心功能不全

按照第九版病理生理学新功能不全一章的内容，对心功能不全的分类，病因，病理等进行归纳总结。学医的小伙伴们可以收藏学习哦。

心功能不全

• 病因
  • 心肌收缩性↓(最主要原因)
    • 心肌结构或代谢性损伤
      • 心肌梗死 心肌炎
  • 舒张充盈受限
    • 心脏本身病变→心肌顺应性↓
      • 左心室肥厚 心室纤维化 限制性心肌炎 心包炎
  • 心室负荷↑(长期时超过代偿能力→舒缩功能↓)
    • 前负荷
      • 心室舒张末期(血液回流)容量
        • 倒流－瓣膜关闭不全 脚气性心脏病(外周血管阻力↓)
        • 回心血量↑－动静脉瘘
        • 向右流－房室间隔缺损
    • 后负荷/压力负荷
      • 射血克服阻力
        • 动脉高压(高血压 肺心病)
        • 主动脉狭窄
        • 瓣膜狭窄
  • 诱因(加强病因:诱使原有心功能损害加重)
• 心排血↓→代偿
  • 神经体液调节机制激活
    • 交感肾上腺髓质系统
    • 肾素血管紧张素醛固酮系统
    • 钠尿肽系统
      • 心脏负荷↑心室扩大(细胞受牵拉）→抑制钠水重吸收
      • 心房钠尿肽ANP
      • 心室:B型钠尿肽BNP(不稳定分解)→N末端B型钠尿肽原NT-proBNP(反映新合成)
        • BNP NTBNP心衰定量标记物
    • 代偿反应
      • 心内
        • 心率加快
          • 压力感受器刺激减弱(心排血量↓)
          • 容量感受器刺激(心腔剩余血量↑)
          • 化学感受器刺激(合并缺氧)
          • 交感兴奋(易被快速动员)
            • 心率加快
              • 有利
                • 心排血量↑→维持动脉血压 保证重要器官血供
              • 局限性
                • 舒张充盈↓
                  • 冠脉灌流↓
                  • 心排血量↓
                • 心肌耗氧量↑
        • 心脏扩张
          • 搏出量↓→前负荷↑
            • 肌节初长度↑→心腔扩大
              • 心肌收缩力↑
                • 心脏紧张源性扩张
              • 局限性
                • 前负荷过大→肌节长度超过2.2μm
                  • 心肌收缩力↓
                    • 慢性心衰(长期前负荷过大） 扩张性心肌病 肌节过度拉长→收缩力↓
                      • 肌源性扩张
        • 心肌收缩性↑
          • 交感肾上腺髓质系统兴奋→β肾上腺素受体激活→胞质钙离子↑
            • 正性变力作用
              • 维持心排血量
              • 局限性
                • 慢性心功不全受体减敏
        • 心室重塑
          • 慢性综合性代偿适应性反应(慢性心功不全代偿方式)
            • 心肌细胞重塑
              • 量的增加－心肌肥大
                • 超负荷性心肌肥大(长期负荷过重)
                  • 过度后负荷(高血压性心脏病 主动脉瓣狭窄）－向心性
                    • 心肌肌节并联性增生，心肌细胞增粗
                      • 壁显著增厚，心腔正常或缩小
                        • 厚度/半径增大
                  • 过度前负荷(二尖瓣 主动脉瓣关闭不全)－离心性
                    • 肌节串联增生，心肌细胞增长
                      • 心腔显著增大，壁轻度增厚
                        • 厚度/心腔半径保持正常
                  • 代偿适应性变化
                    • 室壁张力↓→耗氧量↓
                    • 重量↑，总收缩力↑
                    • 局限详见发生机制
              • 质的变化－细胞表型改变
                • 心肌所合成蛋白种类变化
                  • 胎儿型蛋白质↑
            • 非心肌细胞及细胞外基质变化
              • 血管紧张素Ⅱ 去甲 醛固酮→非心肌细胞增生→分泌大量外基质
                • 早期Ⅲ型胶原(形成较细纤维网状结构)
                  • 心室结构性扩张
                • 后期Ⅰ型胶原(粗大胶原纤维主要成分)
                  • 提高心肌抗张强度
                • 不适当
                  • Ⅰ/Ⅲ↑
                    • 室壁僵硬度↑
                      • 影响舒张功能
                    • 冠状动脉周围纤维增生和管壁增厚
                      • 冠脉供血量↓
      • 心外
        • 血容量↑(慢性心功不全)
          • 钠水重吸收↑
            • 交感兴奋
            • ADH↑
            • PGE2 ANP↓
            • 血容量↑
              • 心排血量 组织灌流↑
              • 负面
                • 心脏负荷↑→心排血量↓
                • 耗氧量↑
                • 水钠储溜
        • 血流重新分布(肾减少明显 心脑不变)
          • 防止血压↓，保证重要器官血流量
          • 长期
            • 供血不足→功能减退
            • 血管收缩→后负荷↑
        • 对缺氧的代偿
          • 红细胞↑
            • 促红细胞生成素→骨髓造血功能↑
          • 利用氧能力↑
            • 线粒体数目↑
            • 肌红蛋白数目↑
• 发生机制
  • 收缩功能↓
    • 收缩相关蛋白
      • 心肌细胞数量
        • 坏死
          • 缺血 缺氧 微生物感染 中毒
      • 心肌结构
        • 心肌细胞
          • 病理性心肌细胞肥大
            • 肌原纤维排列紊乱
          • 表型改变
            • 胎儿期蛋白↑ 参与细胞代谢和离子转运蛋白↓
        • 基质
    • 能量代谢
      • 生成↓
        • 缺血缺氧
        • 底物代谢从优先利用脂肪酸β氧化→葡萄糖
        • 糖酵解↑→损伤心肌
        • 肥大心肌线粒体数量相对不足，功能↓
      • 凋亡
        • 线粒体功能异常
        • 氧化应激－氧化物质↑ 抗氧化防御机制↓→不平衡造成的损伤
        • 钙稳态失衡
        • 细胞因子－白介1 肿瘤坏死因子α
      • 储备↓
        • 磷酸肌酸激酶同工型转化→活性↓
          • 心肌坏死，磷酸肌酸激酶入血，血清中含量↑评价细胞损伤程度
          • 磷酸肌酸CP(ATP储能形式）↓
            • 能量储备指数 CP/ATP↓
      • 利用↓
        • 心肌调节蛋白婴儿同工型↑
          • 肌球蛋白轻链－1 肌钙蛋白T亚单位
          • 肌钙蛋白的钙镁ATP酶活性↓
            • αα活性高，ββ活性低
            • ATP化学能→机械做功障碍
    • 兴奋－收缩耦联(钙离子转运分布)
      • 钙离子内流↓(L型钙离子通道开放↓)
        • 钾离子(酸中毒→高钾血症）可阻止钙内流
        • 去甲合成↓
        • β受体密度↓(细胞过度肥大)
        • β受体敏感性↓(酸中毒)
      • 肌浆网转钙障碍
        • 摄取↓(钙泵活性↓）
          • 胞质内降低延迟→舒张延缓
          • 肌浆网储存↓
        • 释放↓(钙通道↓)
      • 钙与肌钙蛋白结合↓
        • 氢离子(酸中毒）与肌钙蛋白亲和力更高
  • 舒张功能↓
    • 主动性舒张功能↓
      • ATP↓
        • 钙泵活性↓(肌浆网 细胞膜)
          • 胞质钙离子浓度复位延迟
        • 肌球肌动蛋白复合体解离困难
    • 被动性舒张功能↓
      • 舒张势能↓(收缩↓引起)
      • 心室顺应性↓
        • 单位压力变化下引起容积改变 反比于 心室僵硬度
        • 冠心病 高血压→心室壁成分改变
    • 各部分舒缩活动不协调
      • 病变区域性分布
        • 非病变相对正常
        • 病变轻减弱
        • 病变重丧失功能
        • 室壁瘤向外膨出
        • 排血量↓
• 分 类
  • 左室射血分数
  • 心排血量
    • 低输出量
      • 外周阻力↑收缩功能↓
    • 高输出量
      • 代谢↑心脏过度充盈