细菌性痢疾

传染病学--细菌性痢疾，要求： 掌握：菌痢的临床表现、临床类型、典型菌痢、中毒型菌痢的临床特征。 熟悉：细菌性痢疾的流行病学特点、诊断方法与鉴别诊断及其治疗原则。 了解：痢疾病原菌的病原学特点，发病原理及病理变化,并发症、预后及预防。

细菌性痢疾

• 要求
  • 掌握：菌痢的临床表现、临床类型、典型菌痢、中毒型菌痢的临床特征。 熟悉：细菌性痢疾的流行病学特点、诊断方法与鉴别诊断及其治疗原则。 了解：痢疾病原菌的病原学特点，发病原理及病理变化,并发症、预后及预防。
• 概述
  • 志贺菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病，又称志贺菌病
  • 主要消化道传播，终年散发，夏秋流行。
  • 主要表现：腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等，可伴发热及全身毒血症状，重者感染性休克和/或中毒性脑病。
• 病原学
  • 概述
    • 志贺菌属于肠杆菌科志贺菌属
    • 该菌为革兰阴性杆菌。
    • 有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞，无动力。
    • 兼性厌氧，但最适宜于需氧生长。
    • 在普通培养基上易生长，适宜温度为37°C
  • 抗原结构
    • 痢疾杆菌有两种抗原: O抗原和K抗原。
    • 根据生化反应和O抗原的不同，分为4群，47个血清型或亚型(即痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌，又依次称为A、B、C、D群)。
  • 抵抗力
    • 志贺菌存在于患者与带菌者的粪便中，抵抗力弱 ，加热60°C 10分钟可被杀死，对酸和一般消毒剂敏感。
    • 在粪便中数小时内死亡，但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10~20天
    • D群宋内志贺菌抵抗力最强，A群痢疾志贺菌抵抗力最弱。
  • 毒素
    • 志贺菌侵入上皮细胞后，由毒素作用引起细胞死亡。
    • 志贺菌所有菌株都能产生内毒素，内毒素是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素。
    • 外毒素又称为志贺毒素，有肠毒性、神经毒性、细胞毒性，分别导致相应的临床症状
• 流行病学
  • 传染源：病人和带菌者 传播途径：主要经粪-口途径传播，食物或水源可暴发流行，还可通过生活接触传播 易感性：普遍易感，病后无长久免疫力，易复发和重复感染 流行特征：主要集中于发展中国家终年散发、夏秋季多见
  • 传染源
    • 病人(急、慢性菌痢患者)、带菌者
    • 非典型患者、慢性菌痢患者及无症状带菌者由于症状不典型而容易误诊或漏诊，因此在流行病学中具有重要意义。
  • 传播途径
    • 本病主要经粪-口途径传播。
    • 志贺菌随患者粪便排出后，通过手、苍蝇、食物和水，经口感染。
    • 还可通过生活接触传播，即接触患者或带菌者的生活用具而感染。
  • 人群易感性
    • 人群普遍易感。
    • 病后可获得一定的免疫力，但持续时间短，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易反复感染。
  • 流行特征
    • 菌痢主要集中发生在发展中国家，医疗条件差、水源不安全的地区高发。约70%的患者和60%的死亡患者均为5岁以下儿童。
    • 我国各地菌痢发生率差异不大，终年散发，有明显的季节性。本病夏秋季发病率高可能和降雨量多、苍蝇密度高以及进食生冷瓜果食品的机会多有关。
• 发病机制
• 病理解剖
  • 病变部位
    • 肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠最常见，严重者可累及整个结肠及回肠下段
  • 病变表现
    • 急性菌痢
      • 基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症
      • 初期急性卡他性炎症；随后特征性的假膜；肠壁地图状溃疡形成
      • 病变表浅(限于固有层) ，不进入循环，也不穿孔。
    • 慢性菌痢
      • ①肠黏膜水肿增厚；②瘢痕和息肉样形成；③可导致肠腔狭窄。
    • 中毒性菌痢
      • 结肠局部病变轻：肠道仅充血水肿、个别有浅表溃疡
      • 全身病变重：大脑脑干有水肿、神经细胞有变性
• 临床表现
  • 潜伏期: 1-4d (数小时-7d) 病情：①志贺氏菌感染常最重；②福氏菌次之， 易变慢性菌痢 ③宋内氏菌感染较轻，易误诊
  • 急性菌痢
    • 普通型（典型）
      • 全身中毒症状：内毒素所致 ①急起；②畏寒、发热；③头痛、乏力、纳差；④全身不适
      • 腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便
        • 脓血便：结肠黏膜上皮细胞广泛侵袭及坏死。
        • 腹痛腹泻：细胞毒素作用于肠壁植物神经使肠功能紊乱，肠蠕动功能失调和痉挛。
        • 里急后重：直肠括约肌受刺激。
        • 水样泻：肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱,肠腔中液体不能及时吸收
      • 大便
        • ①一日数次至数十次； ②开始黄色稀便，小数黄色水样便 ③1-2日后转为典型粘液脓血便；④无粪质，不臭
      • 体征： ①全腹压痛；②以左下腹为重；③肠鸣音
    • 轻型（非典型）
      • 主要为腹泻
      • 大便一日数次，有粘液稀便
      • 低热，无脓血，有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。
      • 大便培养可阳性。
      • 可于3-7d痊愈， 也可变慢菌痢
    • 重型
      • 多见于老年、体弱、营养不良患者
      • 急起发热
      • 腹泻：30次/天以上，甚至大便失禁
      • 排稀水脓血便
      • 腹痛
      • 里急后重明显
      • 后期：严重腹胀及中毒性麻痹
      • 呕吐常见
      • 部分：中毒性休克
      • 少数：心、肾功能不全
    • 中毒性菌痢
      • 潜伏期数小时至2天；以2~ 7岁儿童为多见，成人偶有发生。
      • 起病急、 发展快，突发畏寒、高热，体温可达39-40C或以上，精神萎靡、嗜睡、反复惊厥、昏迷、循环衰竭及呼吸衰竭
      • 胃肠道症状轻微或缺如。
      • 分型
        • 休克型（周围循环衰竭型）
          • 较为常见，以感染性休克为主要表现。
          • ①面色苍白 ②四肢厥冷 ③血压明显下降甚至为0 ④脉博细速到测不到 ⑤呼吸急促 ⑥紫绀、皮肤湿冷、花纹， ⑦少尿或无尿 ⑧严重者可出现心、肾功能不全
        • 脑型（呼吸衰竭型）
          • 中枢神经系统症状为主要临床表现。
          • ①烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐 ②血压偏高 ③嗜睡、昏迷、抽搐 ④瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失 ⑤可出现呼吸衰竭表现：呼吸节律不齐、深浅不匀、叹息样呼吸
        • 肺型（肺微循环障碍型）
          • 又称呼吸窘迫综合征
          • 此型少见，常在毒痢脑型或休克型基础上发展而来
          • 病情危重，病死率高
        • 混合型
          • 此型兼有上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高(90%以上)
          • 上述2型或3型同时存在或先后出现。由于全身严重的微循环障碍，重要器官的血流灌注锐减，组织缺血缺氧严重，甚至发生组织细胞坏死，极易发生多器官功能衰竭
          • 混合型病死率甚高。
  • 慢性菌痢
    • 菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者，即为慢性菌痢。
    • 根据临床表现可以分为3型
      • 慢性迁延型（最常见）
        • 急性菌痢发作后，迁延不愈，时轻时重。长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等
      • 急性发作型
        • 有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等全身毒血症状不明显
      • 慢性隐匿型
        • 有急性菌痢史，无明显临床症状，但粪便培养可检出志贺菌，结肠镜检可发现黏膜炎症或溃疡等病变
• 实验室及其他检查
  • 一般检查
    • 血常规
      • 急性菌痢：白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达(10~20)x10^9/L
      • 慢性菌痢：可有贫血表现。
    • 便常规
      • 外观：黏液脓血便。
      • 镜检：白细胞(215个/高倍视野)、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞则有助于诊断
  • 病原学检查
    • 细菌培养：粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。在抗菌药物使用前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检和早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。
    • 特异性核酸检测：采用核酸杂交或聚合酶链反应(PCR)可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求低等优点，但临床较少使用。
  • 免疫学检查
    • 采用免疫学方法检测抗原具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性。
• 并发症和后遗症
  • 少见
  • 并发症
    • 包括菌血症、溶血性尿毒综合征、关节炎、瑞特(Reiter)综合征等。
  • 后遗症
    • 主要是神经系统后遗症，可产生耳聋、失语及肢体瘫痪等。
• 诊断
  • 通常根据流行病学史，症状体征及实验室检查进行综合诊断，确诊依赖于病原学的检查
  • 菌痢多发于夏秋季，有不洁饮食或与菌痢患者接触史
  • 急性期临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，左下腹有明显压痛
  • 慢性菌痢患者则有急性痢疾史，病程超过2个月而病情未愈。
  • 中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭，起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，常需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。粪便镜检有大量白细胞(215个/高倍视野)，脓细胞及红细胞即可诊断。确诊有赖于粪便培养出痢疾菌。
• 鉴别诊断
  • 菌痢应与多种腹泻性疾病相鉴别。
  • 中毒性菌痢则应与夏秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别
  • 急性菌痢鉴别诊断
  • 中毒性菌痢鉴别诊断
    • 休克型：其他细菌亦可引起感染性休克，故需与本型鉴别。血及粪便培养检出不同致病菌有助于鉴别。
    • 脑型：流行性乙型脑炎(简称乙脑)也多发于夏秋季，且有高热、惊厥、昏迷等症状。乙脑起病后进展相对较缓，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显，脑脊液可有蛋白及白细胞增高，乙脑病毒特异性lgM阳性可资鉴别。
  • 慢性菌痢鉴别诊断
    • 慢性菌痢需与直肠癌、结肠癌、慢性血吸虫病及非特异性溃疡性结肠炎等疾病相鉴别。 确诊依赖于特异性病原学检查、病理和结肠镜检。
• 预后
  • 分型
    • 急性菌痢：1~2周内痊愈，少数转为慢性或带菌者
    • 中毒性菌痢：差，病死率高
  • 影响预后的因素： ①感染菌型 ②临床类型 ③全身免疫状态：婴幼儿及老年人 ④治疗是否及时合理
• 治疗
  • 急性菌痢
    • 一般治疗
      • ①消化道隔离；②饮食；③保证水电解质平衡
    • 抗菌治疗
      • 头孢曲松和匹美西林、阿奇霉素、小檗碱(黄连素)
    • 对症治疗
  • 中毒性菌痢
    • 一般治疗
      • 密切监测生命体征
    • 抗菌治疗
      • 基本与急性菌痢同，但应先采用静脉给药，可采用三代头孢菌素类抗生素。病情好转后改为口服，剂量和疗程同急性菌痢
    • 对症治疗
      • 降温止惊
      • 休克型：扩容纠酸、改善微循环、保护重要脏器、 肾上腺皮质激素
      • 脑型：脱水、防止呼吸衰竭
  • 慢性菌痢
    • 一般治疗
    • 病原治疗
      • 据药敏选用有效抗菌药物；保留灌肠；微生态制剂
    • 对症治疗
      • 镇静、解痉
• 预防
  • 管理传染源
    • 隔离病人、发现管理及治疗带菌者
  • 切断传播途径
    • 三管一灭
  • 保护易感人群
    • 口服活菌苗
    • WHO报告，目前尚无获准生产的有效预防志贺菌感染疫苗
• 小结
  • 细菌性痢疾是志贺菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病。
  • 临床表现主要为发热、腹痛、腹泻、里急后重，排粘液脓血大便。
  • 痢疾杆菌的毒素：内毒素、外毒素(肠道毒素、细胞毒素和神经毒素)
  • 传染源：病人、带菌者
  • 传播途径：生活接触、水、食物、苍蝇。
  • 临床分为潜伏期、急性期、慢性期。
  • 中毒性菌痢：休克型、脑型、混合型。
  • 隔离至：临床症状消失，粪便培养连续两次阴性。