胎龄第10百分位的胎儿定义为FGR
        • RCOG和SOGC指南定义FGR为受病理因素影响（母体、胎儿、胎盘疾病等），胎儿生长未达到其遗传潜能，超声EFW或腹围低于相应胎龄应有体重或腹围第10百分位数以下——本共识采用
  • 漏诊
    • FGR在产前多表现为SGA，但也可以表现为高于相应胎龄应有体重或腹围第10百分位，但其生长未达到其遗传潜能，这部分FGR胎儿在产前可能被“漏诊”，导致不良妊娠结局发生
  • 真正与不良妊娠结局密切相关的FGR（可定义为严重FGR）
    • 1.超声EFW或腹围低于相应胎龄第3百分位以下
    • 2.或伴有血流异常（脐动脉血流异常（搏动指数＞第95百分位、舒张末期血流缺失/反向））
    • 预示不良的妊娠结局，是孕期筛查、诊断及管理的重点
• 病因
  • FGR的预后取决于病因，因此寻找FGR的病因至关重要
    • 母体
      • 建议对FGR进行母体因素的评估，包括各种妊娠合并症及并发症（推荐等级：B）
      • 当临床怀疑FGR的病理因素来自子宫胎盘灌注不良时，应考虑筛查自身抗体，以排除母体自身免疫系统疾病（推荐等级：专家共识）
        • 母体血管病变引起的子宫胎盘灌注不良占FGR病因的25%~30%
        • APS和系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病会增加FGR的发生风险。在APS孕妇中，FGR的发生率达10%~30%，发生风险增加6.2倍。在APS孕妇中，与单一抗体阳性组比较，多个抗体阳性组FGR的发生风险增加2.3倍
      • 营养不良 妊娠合并症：孕前合并紫绀型心脏病、慢性肾病、　慢性高血压、糖尿病、甲状腺疾病、自身免疫　性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综　合征）等 妊娠并发症：子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积等 多胎妊娠
    • 胎儿
      • 遗传学异常：染色体疾病、基因组疾病、单基因疾病等
        • 胎儿染色体异常占FGR病因的15%~20%，以三倍体和非整倍体多见
        • 有学者分析了孕14~27周的238例FGR病例（FGR定义为腹围＜第5百分位），发现其中染色体核型异常占15%
        • 关于染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis, CMA）技术应用于细胞核型正常的FGR的meta 分析表明，当FGR合并结构异常时，CMA可额外检出10%的致病性拷贝数变异（copy number variation, CNV）；当FGR不合并结构异常时，CMA可额外检出4%的致病性CNV
      • 结构异常：先天性心脏病、脐膨出、腹壁裂、股骨短等
        • 1.对于FGR，建议行详细的胎儿结构超声筛查。FGR胎儿合并结构异常或中孕期超声软指标（如肠管回声增强）异常时，建议介入性产前诊断，进行染色体微阵列及核型分析（推荐等级：B）
        • 2.对于＜孕24周或EFW＜500 g的FGR 孕妇，无论是否合并胎儿结构异常，均建议提供遗传咨询和产前诊断（推荐等级：B）
    • 子主题
    • 胎盘、脐带
      • 胎盘异常：胎盘局部梗死、胎盘形态异常（轮廓胎盘、副胎盘、小胎盘、胎盘血管瘤、绒毛膜下血肿等）、胎盘染色体异常、胎盘肿瘤（如绒毛膜血管瘤）
        • 一项包含11 667例孕妇的大样本临床研究发现，在孕34周以前发生的FGR中，有60%存在子宫动脉搏动指数＞第90百分位[33]，提示FGR的病因与胎盘灌注不良引起的胎盘功能异常相关。
      • 脐带异常：单脐动脉、脐带过细、脐带扭转、脐带　打结、脐带帆状或边缘附着、脐带水肿等
    • 其他因素
      • 宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形虫、梅毒等）、　环境致畸物、药物的使用和滥用（烟草、酒精、　可卡因、麻醉剂等）等
        • 对于FGR，建议常规行TORCH筛查，尤其是巨细胞病毒和弓形虫的产前筛查（推荐等级：专家共识）。
• 如何进行FGR的筛查？
  • 建议对孕妇详细采集病史，梳理罹患FGR的危险因素，进行风险评估（推荐等级：A）
    • 与FGR相关的母体危险因素：包括母体年龄≥40岁、初产妇、体重指数＜20或＞25、2次妊娠间隔过短、药物滥用、吸烟、子宫畸形、每天高强度运动等。不良妊娠史包括FGR妊娠史、子痫前期史、胎盘早剥史和死胎死产史等。妊娠合并症和并发症包括糖尿病合并血管病变、肾功能中重度受损（尤其是合并高血压时）、APS、慢性高血压、严重的慢性贫血、严重的早孕期出血史等。
  • 采用孕妇宫高估测胎儿体重的方法筛查FGR的敏感性较低。在检查条件不完备的地区，常规描绘宫高曲线图有助于发现SGA胎儿。对临床怀疑FGR者，应进行超声评估（推荐等级：专家共识）
  • 采用非整倍体筛查的单个血清学标记物筛查FGR的价值有限（推荐等级：专家共识）
  • 早、中孕期采用多普勒检查子宫动脉血流预测FGR的敏感性低，不推荐常规筛查（推荐等级：B）
• 分娩方式
  • FGR 本身并不是剖宫产的绝对指征。但存在脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，建议剖宫产终止妊娠（推荐等级：专家共识）
• 分娩时机
  • FGR 孕妇终止妊娠的时机必须综合考虑孕周、病因、类型、严重程度、监测指标和当地新生儿重症监护的技术水平等决定（推荐等级：专家共识）
    • 最佳分娩时机取决于生长受限的潜在病因（如果已明确）、孕周以及胎儿的产前监测指标等
    • 对于因胎儿病理因素（如遗传疾病或先天性感染）所导致的 FGR，即使延长孕周也不会改善FGR 的围产结局；对排除胎儿病理因素的FGR, 在继续妊娠的过程中，评估胎儿宫内死亡风险超过新生儿死亡风险时 , 应考虑终止妊娠
      • FGR 胎儿的宫内死亡风险是同胎龄正常胎儿的 2 倍，而严重 FGR 的胎儿死亡风险更高
  • 对于＜孕 24 周或 EFW ＜ 500 g 的胎儿，如果存在明确生长受限的表现，应建议到当地的产前诊断中心接受专业咨询和评估，排除胎儿遗传疾病。如伴发胎儿多普勒血流异常，建议和孕妇仔细沟通胎儿的预后，明确孕妇对胎儿的态度（是否继续妊娠），帮助决定进一步诊疗计划（推荐等级：专家共识）
  • 对于孕 24~28 周 或 EFW 500~1 000 g的胎儿，在出现明确的脐动脉多普勒血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。在病情稳定的情况下，基层医院可以和转诊中心协调沟通，争取宫内转运的机会（推荐等级：专家共识）
  • 对于孕 28~32 周的 FGR，如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管 a 波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后，积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、静脉导管 a波异常等），可期待妊娠至不超过孕 32 周（推荐等级：专家共识）
    • ACOG、RCOG 和 SMFM 均推荐，如 FGR 出现脐 动脉舒张末期血流反向，不应超过孕 32 周分娩；出现脐动脉舒张末期血流缺失，不应超过孕 34 周分娩
  • 对于孕 32~34 周的 FGR，如存在单纯的脐动脉舒张末期血流缺失，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、BPP ＜ 4 分、静脉导管 a 波异常等），可期待妊娠至不超过孕34 周（推荐等级：专家共识）
  • 对于预计在孕 34 周之前分娩的 FGR，建议产前使用糖皮质激素；对于孕 34~37 周，预计7 d 内有早产风险，且孕期未接受过糖皮质激素治疗的，也建议产前使用糖皮质激素（推荐等级：A）
  • 对于孕 32 周之前分娩的 FGR，应使用硫酸镁保护胎儿和新生儿的中枢神经系统（推荐等级：A）。
  • 对于孕 34~37 周的 FGR，单次脐动脉多普勒血流升高不应作为立即分娩的指征。应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好，可期待至孕 37 周以后分娩。＞ 34 周的 FGR 胎儿如果出现停滞生长＞2 周、羊水过少（最大羊水池深度＜ 2 cm）、BPP ＜6 分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠（推荐等级：专家共识）
  • 对于＞孕 37 周的 FGR，可以考虑积极分娩终止妊娠。如果继续期待观察，需要和家属沟通期待观察与积极分娩的利弊（推荐等级：专家共识）
• 孕期管理
  • 目前尚无证据表明，对 FGR 孕妇采取营养补充、吸氧、住院保胎或改变体位等措施，可以改善胎儿的宫内生长状况（推荐等级：A）
  • 发生 FGR 的孕妇使用西地那非，并不能改善胎儿的生长和宫内健康状况（推荐等级：B）
• FGR胎儿的宫内监护
  • 胎动
    • 推荐单胎FGR孕妇每天计数胎动。但是计数胎动对预防FGR胎儿发生胎死宫内的有效性尚不确定（推荐等级：A）。
    • 建议FGR孕妇如发现胎动减少，则需要及时就诊，进一步行胎儿评估（推荐等级：B）
  • 超声（是目前最理想的方法）
    • 当采用动态胎儿腹围或EFW估计生长速度时，应该至少间隔2~3周，以降低FGR筛查的假阳性率（推荐等级：专家共识）
      • 脐A血流
        • 对怀疑FGR的胎儿，建议进行脐动脉血流监测，可以帮助制定产科处理决策，从而降低因FGR导致的围产儿病率及死亡率，是FGR最重要的监测方法（推荐等级：A）
        • 对于FGR胎儿，如果脐动脉搏动指数正常，建议每2周复查1次（推荐等级：B）
        • 对于脐动脉血流异常的FGR胎儿，目前尚无循证证据提供最佳的多普勒监测频率
          • RCOG推荐对于短期内需继续妊娠的、脐动脉搏动指数＞第95百分位的FGR胎儿，每周超声多普勒监测2次；对舒张末期血流缺失或反向者，每天监测1次。
        • 发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向具有重要意义，提示可能需要干预和考虑分娩时机（推荐等级：A）。
        • 如发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向，则建议转诊至有FGR监护和诊治经验的医疗中心进一步监测（推荐等级：专家共识）
      • 大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）血流
        • 胎儿慢性缺氧时，脑血管代偿性扩张，舒张期血流量增加，表现为MCA搏动指数降低。因此，MCA搏动指数降低反映了FGR胎儿缺氧时的“脑保护效应”
        • 在＜孕32周的FGR中，MCA血流预测新生儿酸中毒和不良结局的准确度有限。尤其当脐动脉舒张末期血流正向时，不可单独将MCA血流作为决定分娩时机的依据（推荐等级：B）
        • 在≥孕32周的FGR中，如果脐动脉舒张末期血流正向，MCA搏动指数降低（＜第5百分位）对新生儿酸中毒有一定预测价值，可作为决定分娩时机的参考（推荐等级：B）
      • 以静脉导管为主的胎儿静脉血流评估
        • 胎儿的静脉导管是连接脐静脉和下腔静脉的小静脉，反映胎儿右心房的压力。在正常胎儿的整个心动周期中，静脉导管血流为持续的前向血流。静脉导管a波的减少、缺失甚至反向通常代表胎儿心肌损伤和右心室后负荷增加所引起的心室舒张末期压力增加，与新生儿死亡率增加有关
        • 静脉导管血流评估对新生儿酸中毒和不良结局有一定预测价值（推荐等级：A）
        • 在未足月FGR中，如果脐动脉血流异常，则建议评估静脉导管血流，有助于决定分娩时机（推荐等级：专家共识）
        • 静脉多普勒（包括脐静脉和静脉导管）可作为胎儿代谢性酸中毒的独立预测指标
      • 羊水量监测
        • 与羊水指数法相比，使用最大羊水池深度法诊断羊水过少，可减少假阳性及不必要的干预
  • 胎监
    • 对FGR胎儿，如有条件，建议行基于计算机分析的电子胎心监护。但电子胎心监护不应作为FGR唯一的监护方法（推荐等级：A）。
    • 在电子胎心监护的各项参数中，胎心率的短变异是预测胎儿宫内安危的有效参数（推荐等级：A）。
      • 研究发现，分娩前24 h内短变异≤3 ms与新生儿代谢性酸中毒和新生儿死亡密切相关，结合超声多普勒等其他检查手段可进一步降低单独应用电子胎心监护产生的假阳性率
    • 如FGR孕妇自然临产，建议及早入院，进行持续电子胎心监护（推荐等级：专家共识）
      • 有研究发现，脐动脉血流异常的FGR胎儿，在分娩过程中疑似胎儿窘迫所导致的紧急剖宫产率为17%~32%，而脐动脉血流正常的FGR胎儿的紧急剖宫产率仅为6%~9%[78]。因此建议自然临产的FGR孕妇及早入院，以便持续进行电子胎心监护
  • 生物物理评分（biophysical profile，BPP）
    • 不建议对＜孕32周的FGR胎儿采用BPP评估其宫内安危（推荐等级：A）。
      • 对＜孕32周FGR胎儿的研究表明，BPP并不是胎儿酸中毒的准确预测指标，其假阴性率高达11%。因此不推荐将BPP用于＜孕32周FGR胎儿的监测
    • 对＞32周的FGR，BPP假阴性率较低，即如果BPP正常，1周内胎死宫内的发生率较低。此时，BPP与其他监护手段联合运用评估胎儿宫内状况仍有一定的价值
  • FGR的胎儿监护方案如何制定？
    • 一旦诊断FGR，建议每2周行超声监测胎儿生长情况，同时进行羊水和脐动脉血流监测。如脐动脉血流阻力增高，甚至出现舒张末期血流缺失或反向，则建议转诊至有FGR监护和诊治经验的医疗中心（推荐等级：A）
    • 目前较为理想的FGR监测方案是综合评估，即联合多普勒超声、羊水量、BPP、电子胎心监护和胎儿生长趋势等多个指标，评估胎儿宫内安危（推荐等级：专家共识）
    • FGR胎儿的监测方法和频率取决于胎龄和评估后的胎儿宫内状况。
    • 首选的胎儿监测指标是脐动脉血流
      • 对于脐动脉血流正常的FGR，建议每2周复查1次，至孕足月。对于晚孕期未分娩的FGR，建议联合胎儿MCA（孕32周以后）和基于计算机分析的电子胎心监护进行监测。当MCA搏动指数异常（＜第5百分位）或胎心短变异异常（＜3 ms）时，提示胎儿酸中毒风险增加，有助于决定分娩时机
      • 对于脐动脉血流异常（阻力增高、舒张末期血流缺失或反向）的FGR，建议转诊至具有FGR监护和诊治经验的医疗中心，结合胎儿孕周、监测胎儿生长趋势、羊水量、静脉导管血流及电子胎心监护结果综合判断宫内监测终点。
        • 如果上述监测结果保持良好，对于脐动脉舒张末期血流反向者宫内监测不超过孕32周
        • 对于有脐动脉舒张末期血流缺失的FGR胎儿宫内监测不超过孕34周
        • 对于脐动脉舒张末期血流降低（即脐动脉搏动指数增加）者可宫内监测至孕37周
        • 对于孕34周之前脐动脉舒张末期血流缺失，或孕32周前脐动脉舒张末期血流反向的FGR胎儿，持续宫内监护能否在尽可能延长孕周的同时不影响胎儿的近期和远期预后，下述2项研究给出了很好的证据。
          • 生长受限干预研究（Growth Restriction InterventionTrial, GRIT）是确认 ＜ 孕 34 周 FGR 胎儿早产时机的随机对照研究。该研究将＜孕 34 周的 FGR胎儿随机分为分娩组（促胎肺成熟后 48 h 立即分娩）及期待治疗组（产前监测至胎儿状况进一步恶化时分娩）。这 2 组胎儿的倍他米松给药率、围产儿存活率，以及存活儿 6~12 岁的认知、语言、行为、控制能力差异均无统计学意义 。这提示在孕34 周前的 FGR 如出现胎儿状况恶化并不直接影响分娩后新生儿的神经功能和发育。
          • 随后欧洲进行的TRUFFLE 研究（TRial of Umbilical and Fetal Flow in Europe）随机按照电子胎心监护短变异减少、静脉导管搏动指数＞第 95 百分位、静脉导管 a 波缺失或反向分组，决定孕 26~32 周 FGR 胎儿的分娩时机，结果表明，3 组存活新生儿在神经损伤方面无明显差异，但在分娩后 2 年随访时，以静脉导管a 波缺失或反向作为终止妊娠指征的新生儿中，神经损伤发生率（5%）明显低于电子胎心监护短变异异常组的新生儿（15%）。不同于电子胎心监护短变异异常组，该研究的静脉导管 a 波异常组常规采用电子胎心监护作为安全评估指标之一，提示联合静脉导管血流和电子胎心监护这 2 种监测方法优于单一监测方法。因此，最佳的孕 32 周前宫内监护方案是结合静脉导管和基于短变异的电子胎心监护，并根据监测结果考虑监测终点
• 诊断FGR流程
  • 1.准确核实孕周，评估胎龄
  • 2.超声评估胎儿生长：超声发现胎儿EFW或腹围小于相应胎龄的第10百分位，要考虑SGA
  • 3.寻找引起SGA的病理因素：如发现存在相关的病理因素，则可以考虑临床诊断FGR
• 如何预防FGR的发生？
  • 孕妇戒烟可预防FGR发生（推荐等级：A）。
  • 对于子痫前期高危孕妇，孕16周前预防性口服阿司匹林，除可预防子痫前期外，也可以预防FGR（推荐等级：A）
  • 对于FGR高危人群，低分子量肝素不能有效预防FGR的发生（推荐等级：A）。
  • 补充孕激素及钙剂等措施并不能预防FGR的发生（推荐等级：A）